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    上消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡治療分析

    2021-12-05 18:53:25吳佳琪李為民李國(guó)棟
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:亞甲藍(lán)生理鹽水肌層

    吳佳琪 李為民 李國(guó)棟*

    上消化道黏膜下腫瘤起源于黏膜上皮層以下,主要包括黏膜下層、固有肌層等起源的腫瘤,以胃腸道間質(zhì)瘤及平滑肌瘤最常見(jiàn),患者因體檢或其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。大部分消化道黏膜下腫瘤被認(rèn)為是良性的,但仍有一小部分有惡性?xún)A向。傳統(tǒng)的治療方法包括外科開(kāi)放手術(shù)及腔鏡手術(shù),療效確切但創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率高。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下切除治療已成為上消化道黏膜下腫瘤的主要治療方式。本文分析經(jīng)內(nèi)鏡治療消化道黏膜下腫瘤的效果。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 2018 年1 月至2019 年10 月本院診斷為上消化道黏膜下腫瘤患者60 例。其中男23 例,女37 例;年齡20~69 歲,平均年齡52 歲。其中食道10 例,賁門(mén)8 例,胃體及胃底42 例。起源于黏膜下層31 例,固有肌層29 例。腫瘤直徑≤20 mm 52 例,>20 mm 8 例,平均14 mm。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 內(nèi)鏡下治療前患者除完善術(shù)前檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心超外,需完善超聲內(nèi)鏡、CT 等檢查,初步判斷腫瘤起源、大小、浸潤(rùn)深度、性質(zhì)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。術(shù)前禁食>8 h,手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行,由麻醉師評(píng)估耐受后方可手術(shù)。術(shù)前所有患者簽署知情同意書(shū),告知風(fēng)險(xiǎn)及獲益。

    1.3 手術(shù)器械 電子胃鏡奧林巴斯(GIFQ260J),IT 刀(KD-610L),Hook 刀(KD-620LR),內(nèi)鏡用注射針奧林巴斯(NM-200L-0425),微創(chuàng)圈套器(MTN-PFS-E-24/23),止血夾波士頓(M00522610 2261),ERBE 電切裝置及APC300 氬離子凝固器,熱活檢鉗(FD-410LR),CO2氣泵,透明帽等。

    1.4 治療方法 采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(EFR)、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER )。(1)ESD 及ESE:先用氬離子凝固器(APC)在病灶邊緣0.5~1.0 cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記,于病灶邊緣注入亞甲藍(lán)生理鹽水注射液,切開(kāi)腫瘤外側(cè)黏膜,根據(jù)腫瘤的深度,確定剝除或者挖除腫瘤,保持瘤體完整。切除病灶后的創(chuàng)面予氬離子血漿凝固術(shù)APC 止血,肌層有損傷的創(chuàng)面,予金屬鈦夾閉合。(2)EFR:起源于固有肌層深層或與漿膜層緊密黏連無(wú)法分離的腫瘤行內(nèi)鏡下全層切除術(shù)。先用APC 在病灶邊緣0.5~1.0 cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記,于病灶邊緣注入亞甲藍(lán)生理鹽水注射液,勾刀切開(kāi)黏膜層及黏膜下層,找到腫瘤后將其與周邊固有肌層及漿膜層盡可能分離后行內(nèi)鏡下全層切除。予創(chuàng)面凝固止血后大鈦夾夾閉創(chuàng)面。手術(shù)過(guò)程中,患者有氣腹癥狀,使用腹腔穿刺針排氣。(3)STER:在距黏膜下腫瘤近口直線距離3~5 cm的位置注入亞甲藍(lán)生理鹽水注射液,勾刀切開(kāi)黏膜層形成1.5~2 cm 切口,內(nèi)鏡沿切口進(jìn)入黏膜下,逐步分離黏膜下層及固有肌層,根據(jù)需要補(bǔ)打亞甲藍(lán)生理鹽水注射液及止血,形成黏膜下縱行隧道,找到腫瘤后,與周?chē)M織剝離,將腫瘤完整切除,予APC 及熱活檢鉗處理出血灶及可見(jiàn)小血管,生理鹽水沖洗隧道,吸盡隧道殘留氣體及液體,最后用鈦夾夾閉切口。(4)60 例手術(shù)中,ESD及ESE34 例,EFR 8 例,STER 18 例。其中1 例胃體黏膜下腫瘤ESE 術(shù)中因腫瘤過(guò)大,導(dǎo)致穿孔無(wú)法內(nèi)鏡下修補(bǔ),轉(zhuǎn)普外科治療。

    1.5 術(shù)后處理 根據(jù)手術(shù)情況,術(shù)后禁食1~3 d,密切觀察患者出血、腹痛腹脹、發(fā)熱等情況,予抑酸、止血、抗感染、補(bǔ)液治療。無(wú)明顯不適后予溫涼流質(zhì)飲食,觀察3~7 d 病情穩(wěn)定后出院,出院后口服質(zhì)子泵抑制劑8 周,囑3~6 個(gè)月復(fù)查胃鏡及腹部CT,了解恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況。

    1.6 標(biāo)本處理 將切下的病變組織平鋪測(cè)量大小,福爾馬林固定后送病理科行HE 染色及免疫組化。其中間質(zhì)瘤27 例,平滑肌瘤15 例,異位胰腺9 例,脂肪瘤3 例,顆粒細(xì)胞瘤2例,神經(jīng)鞘瘤2 例,良性囊腫2 例。

    1.7 隨訪 58 例患者完成隨訪,隨訪時(shí)間3~12 個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

    2 討論

    隨著內(nèi)鏡檢查及體檢的普及,上消化道黏膜下腫瘤患者逐年攀升,既往多建議患者隨訪或外科手術(shù)切除。消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使消化道黏膜下腫瘤的處理愈加方便及安全。因?qū)δ[瘤的恐懼,部分隨訪患者也要求行內(nèi)鏡下切除術(shù)。臨床上根據(jù)黏膜下腫瘤位置、大小、深度,有ESD、ESE、STER、EFR 等不同內(nèi)鏡治療方式。

    ESD 可以實(shí)現(xiàn)一次性完整剝離較大的黏膜下腫瘤,周平紅等[2]應(yīng)用ESD 術(shù)治療10 例固有肌層來(lái)源的消化道黏膜下腫瘤,除1 例轉(zhuǎn)外科手術(shù)外,余9 例均取得良好成效,證實(shí)ESD 是一種安全、有效的治療方式。ESE 是由ESD 技術(shù)上發(fā)展而來(lái)的,是ESD 的一個(gè)延伸,其能切除位于固有肌層的腫瘤[3]。本資料中34 例行ESD 及ESE 手術(shù),其中1 例術(shù)中因瘤體較大,無(wú)法完整切除,轉(zhuǎn)外科行胃大部切除術(shù)。其余均取得良好效果,未發(fā)生術(shù)中穿孔及術(shù)后出血等情況。

    當(dāng)病變位于食道固有肌層特別是固有肌層深層時(shí),由于缺乏漿膜層,傳統(tǒng)的ESD 術(shù)易造成穿孔及出血,術(shù)后較大概率出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。YE 等[4]采用STER 治療60例食道固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤,均取得良好效果。在后期的隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)殘留及復(fù)發(fā)情況,證實(shí)STER 對(duì)固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤的治療,是一種可行、安全、有效的方法。本資料中食道黏膜下腫瘤18 例,其中9 例位于固有肌層,最大直徑4.5 cm,均采用STER 術(shù)。術(shù)后無(wú)穿孔及出血,禁食2 天均可開(kāi)放流質(zhì)飲食。但由于隧道操作空間、食管管腔面積等影響,STER 對(duì)長(zhǎng)徑大的黏膜下腫瘤的安全性需要進(jìn)一步臨床研究。

    位于固有肌層深層與漿膜層緊密黏連的腫瘤,若采取ESD 術(shù),極大增加穿孔概率。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及止血夾的廣泛熟練運(yùn)用,當(dāng)穿孔后,可以及時(shí)行內(nèi)鏡下修補(bǔ)。EFR是ESD 的一種延伸,使得內(nèi)鏡下的操作不再受腫瘤深度的影響[5]。本資料中采用EFR 治療8 例,均位于胃底固有肌層,成功率為100%。其中6 例有術(shù)后發(fā)熱,體溫最高38.5 ℃,給予抗感染及對(duì)癥治療1 天后好轉(zhuǎn)。趙飛等[6]通過(guò)分析52 例行EFR 治療患者,術(shù)后無(wú)遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生,術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查胃鏡,病灶消失,創(chuàng)面愈合佳。與本資料結(jié)果一致。

    綜上所述,經(jīng)內(nèi)鏡上消化道黏膜下腫瘤切除術(shù)是一種有效且安全的方法。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡醫(yī)師操作更加規(guī)范及熟練,經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下腫瘤的治療會(huì)更加微創(chuàng)、高效。

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