從“氣血津液”論治圍絕經(jīng)期綜合征

葛夢妮，許小鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome，PMS)多發(fā)生于45～55歲婦女，是一組由卵巢功能衰退和激素水平紊亂導(dǎo)致的臨床癥候群，以月經(jīng)失調(diào)、煩躁易怒、性生活障礙、烘熱汗出等為主要臨床表現(xiàn)[1]。西醫(yī)以MHT(絕經(jīng)激素治療)為主要治療方法，雖然療效確切，長期使用卻有誘發(fā)乳腺癌和血栓性疾病的風(fēng)險[2]；而中醫(yī)藥治療該病不但能有效改善臨床癥狀，而且安全性較高，優(yōu)勢明顯。

PMS屬中醫(yī)“經(jīng)斷前后諸證”范疇，觀其臨床癥狀又與“不寐”“臟躁”“年老血崩”等相關(guān)。關(guān)于PMS證候要素分布特點的研究顯示：圍絕經(jīng)期綜合征主要病變臟腑在肝腎心脾，氣虛、血虛、痰濕等氣血津液失衡在其發(fā)病過程中占據(jù)重要地位[3]。

1 從氣血津液論治圍絕經(jīng)期綜合征

中醫(yī)認為“天地合氣，命之曰人”，故氣是構(gòu)成人體的主要物質(zhì)，也是維持人的生命活動的基礎(chǔ)?！鹅`樞·本藏》指出：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也”，認為血與氣共同維持人體的生命活動?！端貑枴ち?jié)臟象論》又載：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”氣屬陽，有溫煦推動的作用，血與津液屬陰，有涼潤、寧靜的作用，三者互相滋生、互相推動，循行于一身，共同參與人體的各種生理活動。

《素問·上古天真論》認為女性的生殖生理與天癸盛衰密切相關(guān)：“二七天癸至”，則女性開始正常月經(jīng)來潮，并具備生殖功能，“七七……天癸竭”則面容衰老，生殖道逐漸萎縮，生殖功能明顯減退甚至喪失?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·調(diào)經(jīng)門》提出：“先天天癸始父母，后天精血水谷生?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！毕忍煸獨馐翘旃锏脑戳?，后天水谷精微化生津液，隨臟腑氣機運行布散于全身，入沖脈融血液參與天癸的組成，產(chǎn)生經(jīng)血與乳汁[4]。氣血津液共同參與天癸的生成，并為天癸順時而下提供動力，只有氣血津液充盈、循行于常道，天癸才能來源充足，才能維持女性正常的生殖節(jié)律。

2 氣血津液失常與PMS發(fā)病

《素問·舉痛論》載：“百病生于氣也”，認為氣之病是人體諸病的根源。氣不足則為虛，運動遲緩則郁滯，有余則易亢盛化火。“氣為血之帥”，“氣”能“生血”“生津”，又能“攝血”“攝津”。氣的失常又會導(dǎo)致陰血與津液的失常。氣虛運血無力、氣滯血運遲緩可發(fā)血瘀，氣虛生血無源則為血虛，氣虛無力輸布津液則津停，氣郁化火蒸騰津液與陰血導(dǎo)致津虧血燥，煎熬煉化津液又會產(chǎn)生痰濁。氣病則陰血、津液皆病。反之，氣也依賴津液、血的濡養(yǎng)、化生，津液和陰血的病變終致氣的病變。

《女科經(jīng)綸》認為：“凡婦人病，多是氣血郁結(jié)?！盤MS亦是如此。臨床常見情志不舒、乳房脹痛等表現(xiàn)。又因機體現(xiàn)階段“陰血不足，陽熱有余”，郁結(jié)之氣此時最易化火，發(fā)為煩躁易怒、頭暈頭痛、口苦、面目紅熱等癥狀。氣屬陽，陽主動，若少時攝生不慎，臟腑氣機受損，無力主動，在圍絕經(jīng)期易發(fā)精神不振、月經(jīng)失調(diào)、性欲減退等證，更甚者因腎氣將衰，兼以肝脾失調(diào)，沖任胞宮制約失守可發(fā)為血崩。

婦人“以血為主”卻先天“不足于血”。圍絕經(jīng)期女子多經(jīng)“經(jīng)、胎、產(chǎn)”過程耗傷陰血，又常思慮過多，更加重了陰血的虧耗，常見面色無華、月經(jīng)紊亂等。女子又易氣血郁結(jié)，血郁結(jié)不行則化為瘀，瘀阻沖任胞宮可見月經(jīng)失調(diào)，瘀阻心脈見胸痛等。

津液濡養(yǎng)一身，津虧則為“燥”，故在圍絕經(jīng)期常見陰道干澀，口干、眼干、皮膚干等“諸澀枯涸，干勁皺揭”的癥狀。津液運行需要氣的布散，氣虛或氣郁均會導(dǎo)致津液輸布失常。津停溢于肌膚見水腫，遇火則煉化為痰濕，痰濕阻脾胃則見肥胖、納食不馨，痰濁壅塞氣道則致寐中呼吸暫停[5]。痰郁化火擾心常見不寐、心煩等。

3 從氣血津液論治圍絕經(jīng)期綜合征

3.1 從氣論治

3.1.1 從氣虛論治 人體活動依賴氣的推動，血液正常循行依賴氣的固攝，正常的體溫依賴氣的溫煦，能量、物質(zhì)的轉(zhuǎn)化依賴氣化作用。女子年至五旬元氣漸虧，機體失去溫煦，血液循流失去固攝，機體的活動與能量代謝失去動力，表現(xiàn)為面色少華、神疲乏力、少氣懶言、眩暈健忘、畏寒肢冷、月經(jīng)失調(diào)甚則發(fā)為崩漏，舌質(zhì)多淡，脈多細軟無力。趙俊總結(jié)劉文瓊教授經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)此類PMS患者多以異常子宮出血為主要表現(xiàn)，治宜補氣攝血，并用四君子湯加味治療，臨床常取得良好療效[6]。趙俊[7]還認為氣虛是圍絕經(jīng)期異常子宮出血的主要原因，并在臨床治療中重用黨參、黃芪等補氣升提之品，止血效果明顯。李玲玲[8]以固沖調(diào)經(jīng)湯(主要由黨參、黃芪、白術(shù)、白芍等構(gòu)成)治療圍絕經(jīng)期功血患者106例，總有效率達96.23%，證明補氣攝血是治療圍絕經(jīng)期婦女異常子宮出血的有效方法，補氣攝血同樣適用于針灸治療。肖貴容等[9]認為氣虛是PMS發(fā)病的根源，補氣是治療PMS的基礎(chǔ)，并以此指導(dǎo)針灸治療，選關(guān)元、氣海等穴位，獲得了良好的治療效果。以上臨床實踐說明，氣虛型PMS多以異常子宮出血為主要表現(xiàn)，兼見乏力、困頓等氣虛癥狀，對該類患者而言，補氣攝血是治療大法。

3.1.2 從氣郁論治 患者情志不遂，氣機循行受阻，郁結(jié)于一處，經(jīng)血來潮，水谷精微的布散均失去動力。臨床常見情志抑郁、月經(jīng)失調(diào)、乳房脹痛、脘腹脹痛、大便秘結(jié)等表現(xiàn)，舌色黯，脈弦。單卓程等[10]總結(jié)龍惠珍教授經(jīng)驗，認為中焦脾胃氣機郁結(jié)是發(fā)病之根本，當(dāng)用越鞠丸理中焦之氣，對以胃脘痞滿、情志抑郁、舌苔厚膩的PMS患者療效明顯。馮建超等[11]總結(jié)李浩教授經(jīng)驗，認為肝氣郁結(jié)才是PMS的基本病機，當(dāng)以調(diào)肝為治療大法，兼顧他臟，實驗也證明以調(diào)肝氣為基礎(chǔ)，選用柴胡疏肝散加減治療PMS辨證屬肝郁者能有效改善患者雌激素水平，緩解臨床癥狀[12]。章敬芳等[13]認為肝郁不舒是該病的主要病因，通過在臨床實驗中使用四逆散治療該病患者，有效率達49.3%，說明四逆散對提高PMS患者睡眠質(zhì)量有良好的作用，并且能緩解PMS患者相關(guān)癥狀。由以上可知，肝臟是氣機郁結(jié)最常見的發(fā)病場所，但中焦脾胃氣機亦會郁結(jié)不通，造成病變；雖然病變臟腑不同，但是脹、滿、郁是共同的發(fā)病表現(xiàn)，梳理氣機是共同的治療方法。

3.2 從血論治

3.2.1 從血瘀論治 血瘀為女性常見的病理狀態(tài)，瘀血既是其病理產(chǎn)物，又會成為新的病因。瘀血停留于局部常阻礙局部氣血，若停于胞宮則經(jīng)血不能按時來潮，停于心胸則發(fā)為胸痛，停留日久積而化熱，或成癥瘕。陳舊之瘀血既妨礙新血生成，停于脈中又妨礙新血流行，以致血溢脈外，發(fā)生出血，常見月經(jīng)紊亂、小腹刺痛、肌膚甲錯等局部瘀血表現(xiàn)。王雅斌等[14]認為血瘀證既有停于局部，造成局部疼痛等表現(xiàn)，也會影響全身，導(dǎo)致汗腺開合失司，發(fā)為大汗淋漓、烘熱煩躁等全身表現(xiàn)，治療當(dāng)活血化瘀，認為治療該類患者應(yīng)使用血府逐瘀湯散一身之瘀血。岳樹香等[15]以此方加減治療PMS患者50例，總有效率高達92%。樓國平等[16]認為腎虛血瘀是該類患者發(fā)病的主要病因，瘀血是亟待處理之標，提倡在臨床治療中加用當(dāng)歸等活血化瘀之品，臨床調(diào)節(jié)PMS患者激素水平作用十分明顯，臨床有效率高達95%。因此，血瘀型PMS患者多以月經(jīng)異常、局部或全身刺痛為主要發(fā)病表現(xiàn)，活血化瘀為主要治療方法。對瘀血停于局部者，亦可考慮使用中藥局部外敷或針刺治療以散局部瘀血；對一些瘀血表現(xiàn)不明顯的患者，也可適當(dāng)加用活血藥物，以標本兼治，療效更甚。

3.2.2 從血虛論治 血液通過脈管循行流注于全身，濡養(yǎng)全身的肌膚、臟腑、經(jīng)絡(luò)。皮膚、爪甲需要血液的潤澤，心神有賴心血的滋養(yǎng)，精神活動依靠血液的能量支持。若經(jīng)產(chǎn)所傷，或多思多慮耗傷陰血則發(fā)為血虛，臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌膚失于榮養(yǎng)，臨床常表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈眼花、心悸失眠、月經(jīng)失調(diào)、皮膚瘙癢、脫發(fā)等。治當(dāng)滋陰養(yǎng)血，方選四物湯。陳悅等[17]發(fā)現(xiàn)四物湯能上調(diào)更年期模型大鼠子宮組織ERα表達，表現(xiàn)出植物雌激素樣作用，認為這或許是其治療PMS的機制。楊丹等[18]總結(jié)梁曉春教授經(jīng)驗，認為肝血不足、魂無所藏是圍絕經(jīng)期婦女虛煩不寐的主要原因，并在臨床治療中使用酸棗仁湯養(yǎng)血安神，肝血充沛則魂魄自安，神志自調(diào)。吳曉婷等[19]總結(jié)導(dǎo)師王淑斌經(jīng)驗，認為PMS患者的情志失常表現(xiàn)主要由心血不足、心火偏亢所致，常在臨床治療中加用當(dāng)歸、生地、丹皮、黃芪等以補養(yǎng)氣血，使心血充榮則心火自退。C J HAINES等[20]認為血虛患者亦可以補“無形之氣”生“有形之血”，方選當(dāng)歸補血湯加減，能有效改善患者的臨床癥狀?？偨Y(jié)以上臨床經(jīng)驗和動物試驗的結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，血虛型PMS患者以月經(jīng)異常、爪甲不榮等虛證為主要表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)補血以滋沖任，該型患者臨床雖可能有煩躁、烘熱等火熱亢盛的表現(xiàn)，但究其原因為陰血不足而生虛火，仍需以補養(yǎng)陰血為主要治療方法。氣血相生，在該類患者的治療中加用補氣藥物能使陰血化生不絕，并促使氣之推動充盈脈管，潤澤全身。

3.3 從津液論治

3.3.1 從津虧論治 《靈樞·決氣》載津液有“化汗、潤滑骨節(jié)、滋養(yǎng)腦髓、潤澤皮膚”等功能。津虧則化汗無源，神機、臟腑、組織均失于濡養(yǎng)，證見皮膚干燥、陰道干澀、口干、煩熱、失眠健忘、骨節(jié)屈伸不利、大便干、小便短少、舌質(zhì)略紅、苔白干燥、脈細數(shù)。段恒等[21]認為陽明脈衰、胃津不足是PMS諸證發(fā)生的先導(dǎo)，倡導(dǎo)益胃生津以滋養(yǎng)沖任，防止PMS的發(fā)生，方用益胃湯加減。梁曉春教授[18]認為PMS患者“烘熱汗出”的表現(xiàn)是“津液不固，虛陽外越”之故，對此類患者應(yīng)予二至丸加減，方中女貞子、墨旱蓮甘涼生津，配以菟絲子、枸杞子，以求陽中求陰，使陰津得陽轉(zhuǎn)化而源泉不竭?！皻饽苌颉?，臨床治療中亦常用益氣養(yǎng)陰之法，使陰津得氣化生不絕，并經(jīng)氣化推動作用灌溉全身，不致蓄積成痰。陳昆侖[22]運用益氣養(yǎng)陰安神法改善圍絕經(jīng)期睡眠障礙，有效率達94.74%，且對重度睡眠障礙療效甚佳。因此，該型患者以局部干澀為主要表現(xiàn)，其病變臟腑在陽明胃經(jīng)，益胃生津不但可以預(yù)防該型PMS的發(fā)生，也有較好的治療效果。在補津液的過程中適當(dāng)加用溫陽藥物可提升療效，并能防止聚濕生痰。

3.3.2 從痰論治 女子七七臟腑功能漸衰，氣化功能減弱，津液的新陳代謝與氣血互相轉(zhuǎn)化進程緩慢，易聚濕成痰。《金匱要略心典》云：“魂既不歸榮，必有濁痰燥火乘間而襲其舍者?！闭J為不寐、煩躁的發(fā)病原因是痰濁侵擾清竅，魂無所依。陸啟濱[23]總結(jié)夏桂成教授經(jīng)驗，認為此類患者多病情復(fù)雜，臨床可表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、烘熱汗出、汗液黏滯、肥胖、胸悶氣短、納呆便溏、驚悸多夢等多臟腑、多系統(tǒng)不適，病程常遷延難愈，屬疑難證型，治當(dāng)燥濕化痰。秦瑞君[24]總結(jié)國醫(yī)大師張磊經(jīng)驗，認為脾虛不運、聚濕生痰是該型PMS患者發(fā)病的主要原因，治療當(dāng)重視后天脾胃的作用，治以黃連溫膽湯加減，效果甚佳。李佩等[25]總結(jié)于白莉教授經(jīng)驗，認為圍絕經(jīng)期異常出汗患者可兼見神疲乏力、胸悶心悸等表現(xiàn)，臨床使用參苓白術(shù)散合桂枝湯合瓜蔞薤白半夏湯治療此類患者療效顯著，參苓白術(shù)散利水滲濕，瓜蔞薤白半夏湯寬胸滌痰，服用后患者諸證均有好轉(zhuǎn)。趙強等[26]對圍絕經(jīng)期肥胖癥患者進行了證素分析，發(fā)現(xiàn)痰、濕是引發(fā)該病的主要證素。李曉燕[27]在臨床中以此為治療原則，選用蒼附導(dǎo)痰丸治療PMS肥胖患者，有效改善了患者的臨床癥狀。綜上臨床實踐可以發(fā)現(xiàn)，痰濁致病的臨床表現(xiàn)常多種多樣，對該型患者的治療應(yīng)著眼于健化脾胃、蕩滌痰濁，以求標本兼治。

4 結(jié)語

綜上所述，PMS的發(fā)病與氣血津液密切相關(guān)，氣、血、津液的失常是PMS發(fā)病的重要原因。氣機失和、津虧血少、痰濕聚集等均會導(dǎo)致PMS的發(fā)生，這些致病因素不但可以單獨作用，也可以互相影響、互相轉(zhuǎn)化、互相兼夾，共同參與PMS的發(fā)病過程。古今醫(yī)家多從臟腑、陰陽、營衛(wèi)論治PMS，著重于調(diào)補臟腑、調(diào)和營衛(wèi)；但是臟腑、營衛(wèi)、陰陽失和本質(zhì)上也是氣血津液的失衡，因此治療可從氣、血、津液著手，氣血津液同調(diào)，以恢復(fù)氣血津液的正常生理狀態(tài)為目標，發(fā)揮中醫(yī)治療特色，為PMS的中醫(yī)治療提供更寬闊的臨床思路。