公立醫(yī)院醫(yī)保基金管理存在的問題及對策

徐恩德

（郟縣人民醫(yī)院，河南 平頂山 467100）

隨著醫(yī)療改革的不斷完善，醫(yī)保政策是否得到很好的執(zhí)行落實(shí)、是否能夠保障全民醫(yī)保的醫(yī)療待遇、能否更好地維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的切身利益，都與醫(yī)院的工作密不可分，缺一不可。因此加強(qiáng)對不合理醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行，也是醫(yī)改運(yùn)行模式下醫(yī)院擔(dān)當(dāng)?shù)闹匾鐣?zé)任。

一、醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理的重要性

醫(yī)療保險基金是為補(bǔ)償疾病所引起的醫(yī)療費(fèi)用而衍生的一種保險，旨在為人民群眾疾病提供必要的醫(yī)療保險專項(xiàng)基金。加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砗苡斜匾?，主要體現(xiàn)在以下方面：

（一）有助于保障醫(yī)保基金的安全使用

醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)利潤的最大化屢有發(fā)生將醫(yī)?；鹩糜谌鏅z查、食品、保養(yǎng)品購買、小病大養(yǎng)等情況，沒有對醫(yī)?；鸬氖褂糜虚L遠(yuǎn)的規(guī)劃，只顧眼前的利益。因此必須加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的制度管理以及約束，防止醫(yī)?；鹄速M(fèi)情況發(fā)生，有效地促進(jìn)醫(yī)?；鹂茖W(xué)的使用和良性的發(fā)展，更好地為廣大人民群眾服務(wù)。

（二）有助于為病患提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

目前，在部分醫(yī)院存在著讓患者先進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算藥品費(fèi)用，再進(jìn)行報銷的現(xiàn)象。導(dǎo)致有的患者因無力無法支付當(dāng)前的費(fèi)用而看不起病因此加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砭惋@得尤為重要，選擇一站式的報銷方式，這樣就能保障現(xiàn)金墊付過程中所面臨的問題，減輕患者的壓力，保障醫(yī)?；鸶玫貫榛颊叻?wù)。

二、醫(yī)療保險基金管理中存在的問題

（一）醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次較低，覆蓋面不高

我們當(dāng)前實(shí)行的醫(yī)療保險大多均是縣市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低。由于受地域因素的影響，患者在A地繳納的合作醫(yī)療因一些特殊原因需要在B地就醫(yī)，就會出現(xiàn)以下情況：第一，患者需要現(xiàn)金結(jié)算當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用然后拿將發(fā)票、費(fèi)用清單等報銷單據(jù)拿回當(dāng)?shù)貓箐N。這樣會造成患者一定的現(xiàn)金壓力以及來回的奔波。第二，患者A直接在B地報銷但是會降低報銷比列，如果患者A在當(dāng)?shù)氐膱箐N比列是可以達(dá)到80%但是到了異地甚至連50%都達(dá)不到。這種情況就會導(dǎo)致在地域上存儲分散，不利于統(tǒng)籌管理、難以形成合力，不利于區(qū)域間醫(yī)療保險的接軌和統(tǒng)籌。

另外，醫(yī)?；鸶采w面比較狹窄。醫(yī)?；鸬年P(guān)鍵問題就是醫(yī)?；鸶采w面的大小。醫(yī)?；鸶采w面越廣，其本身的價值就發(fā)揮的越充分。目前，醫(yī)?；鸬母采w面主要集中在城鎮(zhèn)居民，而那些勞務(wù)工，外派勞務(wù)工是醫(yī)?；饹]有覆蓋到，甚至還有一部分人意識不到位不愿意繳納這部分醫(yī)?；?。因此，需要增加醫(yī)保基金的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，使所有人的醫(yī)保權(quán)益得到更加有效的保障，降低可能誘發(fā)的不利因素，有效保障醫(yī)保基金的平穩(wěn)有序的發(fā)展。

（二）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管程度不夠

隨著全民醫(yī)保時代的來臨，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴(kuò)大，問題也層出不窮。公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，由于收費(fèi)模式以及服務(wù)對象的多樣化，出現(xiàn)了一系列需要監(jiān)管的問題。

1．過度使用醫(yī)保基金。由于住院報銷個人只負(fù)擔(dān)一部分，其余由醫(yī)保統(tǒng)籌支付，醫(yī)生也有所收入，這就達(dá)成了某種共識：小病大養(yǎng)、以械養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)、過度服務(wù)，更有甚者為了能夠得到很好的聲譽(yù)，有些醫(yī)生會讓一些像美容類的手術(shù)換成另外一個能夠納入醫(yī)保費(fèi)用支付的范疇內(nèi)進(jìn)行報銷。這種不正當(dāng)?shù)氖侄悟_取醫(yī)保基金的行為，極大損害了全體參保人員的利益，違背了醫(yī)療保險的初衷。

2．超醫(yī)保范圍使用醫(yī)?；稹Ｓ捎诳床〉幕颊弑容^多，醫(yī)生可能由于疏忽對于電腦彈出的提示對話框直接關(guān)掉，造成疾病診斷與所開的檢查不符。例如：醫(yī)保支付中會對腦血管病后遺癥這種病種做出相關(guān)規(guī)定，對于醫(yī)學(xué)檢查腦血管病后遺癥這種病種是不能報銷的。在忙一些的時候，醫(yī)生有時會給腦血管后遺癥患者開具腦CT檢查，病人由于不了解情況往往會認(rèn)為這種病種檢查的腦CT是醫(yī)保支付的，報銷的時候由于醫(yī)保不支付就會造成醫(yī)患者之間的矛盾。

3．因交通事故有第三人賠償?shù)那闆r使用醫(yī)?；?。有時由于患者隱瞞相關(guān)的醫(yī)療事故經(jīng)過并沒有說明相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行賠償，醫(yī)生就開具了相關(guān)的報銷證明。病人在結(jié)賬的時候，相關(guān)的保險公司就會拿出轉(zhuǎn)入醫(yī)院財務(wù)科的轉(zhuǎn)賬記錄，相關(guān)的醫(yī)保報銷人員就拒絕報銷，但是病人就會說明醫(yī)生告知這是在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的，這樣就會造成醫(yī)患之間的矛盾，不利于醫(yī)院樹立良好的形象，造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。

（三）醫(yī)?；鸫嬖诰芨肚樾?/h3>

隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷深化改革和發(fā)展，醫(yī)?；鸬膮⑴c人數(shù)不斷增加，可報銷的藥品費(fèi)用以及手術(shù)費(fèi)用等范圍在不斷擴(kuò)大，但由于信息沒有做到資源共享及時互通有無，出現(xiàn)了一種假象就是藥品不報銷、手術(shù)不報銷等醫(yī)保拒付的情形。這不僅給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)損失還一定程度上破壞了醫(yī)院的形象。醫(yī)?；鹁芨兜那樾伪憩F(xiàn)在以下兩個方面：

1．單次開藥超量醫(yī)保拒付。根據(jù)開藥量的相關(guān)規(guī)定，慢性病開藥的量不得超過7日，有特殊情況可以酌情增加一個星期的用藥量。例如：醫(yī)生診斷病人是腦血管病后遺癥，一般開藥量為7日，如果出現(xiàn)病人不能下地走路行動不便等情形，可以酌情增加一個星期的用藥量，如果多開醫(yī)保就會拒付。

2．護(hù)士申報相關(guān)費(fèi)用不符醫(yī)保拒付。到了冬季，呼吸內(nèi)科的病號就相對的多一些，護(hù)士為了能夠照顧到更多的病號也為了能夠更快的完成工作就會對一些相似的費(fèi)用進(jìn)行打包記賬，這樣就會出現(xiàn)可以在醫(yī)?？ǚ秶Ц兜呐c不可以在醫(yī)保范圍支付的混在一起，等病患出院結(jié)算時，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)就會自行識別出不在醫(yī)保范圍支付的費(fèi)用，這就會增加病患辦理出院的時間甚至要重新記賬，無形中增加了醫(yī)患矛盾，增加病患對于醫(yī)保政策的誤解。

三、完善醫(yī)療保險基金管理的相關(guān)對策

（一）不斷擴(kuò)大醫(yī)?；鸬母采w范圍，建立區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)

1．不斷擴(kuò)大醫(yī)?；鸬母采w范圍。由于我國還處于社會主義初級階段，人口老齡化不斷加劇，職工繳納的醫(yī)保基金收入增速不斷減緩，醫(yī)?；鸸芾砭兔媾R著參保資源枯竭的局面。目前我國的醫(yī)保基金收入大部分來自用人單位和職工共同繳納，政府少量補(bǔ)助，這種籌資模式比較單一，致使醫(yī)?；鹂偸杖氩粩嘟档汀Ｒ虼?，我們就應(yīng)該吸引更多的民營資本、其他社會資本加入進(jìn)來，鼓勵那些民營資本為職工繳納醫(yī)?；?，形成多方位、多層次、多渠道的籌資模式。對于那些沒有工作單位的人或者農(nóng)民，也應(yīng)該鼓勵繳納相關(guān)的醫(yī)保基金，降低醫(yī)保基金的準(zhǔn)入機(jī)制，這樣形成全社會達(dá)成共識，為建立多方位、多元化、多層次的醫(yī)?；痼w制建立良好的保障，為更好地挽救醫(yī)保基金枯竭的局面打下穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

2．建立區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)，解決統(tǒng)籌層次低的問題。因?yàn)榈赜虻南拗?，?dāng)?shù)氐尼t(yī)療基金只能服務(wù)于當(dāng)?shù)氐娜嗣袢罕?，所以要成立多縣市多層次的聯(lián)合，建立一個區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)。通過醫(yī)療基金的聯(lián)合使用，就能更好地解決群眾當(dāng)前使用現(xiàn)金結(jié)算回到當(dāng)?shù)貓箐N的局面，緩解病患的現(xiàn)金壓力。

（二）建立健全醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管機(jī)制

1．加強(qiáng)醫(yī)療系統(tǒng)的征信建設(shè)，讓騙保行為得到法律的制裁。醫(yī)院要全面掌握就醫(yī)的醫(yī)保人員信息，實(shí)名制就醫(yī)，建立相關(guān)的征信體制，提高套取醫(yī)?；鸬倪`法成本，將相關(guān)的套現(xiàn)人員加入黑名單，限制其相關(guān)的醫(yī)保報銷。

2．建立政府、醫(yī)院、患者相互之間的監(jiān)督機(jī)制。 為了能夠有效更加安全的使用醫(yī)?；?，應(yīng)該讓醫(yī)保基金在陽光下進(jìn)行。加強(qiáng)醫(yī)院的監(jiān)督工作，建立政府、醫(yī)院、病患三者之間相互的監(jiān)督機(jī)制，讓醫(yī)?；鹉芨影踩倪\(yùn)行。

3．建立相關(guān)的輿論監(jiān)督機(jī)制。讓素有“無冕之王”的新聞媒體參與進(jìn)來，鼓勵公眾對于不合理使用醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行舉報反饋曝光，對那些過度使用醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行輿論監(jiān)督。

（三）建立有效的醫(yī)保溝通機(jī)制，提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

1．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者之間的溝通。首先，醫(yī)院的醫(yī)保辦要對病人的醫(yī)保拒付申訴進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)囑查看、費(fèi)用明細(xì)查看、用藥情況、是否有第三方支付醫(yī)保拒付是否合理，如果合理要與病患進(jìn)行相關(guān)的政策講解，安撫病患的情緒，樹立良好的醫(yī)院形象。其次，醫(yī)生站也要放置醫(yī)保支付范圍的目錄讓醫(yī)生也能時刻掌握醫(yī)保政策的動向，醫(yī)生站的電腦上也應(yīng)設(shè)置相關(guān)的慢性病用藥提醒，讓醫(yī)生在開具相關(guān)檢查以及用藥時能夠得到提醒是否在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)，避免一些不當(dāng)?shù)牟僮饕鸩槐匾尼t(yī)患矛盾，能夠更好地為患者服務(wù)，樹立良好的醫(yī)院形象。最后，有關(guān)開藥超量的情況可以在醫(yī)生站的電腦上用身份證辦理的電子就診卡或者患者辦理的就診卡上讀取信息，方便了解病人是否是短時間內(nèi)多次取藥，一次用藥維持幾天，及時地讓病人在醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)就始終穩(wěn)步的在醫(yī)保支付的范圍內(nèi)運(yùn)行，避免出現(xiàn)醫(yī)保拒付的情形，造成醫(yī)患之間的矛盾，影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，損害醫(yī)院的良好形象。

2．增加崗前培訓(xùn)。對于新進(jìn)的醫(yī)生護(hù)士給予相關(guān)的醫(yī)保政策和管理規(guī)定進(jìn)行必要的政策解讀，培訓(xùn)后進(jìn)行必要的考試，考試合格方可入職上崗，這樣也能更好地防止不合理的醫(yī)保拒付情況的發(fā)生。

3．完善相關(guān)的獎懲制度。對出現(xiàn)有關(guān)不合理的醫(yī)保拒付情形少的科室給予獎勵，出現(xiàn)有關(guān)不合理的醫(yī)保拒付情形多的科室納入本科室的績效考核。讓有關(guān)不合理的醫(yī)保拒付情形盡可能地減少，減少醫(yī)患之間的矛盾，增加病患就醫(yī)的滿意度，樹立醫(yī)院的良好形象。

四、結(jié)束語

醫(yī)院存在的問題說明一定要加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸬墓芾?，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹣嚓P(guān)管理的薄弱環(huán)節(jié)，采取相關(guān)措施防止風(fēng)險的發(fā)生。這樣既可以保護(hù)病患的合法權(quán)益，也能更好地為醫(yī)保基金的良性發(fā)展做出貢獻(xiàn)，也保證醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。