5 例達芬奇機器人輔助下異體腎移植術的手術配合

張華 劉春英

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

達芬奇機器人手術系統(tǒng)作為現(xiàn)代生物醫(yī)學與人工智能領域的高科技綜合體， 具備有三維立體高分辨率成像、 可轉腕手術器械以及直覺同步操控技術等優(yōu)勢，使手術精確度更高、操作更靈活、安全性更高[1]。 傳統(tǒng)腎移植手術主要采用直接開腹的術式，存在手術時間長、術中出血量大、術后并發(fā)癥多以及人力資源耗費大等問題， 而達芬奇機器人在解決這些問題上具有更好的優(yōu)勢[2-3]。 我院于2020 年采用達芬奇機器人完成了5 例腎異體移植手術。 現(xiàn)將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5 例腎異體移植患者中，男4 例，女1例，年齡23~45 歲。均為親屬供腎，供者身體健康。本組患者均診斷為慢性腎功能衰竭-尿毒癥期，并且均合并有腎性貧血與高血壓。 患者入院時查體提示尿蛋白陽性 3 例，體重下降2 例，少尿 2 例，無尿 1 例。5 例患者手術均順利，無不良事件發(fā)生，術中出血量較少，出血量20~150 mL，尿量正常，術中尿量200~550 mL。 術中麻醉情況滿意，生命體征平穩(wěn)，術后安返TICU。

1.2 手術方法 本組5 例患者均為全麻， 取平臥位，術前常規(guī)留置尿管，建立靜脈通路，常規(guī)皮膚消毒。腹中線取左側繞臍切口，長約8 cm，逐層切開至腹膜， 置入一次性單孔腔鏡Trocar， 于右腹直肌外側緣、腋前線分別打孔，置入Trocar，行達芬奇系統(tǒng)輔助腎移植術。打開右側髂窩腹膜，充分游離髂外動脈和髂外靜脈， 并電燒血管周圍多余結締組織及淋巴組織，逐層游離膀胱，將供腎放入腎袋，周圍加冰，剔除供腎血管周圍多余結締組織，修整動靜脈吻合口，置入輸尿管支架管，開始供腎植入。移植腎靜脈與髂外靜脈吻合，移植腎動脈與髂外動脈吻合，打開膀胱腹膜反折處，于膀胱右側壁，切開至黏膜層，行移植腎輸尿管-膀胱吻合術，徹底止血，縫合腹膜，留置腎周引流管。 再次徹底止血，依次縫合傷口。

2 手術配合

2.1 巡回護士配合

2.1.1 術前評估與核對 患者在進入手術室準備間時，巡回護士與病房護士進行交接，詳細核對患者姓名、住院號、診斷、手術部位及標識等信息。 此外，巡回護士對患者病歷資料進行查閱， 詳細了解患者病史、評估心肺功能等。對于少尿和無尿患者重點查看出入量記錄單，并了解患者一般情況與心理狀態(tài)，做好患者手術耐受力評估。

2.1.2 患者準備 患者進入手術間后由巡回護士進行各項術前準備工作，協(xié)助患者取平臥位，建立靜脈通路，留置導尿管，為術中確定膀胱解剖位置，灌入150 mL 生理鹽水，夾畢導尿管充盈膀胱。 進行常規(guī)皮膚消毒，范圍上至乳頭連線，下至雙側大腿上1/3 及會陰部，兩側至雙側腋后線。 由于腎移植手術時間較長， 增加了患者壓力性損傷發(fā)生的風險，尤其是體質量下降身體瘦弱者，應做好預防術中壓力性損傷的保護措施，保證手術床平整干燥，于患者枕后墊頭圈，骶尾部及足踝部抹液體敷料并貼好壓瘡貼。 配合完成麻醉及監(jiān)護設備連接，由于患者存在高血壓等基礎疾病，手術過程中應密切監(jiān)測患者血壓波動情況。

2.1.3 達芬奇機器人手術系統(tǒng)準備 根據(jù)達芬奇機器人輔助腎移植術的要求標準，安置3 個系統(tǒng)：床旁機械臂安置于患者左側胸部無菌區(qū)， 三維成像系統(tǒng)位于手術床右側， 醫(yī)生操控系統(tǒng)位于無菌區(qū)外且視野可及患者及助手區(qū)域。 完成系統(tǒng)3 個部分的電源與光纜連接，并安裝好附加設備，如電刀（雙極單極）超聲刀、氣腹、吸引等。連接完畢后啟動系統(tǒng)，待系統(tǒng)自檢成功即可將器械臂和鏡頭臂展開， 依次套上無菌器械臂和鏡頭臂套，安裝好機器人適配器，將套好的無菌臂收攏至最小面積備用。 將鏡頭及光纜套上無菌套，將30°雙目內(nèi)窺鏡安裝后設置成像系統(tǒng)，包括設定黑白平衡和“十字”校準腔鏡集合，確保兩個光學通道融合成精確的高分辨率的3D 圖像。

2.1.4 術中配合 手術醫(yī)生在經(jīng)腹腔依次置入鏡頭和操作機械臂時，巡回護士檢查患者身體受壓情況，避免醫(yī)療器械壓力性損傷的發(fā)生。 巡回護士巡視檢查機械臂周邊障礙物，保證各設備安全運行。術中及時為器械護士補充機器人所需器械和所需物品。 在游離出血管后，提供無菌冰屑，并將器官修整臺推至手術臺旁。此時應避免壓到機械臂設備電源和光纖。取腎前巡回護士嚴格核對供腎信息， 阻斷血管時用計時器計時，吻合血管時觀察顯示屏術野，應對突發(fā)狀況發(fā)生。動靜脈開放后密切觀察患者生命體征，為臺上補充提供所需止血物品。 手術過程中5 例患者出血量均控制在300 mL 以內(nèi)，止血效果較為理想，血壓無明顯波動，體溫、脈搏、呼吸均在正常范圍內(nèi)。 游離出膀胱壁時，打開夾閉的導尿管，放空膀胱；吻合膀胱輸尿管后，記錄尿量，關閉腹腔。 手術完成時，5 例患者均已產(chǎn)生尿液，其中1 例患者尿量為 200 mL，3 例為 400 mL，1 例為 550 mL。

2.2 器械護士配合

2.2.1 物品準備 根據(jù)腎移植受體手術的要求，準備機器人器械：有孔雙極鑷、大號針持、CADIERE 鑷、MARYLAND、MEGA 針持器、手術彎剪、中大號施夾鉗、黑鉆微型鉗、30°鏡頭、雙極線、單極線、穿刺器以及穿刺芯。手術器械包：外科剖腹包、腔鏡Trocar、電凝吸頭、保溫杯、腔鏡敷料等。 此外還需準備腔鏡紗條、血管吊帶、雙J 型輸尿管支架、刀結扎夾、可吸收縫線和血管縫線等。

2.2.2 術中配合 消毒鋪單， 安全核查患者信息，傳遞尖刀，建立Trocar 孔。 與助手醫(yī)生共同安裝30°鏡頭、有孔雙極鑷、MARYLAND 和黑鉆微型鉗至機械臂，連接連線，調(diào)至使用狀態(tài)。操作器械進入腹腔后，密切觀察顯示屏術野，觀察手術步驟，通過床旁機械臂麥克風與醫(yī)生操作系統(tǒng)溝通聯(lián)絡術中機械臂器械的更換。 游離出髂外動靜脈，端側吻合血管，器械護士需及時輔助手術助手將單極電剪更換為MEGA持針器， 在器械置入過程中提醒手術助手在鏡頭直視下輕柔地置入器械，避免損傷腹腔內(nèi)器官，吻合完畢及時收回助手醫(yī)生剩余針線。開放后，腔鏡紗條止血，雙J 型輸尿管支架放入膀胱，吻合膀胱輸尿管，收回腔鏡紗條，可吸收縫線縫合腹膜，于助手孔處放置引流管，清點物品，關閉腹腔。

2.3 術后器械整理 機器人手術結束后器械護士協(xié)助手術助手退出機械臂，整理手術器械。巡回護士將機器人系統(tǒng)推至合適位置， 撤除機械臂的無菌保護套，將器械臂折疊至儲存狀態(tài)，關閉系統(tǒng)并拔掉相應線路。 準確記錄機器人器械的使用次數(shù)并做好交接工作。器械護士將機械臂器械和腔鏡器械整理歸類，與供應室人員交接， 囑消毒中心及時清洗和消毒器械，歸還手術中未使用的器材并做好登記。

3 小結

達芬奇機器人手術雖然具備了精確度高、 安全性能良好等優(yōu)勢， 但術中不良事件依然是不可完全避免的。 據(jù)文獻統(tǒng)計[1]，目前所報告的不良事件中最主要為術中設備故障或手術團隊操作不當導致患者受傷和死亡。其中，設備故障類型主要包括手腕或工具尖端故障、儀器故障、儀表軸故障、電纜和控制外科故障、燒灼器械故障等。 而手術團隊的經(jīng)驗不足，以及排除故障能力缺乏是導致操作不當引起不良事件的主要原因。 手術室護士在預防和降低達芬奇機器人術中不良事件的發(fā)生上扮演著至關重要的角色[4]。因此，科室應建立完善的培訓和考核機制，保證手術團隊的操作配合水平。 同時需要鍛煉手術室護士處理突發(fā)緊急事件的反應和應變能力。 本組5 例達芬奇輔助腎移植術中， 由于平時嚴格的培訓管理機制和科學的流程標準， 手術團隊在整個手術過程中配合高效密切， 從術前準備工作到術中專科手術配合都能夠嚴格按照標準來執(zhí)行， 術中無1 例不良事件發(fā)生。