一例自身免疫性腦炎患者的護理＊

秦小歡 張誕萍 顧小卉 薛歡 雷晶 萬蓉

（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院, 上海 200120）

自身免疫性腦炎是一種與NMDA 受體相關(guān)的腦炎，由 Vitaliani 等（2005）發(fā)現(xiàn)，患者均為年輕女性，伴有良性畸胎瘤。 該病準(zhǔn)確發(fā)病率不詳，我國對該病診斷尚少[1]。 自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn)：流感樣癥狀，伴嚴(yán)重的精神行為異常。 隨著時間的推移，患者可出現(xiàn)意識不清、癲癇發(fā)作、運動障礙等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等[2]。而自身免疫性腦炎患者完全康復(fù)或遺留輕微殘障占75%，其余病情加重或死亡[3]。自身免疫性腦炎目前的治療標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。大多數(shù)文獻將治療分為一線免疫治療、二線免疫治療及腫瘤切除（有腫瘤患者）。 一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白靜脈用藥、血漿置換；二線免疫治療主要為免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等[4]。 有研究顯示，自身免疫性腦炎明確診斷后一線免疫治療后癥狀無明顯改善者， 可行二線免疫治療[5]。我院于 2018 年 5 月 25 日收治 1 例自身免疫性腦炎患者。 經(jīng)甘露醇、七葉皂苷鈉、還原性谷胱甘肽、 人免疫球蛋白、 更昔洛韋等對癥支持治療， 并給予大量激素沖擊治療無效后行縱膈腫瘤切除術(shù)+心包部分切除+胸膜粘連松解術(shù)，病情好轉(zhuǎn)出院。 現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者女性，40 歲，主因“記憶力進行性減退伴精神行為異常半月”于2018 年5 月25 來我院就診。入院前曾于外院就診。 頭顱MRI： 右側(cè)顳葉異常信號灶，感染性病變可能。兩側(cè)額葉深部白質(zhì)區(qū)少許小缺血灶。 血常規(guī)示：白細(xì)胞9.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比51.9%，ALT 160 U/L、AST 104 U/L。腰穿檢查提示：腦脊液壓力 180 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）。 腦脊液生化：葡萄糖3.21 mmol/L，氯128.8 mmol/L，總蛋白0.46 g/L。 給予奧氮平、人免疫球蛋白、阿昔洛韋等對癥支持治療，患者病情無明顯緩解。為進一步診治，來我院就診，急診以“自身免疫性腦炎”收入院。入院后查體：譫妄伴流涎，問答不配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.2 cm，對光反射（+）；生命體征基本平穩(wěn)， 不配合查體。 認(rèn)知功能測評MOCA 0 分，MMSE 0 分。 入院后第 2 天患者一般情況差， 較煩躁，伴流涎，時有吵鬧、大叫，夜間加重。二便失常。予以完善各項輔助檢查，給予甘露醇、七葉皂苷鈉、還原性谷胱甘肽、人免疫球蛋白、更昔洛韋等對癥支持治療。 入院第3 天行腰穿檢查排除結(jié)核性腦炎后予以激素1 000 mg 沖擊治療。由于該患者病情嚴(yán)重，經(jīng)人免疫球蛋白、抗病毒及大劑量激素沖擊的一線治療收效甚微。 同時于入院第21 天胸部CT 顯示：縱膈腫瘤。 于入院第23 天，經(jīng)我院胸外科、神經(jīng)內(nèi)科及ICU 聯(lián)合討論， 于入院第24 天行縱膈腫瘤切除術(shù)+心包部分切除+胸膜粘連松解術(shù)。 術(shù)后轉(zhuǎn)入中心監(jiān)護室。 6 天以后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房。 經(jīng)更昔洛韋抗病毒、大劑量激素沖擊治療、抗感染、白蛋白營養(yǎng)支持等治療。 2 周后，病情穩(wěn)定。 患者意識清楚、對答切題、生命體征平穩(wěn)，可在家屬協(xié)助下進行日常生活活動，認(rèn)知功能測評 MOCA 21 分、MMSE 25 分。 患者認(rèn)知功能及吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)出院。 3 個月隨訪，患者自理能力評分95 分； 認(rèn)知功能測評MOCA 26 分、MMSE 30 分；患者可進食普食，日常生活基本自理。

2 護理

2.1 急性期護理

2.1.1 基礎(chǔ)護理 ①皮膚護理：患者二便失常。 保持床單位清潔、干燥。定時給予翻身、拍背，按摩骨隆突受壓處；做好大小便護理，勤更換尿墊，保持會陰部皮膚清潔干燥，每天兩次導(dǎo)尿管護理。由于患者用藥種類繁多，除了糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白，還有抗生素、抗癲癇等易引起藥疹的藥物。患者皮膚大面積皮疹。 請皮膚科會診后遵醫(yī)囑每日兩次清潔皮膚后予以爐甘石洗劑以及曲安奈德益康唑乳膏、 特比萘芬乳膏外涂減輕皮膚瘙癢。 同時胃管內(nèi)注入氯雷他定片治療皮疹。 密切觀察皮疹情況。②口腔護理：用生理鹽水清潔口腔，2 次/天。 由于患者不配合，進行口腔護理時需用牙墊及壓舌板使患者口唇張開， 操作時動作輕柔，防止損傷口腔黏膜。 患者入院1 周后，口腔達到清潔無異物的狀態(tài)。③安全防范：嚴(yán)密觀察患者癇性發(fā)作時的狀況，給予床欄防護?；颊咚闹蜍|體活動幅度過大，同時用手帶進行手部約束，防止患者抓撓皮膚以及拔出身上的管路。 為防止患者不慎發(fā)生舌咬傷及舌后墜，使用防咬牙墊墊于患者上、下磨牙間防止舌咬傷。 告知患者家屬24 小時陪護，以防患者自傷。④口面舌異常運動護理：由?？谱o士評估患者病情后使用洼田飲水試驗及V-VST 吞咽評估法進行吞咽評估。因患者躁動不配合吞咽評估，無法經(jīng)口進食，給予患者留置胃管行全流質(zhì)飲食。⑤飲食護理： 經(jīng)與醫(yī)生共同評估患者日常營養(yǎng)需求量后遵醫(yī)囑給予瑞能400 mL、 能全力1 000 mL 等腸內(nèi)營養(yǎng)液進行鼻飼管泵入，保證足夠的營養(yǎng)供給；喂食前后抬高床頭防止食物返流。⑥早期康復(fù)訓(xùn)練：急性期患者病情穩(wěn)定即開始進行早期康復(fù)訓(xùn)練。 如定時翻身、良肢位擺放，并逐步教會家屬良肢位的擺放方法。 每日進行關(guān)節(jié)被動活動，時長為30 分鐘。

2.1.2 用藥護理 遵醫(yī)囑給予20%甘露醇靜脈快速滴注脫水降顱壓。 加強患者靜脈的保護，預(yù)防性使用安普貼沿靜脈走向貼于患者留置針上方3 cm 以上的靜脈走行處。 患者在院期間未發(fā)生補液外滲、靜脈炎等情況。 除此之外，遵醫(yī)囑給予七葉皂苷鈉抗?jié)B出、還原性谷胱甘肽護肝、人免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫、更昔洛韋抗病毒等對癥支持治療。 患者于入院后3 天行腰穿檢查排除結(jié)核性腦炎后予以甲強龍1 000 mg 靜脈滴注、醋酸潑泥松片30 mg 胃管內(nèi)注入，每日1 次。由于大劑量的激素可引起嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂，結(jié)核復(fù)發(fā)，潰瘍出血，誘發(fā)或加重感染等并發(fā)癥和副作用，因此嚴(yán)格控制輸液速度。 沖擊療法輸入激素量較大，通常要維持3～8 小時。 準(zhǔn)確記錄24 小時出入量，預(yù)防上消化道出血?？诜に匕磿r定量。遵醫(yī)囑給予氯硝西泮2 mg 每日3 次、維思通0.5 mg 每日2 次胃管內(nèi)注入，保證患者有足夠的睡眠休息時間。

2.1.3 心理護理 患者煩躁譫妄，操作時動作輕柔避免刺激患者。 與患者及家屬溝通時用通俗易懂的語言講解疾病的相關(guān)知識，治療方法，以及患者縱膈腫瘤切除術(shù)術(shù)前術(shù)后的注意事項，取得家屬的配合。鼓勵家屬多與患者進行語言溝通及肢體上的撫觸，鼓勵患者，穩(wěn)定患者的情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 指導(dǎo)和教會患者在維持自身健康及日常生活方面的知識和技能。對家屬進行健康教育，讓家屬了解患者的康復(fù)治療項目及出院后需要繼續(xù)訓(xùn)練的內(nèi)容、皮膚清潔的重要性、飲食營養(yǎng)的必要性、注重患者安全，避免過分保護或疏于保護。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 進行青霉素皮試；備皮、備血（血漿400 mL 和紅細(xì)胞懸液2.0 IU）、 備術(shù)中預(yù)防性抗生素（頭孢替安注射劑 0.5 g×4 瓶）。 術(shù)前晚 10 點后開始禁食禁水。 提前做好呼吸功能鍛煉。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 監(jiān)測生命體征 監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。 患者使用心電監(jiān)護期間收縮壓波動在112～150 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），舒張壓波動在62～89 mmHg，脈搏波動在60～98 次/分，呼吸波動在 12～22 次/分。 生命體征平穩(wěn)。

2.3.2 用藥護理 遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 0.9%氯化鈉注射液+頭孢替安2 g 靜脈滴入， 每12 小時1次。同時應(yīng)用潘美璐護胃、還原性谷胱甘肽護肝、人免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫、蘭蘇化痰改善呼吸道環(huán)境。 同時控制補液量以維持水電解質(zhì)平衡。期間注意觀察患者口腔有無真菌感染，每日2 次使用西吡氯銨含漱液進行口腔護理，患者住院期間未發(fā)生口腔真菌感染。

2.3.3 疼痛護理 術(shù)后2 小時內(nèi)由于術(shù)中麻醉藥作用，患者傷口未發(fā)生疼痛。術(shù)后4 小時內(nèi)患者主訴傷口輕度疼痛， 匯報醫(yī)生后予以散利痛1 粒胃管內(nèi)注入，患者疼痛癥狀緩解。

2.3.4 手術(shù)并發(fā)癥的觀察和護理 術(shù)后常見并發(fā)癥主要是出血和肺不張[6]。 密切觀察患者生命體征，觀察傷口有無滲血滲液以及傷口有無感染。 患者住院期間，傷口滲血量少、傷口恢復(fù)良好。 予以每周2 次外科換藥，1 周后轉(zhuǎn)為1 周1 次，2 周后傷口結(jié)痂并逐漸愈合。 做好呼吸道管理：術(shù)前做好相關(guān)宣教，告知患者咳嗽排痰的重要性。 術(shù)后指導(dǎo)并鼓勵患者進行深呼吸及有效的咳嗽排痰，定時翻身拍背，預(yù)防肺部感染及肺不張。 患者術(shù)后未發(fā)生肺不張。

2.3.5 康復(fù)訓(xùn)練 患者術(shù)后1 周生命體征平穩(wěn)，經(jīng)醫(yī)生評估后由?？谱o士幫助其開始各項康復(fù)訓(xùn)練。 ①運動功能康復(fù)訓(xùn)練：教會患者進行運動康復(fù)鍛煉，訓(xùn)練時采取時間從短到長、從簡到難、循序漸進，由坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練逐步過渡到行走訓(xùn)練。②認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練：針對個體設(shè)計訓(xùn)練方案。訓(xùn)練時間每次不少于30 分鐘，1 周不少于3 次。 訓(xùn)練內(nèi)容包括線上六六腦康復(fù)訓(xùn)練， 線下定期舉辦認(rèn)知訓(xùn)練活動，融入互動、場景、生活等元素，達到更好的效果?；颊卟∏榉€(wěn)定出院前，為患者制定居家康復(fù)訓(xùn)練的一周打卡計劃。 包括劃消訓(xùn)練、舒爾特方格訓(xùn)練、數(shù)獨訓(xùn)練等。 患者完成當(dāng)天的康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)后即可打鉤表示已經(jīng)完成該項訓(xùn)練任務(wù)。 ③語言功能康復(fù)訓(xùn)練：失語癥的康復(fù)為直接訓(xùn)練針對損害的言語。根據(jù)失語癥評定的主要障礙（如表達、流利性、復(fù)述、理解、執(zhí)行指令、命名、閱讀、書寫等）針對性進行治療。在發(fā)音練習(xí)中針對舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進行練習(xí)等。構(gòu)音障礙的康復(fù)為積極訓(xùn)練舌肌、口面部肌肉和呼吸。 言語失用癥的康復(fù)為用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言。④吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：通過縮唇訓(xùn)練、唇力量練習(xí)、吹泡泡練習(xí)、發(fā)音練習(xí)等基礎(chǔ)訓(xùn)練方法及從進食認(rèn)知障礙、進食體位、食物性狀改良、定速、進食環(huán)境、代償方法等方面的直接訓(xùn)練進而改善患者的吞咽功能，盡早實現(xiàn)患者自我攝食，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生?；颊邔\動功能康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練、語言功能康復(fù)訓(xùn)練接受度較高，各項訓(xùn)練均能達到預(yù)期的效果； 患者在吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練開始時容易發(fā)生嗆咳。針對這一情況，給予患者調(diào)配布丁狀順凝寶，進行坐位進食，低頭咽口水等代償訓(xùn)練方法，經(jīng)過2 周針對性訓(xùn)練，患者對各項功能訓(xùn)練配合良好，康復(fù)訓(xùn)練進程和效果達到預(yù)期。

2.3.6 出院指導(dǎo) 告知患者出院后遵醫(yī)囑服用藥物，不可擅自更改藥物劑量。 飲食宜進食低膽固醇、低鹽、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。 飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食。告知患者根據(jù)住院期間學(xué)習(xí)的康復(fù)訓(xùn)練方法， 出院后繼續(xù)循序漸進的進行康復(fù)訓(xùn)練，并做好訓(xùn)練記錄。 3 個月后門診隨訪。

3 小結(jié)

自身免疫性腦炎是一種自身免疫性疾病，患者病情危重，有死亡風(fēng)險。 由于國內(nèi)目前存在病例較少，需要臨床護士加強觀察患者的各項生命體征及時發(fā)現(xiàn)病情變化，進而采取針對性的護理措施。急性期加強安全護理， 關(guān)注患者呼吸情況防止患者發(fā)生舌咬傷及舌后墜現(xiàn)象。 應(yīng)用激素治療期間嚴(yán)密觀察有無水電解質(zhì)紊亂，有無皮疹加重情況。 康復(fù)期針對患者存在的認(rèn)知、語言及吞咽障礙問題，進行相應(yīng)的?？圃u估，制定康復(fù)訓(xùn)練流程。經(jīng)治療與護理，患者認(rèn)知功能及語言功能顯著提高， 吞咽功能由鼻胃管進行全流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)飲食，最后為普食，患者最終康復(fù)出院。