急性缺血性腦卒中靜脈溶栓聯(lián)合動脈取栓術患者的術后護理

曹俊梅

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

據(jù)有關資料顯示我國居民死亡的首要原因是腦卒中[1]。其中急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占80%[2]。 疏通閉塞血管，恢復缺血腦組織的血液供應，減少腦梗死的面積，將腦損傷程度降至最低是治療AIS 的重點。常用方法是靜脈溶栓，但由于時間窗短、 再通率低及溶栓后再出血發(fā)生率高等多方面原因，臨床應用受到限制[3]。動脈取栓時間窗較長，它可靶向將血栓取出，提高了血管的再通率[4]?，F(xiàn)將我院神經(jīng)外科2019 年2 月至7 月31 例靜脈溶栓聯(lián)合動脈取栓治療AIS 患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者31 例，男 20 例，女 11 例，年齡43～70 歲。 其中大腦中動脈閉塞11 例，頸內動脈閉塞9 例，椎動脈閉塞3 例，基底動閉塞8 例。治療適應證：①發(fā)病≤6 h；②明顯的神經(jīng)功能障礙；③逐漸加重且持續(xù)1 h 以上。禁忌證：①CT 檢查存在顱內出血或其他顱內疾??；②嚴重的心、肝、腎功能障礙。

1.2 治療方法 患者入院后監(jiān)測生命體征，氧氣吸入2 L/min，同時給予活血化瘀、營養(yǎng)腦神經(jīng)補液支持治療，緊急啟動綠色通道，頭部CT 排除腦出血，迅速完善血常規(guī)、凝血功能等輔助檢查后，立即進行纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療。 1 h 治療結束后，患者病情未見好轉，緊急與家屬溝通,獲得家屬支持，迅速采取動脈取栓治療。本組患者均采用經(jīng)右側股動脈穿刺行全腦動脈造影， 明確責任血管及部位，將Solitaire AB 支架輸送至血栓處釋放，并停留2～3 min，略收緊支架導管，并連同支架一起撤出導引導管。反復取栓最多不超過3 次，術后穿刺點壓迫器壓迫 4～6 h。

1.3 轉歸 23 例治愈出院。 術后腦出血2 例，其中1例出血量少，發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)過治療和精心護理后好轉出院；另1 例由于年齡、出血量、原發(fā)病等諸多因素影響，經(jīng)搶救無效死亡。3 例穿刺處皮膚瘀紫，2 例高血壓，1 例消化道出血，均經(jīng)治療后好轉出院。

2 術后護理

2.1 神經(jīng)功能的監(jiān)測 密切觀察患者的意識、 瞳孔、言語、肌力及肢體活動情況，采用美國國立衛(wèi)生院的腦卒中神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分（0 分為正常，分數(shù)越高神經(jīng)功能受損越重） 動態(tài)評估神經(jīng)功能受損程度，術后每30 min 評估1 次，持續(xù)12 h，之后每2 h 評估 1 次， 直至術后 24 h。 如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐癥狀，提示病情可能惡化，及時通知醫(yī)師做相應處理。 本組31 例患者術前NIHSS 評分7~16 分，術后 24 h NIHSS 評分 0~8 分。

2.2 高血壓的護理 密切監(jiān)測血壓變化。將血壓控制在 120～159／70～89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是較為理想的水平， 血壓過高或過低都會影響到患者神經(jīng)功能的預后[5]。 術后2 h 內每15 min 監(jiān)測1 次血壓，然后每30 min 1 次持續(xù)至6 h，以后每1 h 監(jiān)測血壓直至術后24 h。 本組2 例患者出現(xiàn)高血壓，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉250 mL+硝酸甘油10 mg+地爾硫卓50 mg 輸液泵泵入，3 滴/分，患者血壓控制較好，維持在 100～140/60～90 mmHg。

2.3 躁動的護理 術后患者可能會因顱壓增高及高血壓等因素出現(xiàn)煩躁不安。 本組1 例患者術后出現(xiàn)躁動，用約束帶將患者四肢進行適當約束，每2 h 松解約束帶1 次，觀察約束部位血運情況。加床檔并設有專人陪護。 遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉100 mL+右旋美托咪定0.4 mg 輸液泵泵入，1 滴/分。 輸注右旋美托咪定期間注意觀察患者血壓、心率情況，如出現(xiàn)低血壓或心動過緩應減量或停止右旋美托咪定， 并加快輸液速度，抬高下肢，靜脈推注阿托品或麻黃素。經(jīng)過積極的對癥處理，該患者躁動癥狀較前緩解。

2.4 心理護理 向神志清醒的患者講述取栓術后恢復良好的成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，向其講解治療情況，使患者放松心情。 多與家屬進行溝通，爭取家屬的配合，緩解其對病情及預后情況的擔心；對于意識障礙者，醫(yī)生護士盡可能安慰患者家屬，向其講解溶栓取栓的相關知識，關心體恤家屬，緩解家屬焦躁的情緒。本組31 例患者及其家屬通過心理護理對相關疾病知識有所了解，積極的配合治療。

3 并發(fā)癥的觀察及護理

3.1 腦出血 本組2 例患者出現(xiàn)腦出血，CT 顯示出現(xiàn)出血量均超過30 mL，實施骨瓣開顱手術，術后出血明顯消失。術后絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測患者的生命體征、意識、神志、瞳孔、言語表達及肢體活動的情況。輸注脫水降顱壓藥物期間注意關注血壓的變化。1 例出血量較少，為25 mL，積極給予脫水降顱壓及止血藥物治療，恢復較好。 另1 例搶救無效死亡。

3.2 高灌注綜合征 本組1 例患者出現(xiàn)高灌注綜合征， 主要是由于閉塞血管再通后改變了顱內血管長期處于低灌注的狀態(tài)，使血管血流量突然增加，出現(xiàn)過度灌注損傷。患者同側頭痛、癲癇發(fā)作、高血壓、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損傷、 認知障礙等。 密切監(jiān)測生命體征，尤其血壓的變化,血壓較高時遵醫(yī)囑給予降壓藥及脫水降顱壓藥， 用藥期間注意觀察患者血壓的逆順變化。 癲癇發(fā)作時遵醫(yī)囑給予肢體約束及鎮(zhèn)靜藥物治療，對癥處理后癥狀好轉。

3.3 其他部位出血 注意觀察患者有無出血征象。臨床常見癥狀：皮膚黏膜出血，如牙齦出血、鼻出血及注射部位滲血；消化系統(tǒng)出血，如嘔血、便血；泌尿系統(tǒng)出血，如血尿。 本組1 例患者出現(xiàn)消化道出血，遵醫(yī)囑禁食水接胃腸減壓， 用冷生理鹽水100 mL 洗胃每日4 次，每次冷鹽水洗胃30 min 后再接胃腸減壓器。 遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物：0.9%氯化鈉100 mL+奧美拉唑40 mg 每日2 次靜脈點滴。 經(jīng)1周治療后患者大便潛血陰性。 本組3 例出現(xiàn)穿刺部位皮膚瘀紫，由于癥狀較輕，未做特殊處理，幾天后瘀紫自行消失。

4 小結

急性缺血性腦卒中起病急、 致殘率、 致死率較高。 近年來，隨著神經(jīng)介入技術的發(fā)展，動脈支架取栓術憑借操作方便、見效快、并發(fā)癥少等優(yōu)點成為治療急性缺血性腦卒中的有效方法。 動脈取栓與靜脈溶栓相比，血管再通率較高，神經(jīng)功能預后較好[6]。本組31 例AIS 患者采用靜脈溶栓聯(lián)合動脈取栓治療，術后嚴密監(jiān)測患者的生命體征及神經(jīng)功能， 做好心理護理，對術后并發(fā)癥做好密切觀察及護理，提高手術成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。