微創(chuàng)技術(shù)治療老年骨盆骨折的研究進(jìn)展

何紅英 張建政 王浩 孫天勝

作者單位：100700北京，解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

由于我國快速步入老齡化社會(huì)和平均預(yù)期壽命的延長，疾病譜正逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦啐g化疾患和退行性疾病，創(chuàng)傷骨科疾病譜的一項(xiàng)重要改變是老年骨折發(fā)病率明顯升高。老年脆性骨折的發(fā)病率逐年增多，已經(jīng)對我國公共衛(wèi)生體系造成嚴(yán)重的影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-4]。在過去的 20年內(nèi)，老年髖部骨折、肱骨近端骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折和脊柱壓縮骨折均得到了廣泛的關(guān)注和研究，其診治流程已基本成熟。近年來，隨診對骨盆環(huán)與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的脆性骨折 (也稱為功能不全性骨折) 的研究，學(xué)者們對該疾病有了一定的認(rèn)識，然而 FFP (frasgility fracture of pelvis) 作為老年創(chuàng)傷的一項(xiàng)重要部分，一直沒有得到足夠重視，由于 FFP患者并存癥多，傳統(tǒng)的開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥高等原因，臨床上多采用保守治療，然而效果并不理想，已經(jīng)嚴(yán)重地影響了老年人的生存質(zhì)量[5-8]，有文獻(xiàn)報(bào)道：FFP的病死率和老年髖部骨折的病死率相似，并且住院期間的病死率更高[9]，因此越來越多的學(xué)者開始重視這一骨折。近年來年輕患者的骨盆骨折采用微創(chuàng)技術(shù)得到了很大進(jìn)展[10-17]，學(xué)者們也逐步在 FFP患者采用微創(chuàng)技術(shù)治療取得了較好的臨床療效。

一、老年骨盆骨折的分型及治療推薦

骨盆骨折最常用的分型為 Tile分型[18]和 Young-Burgess分型[19]。Tile分型側(cè)重于骨盆穩(wěn)定性評估，更多用于高能量損傷骨盆骨折。Young-Burgess分型依據(jù)損傷機(jī)制分型前后擠壓、側(cè)方擠壓、垂直剪切和混合暴力四種類型。老年骨盆骨折中大部分是側(cè)方擠壓損傷機(jī)制[20]針對老年骨盆骨折低能量損傷的特征，Rommens在 2013年基于 245例老年低能量損傷骨盆骨折提出了一項(xiàng)新的分型，F(xiàn)FP分型[21]。并根據(jù)分型給出治療意見：Ⅰ、Ⅱ 型屬于穩(wěn)定型骨折，可以保守治療，保守治療包括：緩解疼痛，抗骨質(zhì)疏松治療和適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，積極預(yù)防臥床相關(guān)的并發(fā)癥，但如果保守治療失敗則推薦微創(chuàng)手術(shù)治療；Ⅲ、Ⅳ型建議手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)同時(shí)固定骨盆前環(huán)和后環(huán)。手術(shù)應(yīng)該以微創(chuàng)手術(shù)為主。該分型近年來逐漸被臨床認(rèn)可并為FFP的研究奠定了基礎(chǔ)[22-23]。

二、FFP的常用治療技術(shù)

(一) FFP后環(huán)常用技術(shù)

1.經(jīng)髂骨橋接固定術(shù)：該植入物可以是帶螺釘?shù)臉蚪影寤騼?nèi)固定架，該技術(shù)沒有神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。但是內(nèi)固定突出的部分可能會(huì)引起對周圍軟組織的刺激，導(dǎo)致患者不適。該技術(shù)可與髂骨螺釘或骨水泥增強(qiáng)技術(shù)進(jìn)一步增加穩(wěn)定性[26]。

2.骶骨成形術(shù)：隨著椎體成形術(shù)在椎體骨折得到了廣泛應(yīng)用，有學(xué)者采用該技術(shù)治療骶骨骨折，近年來的研究中也取得了較好的臨床效果[27-28]。但也有研究指出該技術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)：(1) 骨水泥滲漏，高達(dá) 32% 有神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)；(2) 影響骨折愈合；(3) 水泥對抗垂直剪應(yīng)力差，容易造成骨折再移位[29-30]。有研究中指出骶骨成形術(shù)治療骶骨不全性骨折，由于 Ⅱ 區(qū)和 Ⅲ 區(qū)骨折的骨水泥滲漏到椎間孔或椎管的風(fēng)險(xiǎn)更大，推薦僅僅應(yīng)用與骶骨 Ⅰ 區(qū)的骨折[31]。

3.骶髂螺釘技術(shù)：該技術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)，生物穩(wěn)定性高，臨床療效好等優(yōu)勢，但該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，對術(shù)者要求高，放射性暴露時(shí)間長等缺點(diǎn)[32-33]。近年來，隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展及深入研究，該技術(shù)在年輕患者中得到了廣泛應(yīng)用。但是由于老年骨盆骨折患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，并且由于腸積氣等原因術(shù)中透視困難，該技術(shù)應(yīng)用于老年骨盆骨折的后環(huán)固定有一定的爭議，有學(xué)者認(rèn)為對于老年骨盆骨折患者為了增加生物穩(wěn)定性應(yīng)用該技術(shù)時(shí)，推薦 S1雙螺釘或 S1、S2分別置釘固定[34]。也有學(xué)者推薦骶骨棒技術(shù)及骨水泥增強(qiáng)骶髂螺釘技術(shù)治療老年骨盆骨折后環(huán)的固定。

4.骶骨棒技術(shù)：隨著對老年骨盆骨折患者的研究，一些學(xué)者提出[35]應(yīng)用骶骨栓螺釘固定技術(shù)治療 FFP，其優(yōu)點(diǎn)是：該技術(shù)穩(wěn)定性并不依賴于松質(zhì)骨，而是依賴于后髂骨的皮質(zhì)。該技術(shù)類似骶髂螺釘技術(shù)，要求應(yīng)用 1根螺釘同時(shí)固定雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，置釘難度增加，因此對于存在骶骨變異者慎用該技術(shù)。

5.骨水泥增強(qiáng)骶髂螺釘技術(shù)：該技術(shù)可以增加生物穩(wěn)定性治療 FFP，但存在骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[36-38]為了減少這一風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者在 2019年的研究提出應(yīng)用球囊引導(dǎo)下骨水泥增強(qiáng)骶髂螺釘技術(shù)治療老年骶骨骨折，優(yōu)點(diǎn)有三：第一，骨質(zhì)疏松的 S1椎體可以通過水泥增加穩(wěn)定；第二，球囊可以壓實(shí)松質(zhì)骨防止骨水泥滲漏，并有可能用造影劑形成的觀察形成腔的形態(tài)及大??；第三，與其它方法相比，骨 -螺釘界面更牢固，并且在生物力學(xué)上較骶骨骨水泥成形技術(shù)有更好的抗垂直剪切應(yīng)力[19]。然而，該技術(shù)增加了醫(yī)療費(fèi)用，目前并未得到廣泛應(yīng)用。

對于后環(huán)存在髂骨骨折經(jīng)皮固定技術(shù)無法有效固定時(shí)，選擇經(jīng)髂窩入路切開復(fù)位內(nèi)固定，骶髂關(guān)節(jié)損傷可選擇髂窩入路清理后自體骨移植，可以選擇兩塊三孔鋼板固定[39]。

6.腰骶固定術(shù)：適應(yīng)證是骶骨 U型或 H型骶骨骨折，對于嚴(yán)重腰骶脫位，可見于 FFP Ⅳ 型骨折中，建議行腰骶固定[39]，是將 L4或 L5椎體與髂骨相連的固定技術(shù)。應(yīng)用椎弓根螺釘固定 L4或 L5，另 1枚椎弓根螺釘自髂后上棘進(jìn)入，并指向髂前下棘方向固定。用 1根直徑為 5 mm的桿連接。L4或 L5椎弓根螺釘直徑為 5 mm，長度可達(dá) 50 mm，髂骨椎弓根螺釘直徑為 8 mm，長度可達(dá)100 mm。

(二) FFP前環(huán)常用技術(shù)

1.釘板技術(shù)：恥骨聯(lián)合損傷的切開復(fù)位內(nèi)固定常采用恥骨聯(lián)合上切口，Pfannestiel入路，采用改良 Stoppa入路也能取得良好的顯露，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)精索及子宮圓韌帶。Pfannestiel入路雖是經(jīng)典入路，若患者該區(qū)域局部皮膚存在皮膚感染、外傷導(dǎo)致的皮膚及皮下軟組織壞死，這可能不利于愈合或增加感染風(fēng)險(xiǎn)[39]。

2.經(jīng)皮空心釘固定技術(shù)：近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對于恥骨聯(lián)合分離采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)[40-42]。有生物力學(xué)研究[43]結(jié)果提示經(jīng)皮螺釘固定在生物力學(xué)穩(wěn)定性上可以達(dá)到甚至超過鋼板固定。在Yu等[41]的研究中發(fā)現(xiàn)交叉雙空心螺釘具有較恥骨聯(lián)合上方和前方雙鋼板更大的固定強(qiáng)度，因此對于存在骨質(zhì)疏松的老年恥骨聯(lián)合損傷患者而言，采用該技術(shù)應(yīng)該是合理的選擇。

3.逆行經(jīng)恥骨螺釘內(nèi)固定術(shù)：一種有效的微創(chuàng)技術(shù)。最佳適應(yīng)證是恥骨上支和髖臼前柱骨折。其入釘點(diǎn)在恥骨結(jié)節(jié)處。螺釘?shù)闹睆娇蔀?7.3 mm，長度可達(dá) 140 mm。當(dāng)螺釘尖端穿過髖臼上方的髂骨外皮層時(shí)，螺釘達(dá)到最高的固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性[44]。Qoreishi等[45]的研究指出：采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘技術(shù)治療骨盆髖臼骨折是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)，隨著導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展該技術(shù)也逐漸在老年骨盆骨折患者中得以應(yīng)用，手術(shù)出血少，時(shí)間短，生物穩(wěn)定性可靠。

(三) INFIX技術(shù)

Vaidya等[46]首次提出了 INFIX技術(shù)，該技術(shù)克服了前環(huán)外固定支架針道感染、限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及護(hù)理困難等缺點(diǎn)，已被廣泛用于穩(wěn)定骨盆前環(huán)傷，并成為骨盆前環(huán)外支架的可行替代方法。但對于腹部合并開放性損傷或腹部軟組織嚴(yán)重挫傷時(shí)慎用該技術(shù)，也有文獻(xiàn)報(bào)道該技術(shù)有導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、感染、異位骨化等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[47-49]在老年骨盆前環(huán)固定應(yīng)用該技術(shù)時(shí)應(yīng)該選擇盡可能長的髂骨釘固定，在我院 2109年的研究中指出采用直徑均為 7 mm，長度為 70 mm的髂骨釘固定治療老年骨盆骨折取得了滿意的臨床療效[50]。

總之，盡管目前治療 FFP手術(shù)方式繁多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，到目前為止，文獻(xiàn)資料并沒有足夠的證據(jù)回答骨盆脆弱骨折患者哪種手術(shù)最有益。需要更多的臨床和生物力學(xué)工作來闡明這一新興病理學(xué)的最佳管理方法。臨床工作中，應(yīng)該根據(jù)患者全身情況、骨質(zhì)疏松情況、骨折類型、術(shù)者對術(shù)式的熟練程度等多方面因素選擇更加合理的手術(shù)方式。由于該疾病存在很多治療難點(diǎn)，需要多學(xué)科共同協(xié)作，制訂更加完善的診治流程，并在未來的臨床中，需要大樣本的研究，選擇更合理的微創(chuàng)技術(shù)，提高臨床效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。