新型冠狀病毒肺炎治療病房分區(qū)角色配置式責(zé)任制護理模式研究

趙孝英，何海燕，蔣小娟，張 鳳，張 晶，李 穎，黃 舒

(火神山醫(yī)院感染一科一病區(qū)，湖北 武漢 430000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)具有發(fā)病迅速、傳染性強、普遍易感、傳染范圍廣等特點。現(xiàn)已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施進行管理[1]。全國衛(wèi)生系統(tǒng)投入大量的人力物力應(yīng)對這場前所未有的挑戰(zhàn)，將大批量醫(yī)護人員投入到這場抗疫行動中，護士作為此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的重要力量，在疫情防控阻擊戰(zhàn)中發(fā)揮著重要的作用[2]。面對護士抽組急、病房投入使用快、短時間內(nèi)大批量收治患者等影響因素，絕大部分護士無相關(guān)臨床護理經(jīng)驗及管理經(jīng)驗，從而缺乏對護士角色及工作內(nèi)容的界定。合理配置并使用護士是保證良好工作運行狀態(tài)、保證患者安全、提高護理質(zhì)量的重要措施之一。本院收治的患者均為中重癥患者，作為一線護理管理人員采取了分區(qū)角色配置式責(zé)任制護理模式。每個區(qū)域根據(jù)工作量及工作性質(zhì)不同配置了不同數(shù)量的角色或其中部分角色，且每個角色根據(jù)實際工作情況細化了工作流程與可操作性的工作內(nèi)容，既符合烈性傳染病工作要求，又可使護士在短時間內(nèi)迅速落實工作職責(zé)，保證了護理安全，減輕了護士在陌生環(huán)境中的壓力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本病區(qū)共有護士36名，其中具有護理管理經(jīng)驗的臨床護士長12名(33.3%)，臨床一線護士24名(66.7%)，從事呼吸、重癥等相關(guān)專業(yè)護士15名(41.7%)，副高級及以上4名(11.1%)，中級22名(61.1%)，初級10名(27.8%)。

1.2方法

1.2.1病房分區(qū)設(shè)置 根據(jù)呼吸道傳染病治療管理要求，結(jié)合本醫(yī)療隊抗擊非典及抗擊埃博拉病毒的經(jīng)驗，對病區(qū)進行規(guī)劃，設(shè)立三區(qū)(清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū))[3-4]。嚴(yán)格遵循傳染病分區(qū)原則設(shè)置病房布局，嚴(yán)格落實“三區(qū)兩帶兩線”的劃分[5]。功能區(qū)域主要分為清潔區(qū)(綠區(qū))、潛在污染區(qū)(黃區(qū))和污染區(qū)(紅區(qū))3個區(qū)。綠區(qū)主要包括醫(yī)生及護士辦公室、值班室、庫房、更衣室、穿衣室1等；黃區(qū)主要包括病區(qū)內(nèi)走廊、穿衣室2、醫(yī)生及護士辦公室及治療室等；紅區(qū)主要是由病房、供患者活動的病房外走廊等。其中綠區(qū)與黃區(qū)均設(shè)置有醫(yī)生及護士辦公室。

1.2.2角色配置與人員分工

1.2.2.1角色配置 COVID-19是一種新型的、突發(fā)的烈性傳染病，重癥患者比例高，且護理難度大，因此，只有在合理分工、正確配置人力資源的情況下才能提高救治質(zhì)量，保證患者及醫(yī)護人員安全[6-7]。根據(jù)各區(qū)域功能定位設(shè)置工作崗位，明確相應(yīng)的護士角色，綠區(qū)、黃區(qū)工作量相對較輕，分別為2個角色，即A、B角，紅區(qū)4個角色。 每個區(qū)域均根據(jù)工作性質(zhì)及任務(wù)不同將所屬人員分為A、B、C、D角。相同區(qū)域、不同區(qū)域角色既有分工又有各自的具體職責(zé)。其中每組的角色組成均考慮到年資、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、專業(yè)相結(jié)合、互補的方式等因素。在值班時間上不斷優(yōu)化，初期考慮到護士不適應(yīng)耐受性差等問題紅區(qū)每班2 h輪換，后期調(diào)整為4 h輪換，黃區(qū)5 h，綠區(qū)采取24 h值班制，以便護士更好地適應(yīng)，防止嘔吐、頭痛等意外暴露事件的發(fā)生。

1.2.2.2人員分工 在突發(fā)災(zāi)害救援中，為保證救治力量最大化發(fā)揮作用，護理人員一般根據(jù)其年資、?？票尘?、經(jīng)驗及臨床技能等方面進行分組[8]。因此，本醫(yī)療隊借鑒以往災(zāi)害救援經(jīng)驗并結(jié)合醫(yī)療隊人員的實際情況，依據(jù)其本病區(qū)護士不同結(jié)構(gòu)特點，包括其專業(yè)結(jié)構(gòu)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、年齡、是否參加過災(zāi)害救援等因素?fù)?dān)任不同角色：(1)綠區(qū)由2名副護士長擔(dān)任，即A、B角，主要起溝通、協(xié)調(diào)、保障的作用。其職責(zé)是負(fù)責(zé)病房所需物品的準(zhǔn)備，綠區(qū)的清潔、迎檢，以及與醫(yī)院其他后勤部門的協(xié)調(diào)溝通、藥品的領(lǐng)取等，起到保障與橋梁的作用。(2)黃區(qū)主要是由A、B角護士組成。其主要職責(zé)是醫(yī)囑的處理、綠區(qū)與黃區(qū)之間傳遞、通聯(lián)的樞紐，包括物品傳遞、藥物的準(zhǔn)備、本區(qū)域的清潔衛(wèi)生等。主要由高年資護士或具有豐富臨床管理經(jīng)驗的護士長組成。A角的職責(zé)是負(fù)責(zé)醫(yī)囑的把關(guān)、防護物資的管理；B角的職責(zé)是藥物的準(zhǔn)備、核對，紅區(qū)物品的準(zhǔn)備、飲食的發(fā)放及黃區(qū)的清潔衛(wèi)生等。當(dāng)紅區(qū)人力資源不足或遇突發(fā)狀況時作為該班的支援力量進入紅區(qū)工作。(3)紅區(qū)護士的主要職責(zé)是患者病情的觀察、護理措施的實施、治療措施的落實，以及患者健康指導(dǎo)、本區(qū)域的清潔衛(wèi)生等。根據(jù)其能力水平、專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)構(gòu)等進行工作細化，A角負(fù)責(zé)本組人員工作的細化分工，包括分管的患者、清潔消毒的區(qū)域劃分；B角協(xié)助A角的工作，B角選擇具有臨床實踐豐富的人員擔(dān)任，以從事重癥專業(yè)的護士為主。C角主要職責(zé)是完成所分管患者的治療、護理措施的落實、健康指導(dǎo)等。同時，由于是收治COVID-19患者的傳染病區(qū)，其護士除擔(dān)任護理工作外還需承擔(dān)衛(wèi)生清潔、消毒預(yù)防等工作。因此，C角擔(dān)任脫衣室1垃圾的收取，由患者外走廊進入紅區(qū)。D角還擔(dān)任紅區(qū)臺面、地面的噴灑消毒等工作。

1.2.3建立小組責(zé)任制

1.2.3.1責(zé)任小組的設(shè)置 面對COVID-19治療病房組建的緊急性與臨時性，以及抽組人員的復(fù)雜性等特點，為確保病區(qū)安全與高效運轉(zhuǎn)，本院成立了區(qū)域性責(zé)任小組，即綠區(qū)1個責(zé)任人制小組、黃區(qū)1個責(zé)任住小組、紅區(qū)4個責(zé)任制小組。綠區(qū)和黃區(qū)僅設(shè)立1名組長和組員；紅區(qū)每組設(shè)立1名組長和1名副組長。組長一般由臨床經(jīng)驗豐富的護士長擔(dān)任，副組長一般由從事呼吸科、重癥監(jiān)護病房等相關(guān)重癥且護理經(jīng)驗豐富的臨床護士組成,每班實行同等數(shù)量護士交接班，以確保護理質(zhì)量的同質(zhì)性。同時，根據(jù)護理分級活動評估，動態(tài)調(diào)整人力資源。

1.2.3.2污染區(qū)域小組責(zé)任制護理的實施 紅區(qū)是COVID-19患者集中的區(qū)域，也是治療、護理康復(fù)措施實施的區(qū)域。在人力資源有限的情況下充分發(fā)揮患者自我護理康復(fù)的能力，調(diào)動其積極性參與護理。將住院患者分為三大類，第一類為生活完全自理的患者；第二類為需要協(xié)助的患者；第三類為危重患者需要護士全程照護。根據(jù)患者特點、護士能力進行分組，全面落實責(zé)任制護理。A角一般由臨床經(jīng)驗豐富的護士長擔(dān)任，相當(dāng)于責(zé)任組組長，B角選擇具有臨床實踐豐富的高年資護士擔(dān)任，以從事重癥專業(yè)的護士為主，一般擔(dān)任搶救組組長，C、D角為相對低年資非重癥相關(guān)專業(yè)的護士組成，相當(dāng)于組員。組長針對每天、每周、每個月及時收集和反饋團隊成員工作中的意見和建議，護士長每周組織組長采用“微信群”的形式召開會議，了解各組意見、建議及工作完成情況，梳理流程，制訂更優(yōu)措施：(1)醫(yī)護患協(xié)同治療護理模式是通過醫(yī)療與護理學(xué)科間的、患者參與的有計劃的協(xié)同合作模式共同參與疾病的康復(fù)與護理，從而使醫(yī)生、護士及患者對疾病整個內(nèi)容的認(rèn)識既豐富又完整。通過實施不斷完善與修改計劃，不斷有效地促進患者早日康復(fù)。(2)個性化的健康指導(dǎo)模式是根據(jù)患者的疾病進展、病情評估、CT等影像學(xué)檢查資料，以及血液檢查結(jié)果等聯(lián)合分級護理能力評估結(jié)果，通過一對一方式制訂康復(fù)計劃及康復(fù)指導(dǎo)，如肺康復(fù)計劃、糖尿病患者血糖控制計劃及飲食管理、運動管理等。(3)群體集中式健康教育模式主要根據(jù)傳染病房設(shè)置特點及相關(guān)管理規(guī)定，利用黃區(qū)護士工作站內(nèi)廣播統(tǒng)一進行同質(zhì)化健康教育，包括COVID-19相關(guān)知識、飲食指導(dǎo)，以及如何正確洗手、如何正確戴口罩、為什么同為COVID-19患者仍需要戴口罩等相關(guān)防護相關(guān)知識，從而提高患者依從性。

2 結(jié) 果

經(jīng)過4個月的實施，使治療、護理工作有序開展，無感染及不良事件的發(fā)生。

3 討 論

3.1分區(qū)角色配置式小組責(zé)任制可幫助護士盡快適應(yīng)傳染病房的環(huán)境 接受抗疫任務(wù)的人員組成主要由多個單位抽組而成，原單位的工作模式與現(xiàn)行工作模式、環(huán)境等均存在差異。同時，面臨短時間內(nèi)需要大批量收治患者等問題。在這樣的條件下如何使護士盡快適應(yīng)環(huán)境、熟悉自己的職責(zé)、落實自己的工作內(nèi)容是首先要解決的問題。相關(guān)研究表明，由于工作壓力大、疾病相關(guān)知識缺乏等導(dǎo)致護士產(chǎn)生害怕、無助等不良情緒，同時，絕大部分護士心理韌性水平尚有待于提高[5]。因此，明確角色設(shè)置、詳實的工作內(nèi)容是促使護士盡快適應(yīng)環(huán)境、全面落實職責(zé)的重要手段。通過根據(jù)人員上班時段制訂每個角色詳實的工作內(nèi)容，合理分配人員并給予適當(dāng)?shù)馁x權(quán)[9]，鼓勵護士積極參與管理、擔(dān)任適合自身的角色等措施收到了良好的效果。具體表現(xiàn)在“三方”滿意度提高(護士滿意度、醫(yī)生滿意度和患者滿意度)、紅區(qū)內(nèi)護理操作準(zhǔn)備時間縮短，從而降低了護士因在紅區(qū)工作工作負(fù)荷加重而導(dǎo)致的隱患或不良事件等。

3.2分區(qū)角色配置式小組責(zé)任制可重點保障COVID-19患者護理質(zhì)量與安全 COVID-19患者的護理工作難度大、技術(shù)要求高，這給抗疫一線護理人員帶來了巨大的挑戰(zhàn)和壓力[10]。為保證護理安全，本護理組自組建醫(yī)療均按此模式運行，且在運行中不斷優(yōu)化。其職責(zé)內(nèi)容詳實、嚴(yán)格，落實到每個角色、每例患者。由于角色分工明確在臨床實施過程中積極杜絕因垃圾收取不及時或過多導(dǎo)致的風(fēng)險；因脫衣室1和脫衣室2缺少洗手液、避污紙等引起的出紅區(qū)、黃區(qū)人員被困等。此模式的運行不但保證了患者的安全、同時也保證了醫(yī)護人員的安全、病區(qū)的環(huán)境清潔等，從而使病區(qū)良好運轉(zhuǎn)。

總之，公眾面對突發(fā)傳染性公共衛(wèi)生事件時常常會出現(xiàn)不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，特別是在傳染性疾病的高發(fā)期，容易出現(xiàn)各種負(fù)性情緒[11]，不同能力擔(dān)任不同的角色既是保證應(yīng)急任務(wù)下醫(yī)護人員安全的重要條件，也是保證高質(zhì)量完成工作的必備途徑。角色也就是對某種特定位置到達行為期待與行為要求，是一個人在多層次、多方位的人際關(guān)系中的身份和定位。護士角色則是指護士應(yīng)具有的與其職業(yè)相符合的社會行為模式[12]。因此，在面對COVID-19疫情的突如其來、人力資源得不到充足保證、組內(nèi)成員之間磨合還不夠充分、前期防護培訓(xùn)事件不充足、相關(guān)疾病知識不豐富的情況下科學(xué)地進行角色配置，詳實地制訂工作內(nèi)容與分工是保證病區(qū)良好運行、保證護士及患者安全、有效落實護理計劃的墊腳石。由于本病區(qū)成立時間短，在實際運行中沒有經(jīng)驗可以借鑒，因此，在今后的工作中需進一步探討，總結(jié)更優(yōu)的管理經(jīng)驗。