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    慢性阻塞性肺疾病共病評估工具及其臨床應用

    2021-03-26 21:19:50高雅寧余春曉
    當代醫(yī)藥論叢 2021年4期
    關鍵詞:共病病患者工具

    高雅寧,李 健,余春曉

    (北京京煤集團總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,北京 102300)

    慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸內科的常見病和多發(fā)病。該病的致殘率和致死率均較高。該病主要的臨床特征為持續(xù)性的呼吸道癥狀及氣流受限。近年來,該病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。有統(tǒng)計資料顯示,截止2020 年,COPD 已成為導致人類死亡的第3 大原因。預計到2022 年,因該病而死亡患者的數量將占到全球死亡人數的6%(約300 萬)[1]。目前,臨床上尚未明確COPD 的確切病因。不過,大多數的學者認為,該病的發(fā)生與患者吸煙、發(fā)生感染,長期生活在被污染的空氣中等因素有關。研究發(fā)現,COPD 常與心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病及精神疾病等多種疾病共存,臨床上稱此類疾病為COPD 共病。共病是指患者同時存在的需長期進行復雜、持續(xù)治療的疾病。有調查數據顯示,在COPD患者中,COPD 共病患者的占比可達98%左右。COPD 共病不僅可降低COPD 患者的生活質量,還可增加其家庭的經濟負擔[2]。一項針對1 751 841 例COPD 患者的調查研究顯示,約有23.2% 的患者存在多種疾病共存的現象[3]。Wang HH 等[4]對我國廣東省的常住人口進行分層、隨機流行病學調查的結果顯示,約有11.1% 的人口存在2 種以上的共病,年齡>65 歲的老年人共病的發(fā)病率可達47.5%。Bhatt SP等[5]的研究結果顯示,COPD 共病可明顯增加COPD 患者死亡的風險。運用科學的評估工具對COPD 共病患者的病情進行有效的評估,有助于臨床上明確其病情的嚴重程度,預防其病情進一步進展,并有助于為其制定個體化的治療方案[6]。本文對COPD 共病評估工具及其臨床應用綜述如下。

    1 COPD 共病的概念及其對COPD 患者的影響

    COPD 共病是指COPD 患者同時患有心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病及精神疾病等多種疾病。與COPD 患者相比,COPD 共病患者的病情多較為嚴重,且其生活質量較低,預后較差。COPD 共病可增加COPD 患者住院的風險、治療期間并發(fā)癥的發(fā)生率,并可升高其殘疾率和死亡率[7]。黃亞玲等[8]依據64 例COPD 患者是否存在COPD 共病對其進行分組,并將其中32 例單純患有COPD 的患者作為對照組,將其中32 例存在COPD 共病的患者作為觀察組。在對兩組患者進行一系列的規(guī)范治療后,均對其進行為期1 年的隨訪。結果顯示,觀察組患者COPD 急性發(fā)作的次數明顯多于對照組患者,其再次入院率明顯高于對照組患者,P <0.05??梢?,COPD 共病可嚴重影響COPD 患者的預后。周曦等[9]依據76 例COPD 患者是否患有焦慮癥及抑郁癥將其分為COPD 共病組和單純COPD 組,并對兩組患者進行了個體化的治療。結果顯示,COPD 共病組患者病情進一步惡化的比例明顯高于單純COPD 患者,P <0.05。而且,隨著COPD共病組患者焦慮、抑郁程度的增加,其病情惡化的發(fā)生率進一步升高??梢姡珻OPD 共病可加重COPD 患者的負性情緒,并可進一步加重其病情,影響其預后。張小娥等[10]的研究結果顯示,COPD 共病患者的醫(yī)療費用明顯多于COPD患者。

    2 COPD 共病評估工具的內容及作用

    COPD 共病對COPD 患者的預后及生活質量均具有不同程度的影響。利用COPD 共病評估工具對該病患者的病情進行評估可預測其病情的嚴重程度,從而有利于臨床醫(yī)生為其制定個性化的治療方案[11]。COPD 共病評估工具主要包括Charlson 共病指數(CCI)、COPD 特異性共病試驗(COTE 指數)、CODEX 指數、COMCOLD 指數及DECAF 評分等。

    2.1 CCI 指數[12-13]

    CCI 指數是Charlson 等在1987 年最先提出的共病評估工具,是臨床上用于衡量多種疾病患者1 年病死率和疾病負擔最常用的標準。該指數共包括充血性心力衰竭、腦血管疾病、慢性肺部疾病、心肌梗死、糖尿病、偏癱、腫瘤、中重度肝臟疾病、中重度腎功能不全、獲得性免疫缺陷綜合征等19 種疾病。具體的評估方法為:按照這19 種疾病的嚴重程度對其進行賦值,分別為1 分、2 分、3 分和6 分。在進行具體的評分時,依據患者的年齡調整其評分。例如,患者的年齡(以50 歲為界)若在50 ~59 歲之間,則計1分?;颊叩哪挲g每增加10 歲,則其評分增加1 分?;颊叩腃CI 指數評分≥3 分,表示其共病的發(fā)病率和病死率均較高。CCI 指數是臨床上通用的共病評估工具,已廣泛應用于COPD 共病的評估。不過,CCI 指數也具有一定的局限性,即其未考慮高血壓、睡眠呼吸暫停、抑郁癥等可能與COPD共存的疾病,也未將帕金森、精神障礙等老年人常患的退行性疾病納入評估范圍內。

    2.2 COTE 指數[14]

    COTE 指數是由Dive 等人在2012 年提出的共病評估工具。該指數是臨床上第1 個用于預測COPD 共病患者死亡風險的特異性工具。該指數共包括充血性心力衰竭、冠狀動脈疾病、胃十二指腸潰瘍、肝硬化、肺癌、胰腺癌、糖尿病合并神經病變、焦慮及心房顫動等12 種疾病。該指數主要依據這12 種疾病的風險比和種類進行權重劃分,具體的規(guī)則為:疾病的風險比<1.5,則計1 分;疾病的風險比≥1.5,則計2 分。各器官癌癥、焦慮計6 分。充血性心力衰竭、胃十二指腸潰瘍、冠狀動脈疾病計1 分,其他疾病計2 分。Miravitlles[15]的研究表明,患者的COTE 評分≥4分時,其發(fā)生死亡的風險可增加2.2 倍。不過,COTE 指數是否適用于不同種族的患者,仍有待臨床上進行進一步的研究。

    2.3 CODEX 指數[16]

    CODEX 指數是由Almagro 等人在2014 年制定并進行驗證的共病評估工具。該指數的主要作用是對COPD 出院患者的短期及中期預后進行評估,具體的評估內容包括COPD 共病、呼吸困難、氣道阻塞、前期病情急性加重。該指數的分值為0 ~10 分,其中,呼吸困難及氣道阻塞的最高分值均為3 分,COPD 共病及前期病情急性加重的分值均為2 分?;颊逤ODEX 指數的評分越高,表示其預后越差。研究證明,采用CODEX 指數與新版的ADO 指數對COPD患者出院后1 年的生存率進行預測的效果相近。但CODEX指數在預測COPD 患者出院后3 個月死亡率方面的準確性更高。

    2.4 COMCOLD 指數[17]

    COMCOLD 指數是Frei 等人在2014 年制定的可綜合反映COPD 共病患者健康狀況的評估工具。該指數利用視覺模擬量表來評估COPD 共病對COPD 患者健康狀況的影響,并確定了對COPD 患者的健康狀況影響較大的共病類型,包括焦慮、抑郁、外周動脈疾病、心臟病及腦血管病。其中,焦慮的評分為4 分,抑郁的評分為6 分,其他疾病的評分均為3 分。COPD 患者的健康情況與其COMCOLD 指數的總評分呈正相關。不過,COMCOLD 指數僅能反映不同種類的疾病對COPD 患者健康狀況的影響,無法說明不同疾病是否通過協(xié)同作用影響其健康狀況。

    2.5 DECAF 評分[18]

    在2012 年,Steer 等人首次研制出DECAF 評分,其目的是預測急性加重期COPD 住院患者的病死率。之后,Zidan 等人對該評分進行了改良。劉建軍[19]分別采用改良的DECAF 評分、DECAF 評分、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)對選取的急性加重期COPD 合并呼吸衰竭患者進行預后評估。結果顯示,采用改良的DECAF 評分預測急性加重期COPD 合并呼吸衰竭患者預后的ROC 曲線下面積(AUC)為0.782,采用DECAF 評分預測該病患者預后的AUC 為0.760,采用APACHE Ⅱ預測該病患者預后的AUC 為0.718??梢?,采用改良的DECAF 評分預測急性加重期COPD 合并呼吸衰竭患者預后的效果最佳。Bansal AG 等[20]采 用DECAF 評 分 對2016 至2018 年期間收治的228 例COPD 共病患者的死亡風險進行評估。結果顯示,患者的DECAF 評分為0 ~1 分,表示其死亡風險為低分險(其住院死亡率為5.4%);患者的DECAF評分為2 分,表示其死亡風險為中風險(其住院死亡率為13.33%);患者的DECAF 評分為3 ~6 分,表示其死亡風險為高風險(其住院死亡率為60.1%)。其研究證實,DECAF 評分是預測COPD 共病患者死亡風險的重要工具?;颊叩腄ECAF 評分越高,其住院死亡率越高。

    3 選擇合適的評估工具對COPD 共病進行評估

    目前,臨床上常用的COPD 共病評估工具有CCI 指數、COTE 指數、CODEX 指數、COMCOLD 指數及DECAF 評分,其中以CCI 指數的應用最為廣泛。這幾種工具各有其優(yōu)勢,均有助于臨床上進一步了解COPD 共病患者的病情,從而可早期診斷其病情,并為其制定個性化的治療方案。例如,CODEX 指數可預測COPD 及COPD 共病患者的短期及中期預后,DECAF 評分可預測COPD 共病患者的住院死亡率等。另外,Pastori 等[21]的研究發(fā)現,用CCI 指數可前瞻性地預測COPD 共病患者未來1 年的治療費用,有利于對費用較高的患者采取有針對性的干預措施,減少其醫(yī)療開支,減輕其經濟壓力。

    4 小結與展望

    迄今為止,醫(yī)學界已研制出眾多的COPD 共病評估工具。這些工具的預測能力和適用條件各有不同。醫(yī)護人員需明確各評估工具的具體內容、使用方法及適用條件,合理地利用各工具對COPD 共病患者的病情進行全面、系統(tǒng)的評估,從而為其制定最佳的治療方案,更好地控制其病情,改善其生活質量及預后。

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