唐宗海與張錫純論治吐血之異同探析

徐新宇，李萍，袁琪，趙松停，姚夢(mèng)茜，李鳳

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，安徽 合肥 230038；5.安徽中醫(yī)學(xué)大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038)

唐宗海(1846-1897年)，字容川，四川彭縣人。張錫純(1860-1933年)，字壽甫，河北鹽山縣人。二者均為近代中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表性人物，其著作在近代以來均產(chǎn)生了巨大的影響，有效指導(dǎo)了臨床診療。尤其對(duì)于吐血一證，唐宗海在《血證論》[1]中列“吐血”篇，確立了止血、消瘀、寧血及補(bǔ)血四法，體系較為完備。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]中列“論吐血衄血之原因及治法”篇，確立了吐血六因、治療六法及七方等，亦形成了一套特點(diǎn)顯著的診治方案。比較二者論治吐血的思想，發(fā)現(xiàn)不盡相同，且各有優(yōu)劣，故總結(jié)二者思想之異同，闡述如下，以期服務(wù)于血證的臨床診治。

1 唐宗海與張錫純論治吐血之同

1.1 吐血病因多責(zé)氣逆與火熱

唐宗海在《血證論·吐血》中將吐血與嘔吐痰食相比較：“凡人吐痰、吐食，皆胃之咎。血雖非胃所主，然同是吐證，安得不責(zé)之于胃?！盵1]23即認(rèn)為吐血病位在胃，病機(jī)在于胃氣上逆。在“寧血法”中，其將容易導(dǎo)致吐血復(fù)發(fā)的原因歸納為胃經(jīng)遺熱、肺經(jīng)燥氣及肝火偏盛三點(diǎn)，他說“有胃經(jīng)遺熱，氣燥血傷而血不得安者……有因肺經(jīng)燥氣，氣不清和，失其津潤(rùn)之制節(jié)……有因肝經(jīng)風(fēng)火，鼓動(dòng)煽熾而血不能靜者?！盵1]30肺燥則肅降失常，胃熱則氣不下行，肝火旺盛則肝氣上逆，皆可誘使胃氣上逆?；馃岢Ｆ妊校瑳_裂血管，借助氣機(jī)上行之勢(shì)，發(fā)為吐血。雖另有腎陽(yáng)虛導(dǎo)致氣逆的論述，但大體原因以氣逆及火熱為要。

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為胃氣“上逆之極，可將胃壁之膜排擠破裂，而成嘔血之證?！盵2]95即吐血的病因在于胃氣不降，血隨氣升沖破胃黏膜而吐出，故而治療吐血重用代赭石，以降胃為要。分析胃氣不降的原因，他說：“吐衄證脈象洪滑重按甚實(shí)者，此因熱而胃氣不降……脈象虛濡遲弱，飲食停滯胃口，不能下行，此因涼而胃氣不降……肝膽之氣火上沖胃腑，致胃氣不降而吐衄……飲食停滯不下，或頻作呃逆，此沖氣上沖。”[2]97即引起吐血的原因包括沖氣上逆、肝膽氣逆，又包含因熱、因涼等，且認(rèn)為“吐衄之證因涼者極少”[2]98，因此火熱及氣逆是吐血最常見原因。

故可見唐容川與張錫純均認(rèn)為吐血病因主要責(zé)之于氣逆與火熱。

1.2 以降胃止血為首要

唐宗海治療吐血，以止血為第一要法：“此時(shí)血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法”[1]24。其止血之法豐富：“有用涼水止血者，或用急流水，或用井華水，取冷則凝之義，芩、連諸藥，亦即冷止之義。有用百草霜、京墨、十灰散等以止血者，取見黑則止之義……又有用咸以止血者，童便、馬通、揚(yáng)塵水之類，此《內(nèi)經(jīng)》咸走血之義?！盵1]26-27又言：“然亦有陽(yáng)不攝陰者，亦當(dāng)用姜、附也。”[1]25可見唐氏或用寒涼、咸黑之品止血，或用溫?zé)崴幹寡?。唐氏尤其?qiáng)調(diào)降氣止血：“陽(yáng)明之氣，下行為順，今乃逆吐，失其下行之令，急調(diào)其胃，使氣順吐止，則血不致奔脫矣。”[1]24

張錫純亦重視降胃氣：“無(wú)論其證之或虛或?qū)?，或涼或熱，治之者，皆?dāng)以降胃之品為主?！盵2]94張氏雖未明言止血之要，但言：“吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血……經(jīng)絡(luò)瘀塞，血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證。是以方中加生地黃一兩，即加三七之善止血兼善化瘀血者以輔之也?！盵2]98可以看出，張氏亦強(qiáng)調(diào)止血，但不可過用寒涼，以防經(jīng)絡(luò)瘀塞，所以用生地黃配三七以消瘀止血。

1.2.1 瀉心湯 仲景善用瀉心湯治療因熱而氣逆所致的吐血、吐衄證，其中大黃藥量最重，為主藥。唐宗海認(rèn)為大黃“能推陳致新以損陽(yáng)和陰，非徒下胃中之氣也……使氣之逆者，不敢不順”[1]25，大黃不僅降氣，兼能降火，另可消除瘀血積滯，多效畢于一藥。張錫純亦推崇用瀉心湯治療吐血危證，其言：“因方中重用大黃，吐衄者皆不敢輕服，則良方竟見埋沒矣。不知大黃與黃連并用，但能降胃，不能通腸，雖吐衄至身形極虛，服后斷無(wú)泄瀉下脫之弊?！盵2]99大黃直降胃氣，配黃連不至攻伐正氣，是為妙用。

1.2.2 十灰散 葛可久主張用十灰散治療吐血，其中藥物皆是炭用。唐宗海認(rèn)為十灰散“義取紅見黑即止之意，其妙全在大黃降氣即以降血”[1]25，重視藥炭止血，并且大黃炭用具降氣瀉熱以降血之功。張錫純?cè)u(píng)價(jià)十灰散時(shí)說：“猶幸其雜有大黃炭，其降胃開瘀之力猶存?！盵2]100認(rèn)為大黃炭用是十灰散止血之精髓。另言：“有用發(fā)作炭服者，此二種炭皆有化瘀生新之力，而善止血，勝于諸藥之炭但能止血而不能化瘀血以生新血者遠(yuǎn)矣?！盵2]100明確了藥炭止血的效用，并總結(jié)了大黃炭及血余炭集化瘀、止血、生新于一體，為炭藥止血之最。

1.3 注重消瘀

唐宗海治吐血重視消瘀，將其列在止血法后，強(qiáng)調(diào)血止之后，常有溢出脈外而未排出體外的陰血留滯體內(nèi)，成為瘀血，日久生變，當(dāng)急消除，他說：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)，久則變?yōu)楣钦?、干血、癆瘵，不可不急去之也”[1]28。

張錫純并未設(shè)專篇論述消瘀，但在治療噎膈所致的血證時(shí)也提到祛瘀：“其賁門積有瘀血者十之七八。其瘀之重者，非當(dāng)時(shí)兼用治瘀血之藥不能愈……可于原方中桃仁、紅花各數(shù)錢”[2]87；治療因熱導(dǎo)致的胃氣不降時(shí)說：“遂止以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞……即加三七之善止血兼善化瘀血者以輔之也?！盵2]98雖無(wú)消瘀專論，但十分重視治病的同時(shí)配伍消瘀藥。

2 唐宗海與張錫純論治吐血之異

2.1 止血與消瘀

如上所述，唐宗海治療吐血，以止血為第一要法。他重用黃連、黃芩、茵陳、炒梔子等寒涼藥，或使用降氣瀉火之大黃以達(dá)到止血目的，所謂“血不止者，血府逐瘀湯主之”“火重者加黃芩、黃連”“因于酒及煎炒厚味之物者……宜用白虎湯加茵陳、炒梔、大黃、藕節(jié)治之”[1]25-26。同時(shí)唐氏注意到止血后必然留瘀，因此主張血止后即刻施以花蕊石散、三七、郁金、桃仁、牛膝、炒大黃等消瘀之品，如“用花蕊石散，令瘀血化水而下，且不動(dòng)五臟真氣，為去瘀妙藥。如無(wú)花蕊石，用三七、郁金、桃仁、牛膝、醋炒大黃，亦有迅掃之功。”[1]26消瘀法緊跟止血法之后，用藥的時(shí)間順序明確。

而張錫純治療因熱所致胃逆吐血之平胃寒降湯，治療沖氣上逆之鎮(zhèn)沖降胃湯，治療陰虛火旺之滋陰清降湯等自擬方中，均配三七二至四錢，言：“吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血……遂止以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞。”[2]98其將止血法與消瘀法寓于一方中，防止瘀血的產(chǎn)生，或不待瘀血變化，即將其消除。

由此可見唐宗海主張急用寒涼藥止血，張錫純反對(duì)驟用寒涼，而是將止血與消瘀寓于一方。因唐氏主張血止之后即刻消瘀，所以受寒涼藥物滯血成瘀的限制較小，可通過花蕊石散等在短時(shí)間內(nèi)將瘀血消除，故提倡急用寒涼；而張錫純沒有專篇論述消瘀，但在止血藥中常加用三七、桃仁、紅花、水蛭、蜈蚣等藥，這樣既可增強(qiáng)止血功效，更可防止血瘀。但在治療熱證之吐血時(shí)，涼藥不可驟施，亦不可過施，并且很難把握消瘀藥的用量，故單純?cè)谥寡性⒁韵觯茈y保證瘀血得清。且初期瘀血較為隱匿，若所用消瘀藥量少，日久可致瘀血變證，加重病情。因此當(dāng)借鑒唐宗海止血后消瘀的思想，化瘀藥不僅可用于止血中，亦可用于止血后，如此可防止變證的產(chǎn)生。

2.2 急性出血的治療

唐宗海治療吐血虛證去血太多時(shí)，主張使用獨(dú)參湯，言其可“救護(hù)其氣，使氣不脫，則血不奔矣”[1]25，此方雖僅人參一味，但可大補(bǔ)元?dú)饧嬉责B(yǎng)血，一防止氣隨血脫，二增強(qiáng)氣之固攝，三取氣能行血之意，氣攝則血行脈中而不奔脫。

張錫純治療吐血善用藥對(duì)以增強(qiáng)療效，在評(píng)價(jià)獨(dú)參湯時(shí)說：“吐衄血者因陰血虧損，維系無(wú)力，原有孤陽(yáng)浮越之虞，而復(fù)用獨(dú)參湯以助其浮越，不但其氣易上奔，血亦將隨之上奔而復(fù)吐衄矣?！盵2]102認(rèn)為獨(dú)參湯治療吐血的確有效，但因其溫?zé)嶂?，與因熱而致的吐血證不相適宜，因此必須佐以代赭石，平衡人參之溫逆，使其專于益氣，如張錫純所創(chuàng)制的保元寒降湯及保元清降湯等。

2.3 血證復(fù)發(fā)的防治

唐宗海論治吐血比較系統(tǒng)，先止血，再消瘀，為防吐血復(fù)發(fā)當(dāng)寧血，之后再補(bǔ)虧耗之血。關(guān)于寧血其言：“前藥多猛峻以取效，乃削平寇盜之術(shù)，尚非撫綏之政，故特將寧血旨意，重加發(fā)明?！盵1]30即上述胃經(jīng)遺熱、肝火偏盛及肺經(jīng)燥氣等余邪尚存，稍有引動(dòng)則“血復(fù)潮動(dòng)”，因此胃經(jīng)遺熱唐氏以“犀角地黃湯主之，重則合白虎湯，大清大涼，以清胃熱。輕則止用甘露飲，以生胃津，而血自愈”，肺經(jīng)燥氣唐氏以“清燥救肺湯主之，火甚，加犀角。血虛加生地，痰多加尖貝，潤(rùn)燥寧血”，肝火偏盛唐氏以“逍遙散平劑和之。審系肝經(jīng)風(fēng)氣鼓動(dòng)，而血不寧者，再加桑寄生、僵蠶、玉竹、棗仁、牡蠣、青蒿……肝火偏勝，橫決而不可遏，致令血不能藏者，則宜加阿膠、山梔、膽草、胡黃連、蔞仁、牛膝、青皮、牡蠣”[1]30。血虛者唐氏主張調(diào)節(jié)五臟氣血陰陽(yáng)以補(bǔ)血；肺陰不足用辛字潤(rùn)肺膏直補(bǔ)肺陰；肺陽(yáng)虧虛用保元湯溫陽(yáng)散翳以保肺陽(yáng)；心陰不足、心陽(yáng)不收者當(dāng)在滋補(bǔ)心陰的方藥基礎(chǔ)上“再加龍骨、牡蠣、棗仁、蓮心、浮麥等，以斂戢之”[1]33；脾陽(yáng)虛衰用小建中湯溫補(bǔ)中焦；脾陰不足用甘露飲或人參固本湯滋潤(rùn)脾津；肝之陰血不足用四物湯滋補(bǔ)肝之陰血；肝陽(yáng)虛損用滑氏補(bǔ)肝散補(bǔ)肝陽(yáng)；腎陰不足用左歸飲滋補(bǔ)腎陰；腎陽(yáng)不足予以天魂湯或腎氣丸等溫補(bǔ)腎陽(yáng)[3]?？傮w來說，唐氏治療吐血的治法體系較為完備。

張錫純治療吐血主要包括止血和消瘀二法，極少提及寧血和補(bǔ)血的相關(guān)內(nèi)容，后若再發(fā)吐血?jiǎng)t再施止血及消瘀法。但根據(jù)其“論胃氣不降治法”“論火不歸原治法”等篇所述，發(fā)現(xiàn)其組方善用代赭石，言其有“引胃氣下行”“鎮(zhèn)安沖氣”“制肝木之橫恣”“引浮越之相火下行”以及“有益于血分”[2]82等優(yōu)勢(shì)，能清降沖氣、肝火及胃火等，雖不及寧血、補(bǔ)血法詳備，但有同功之妙。故張錫純雖無(wú)寧血、補(bǔ)血專論，但將寧血、補(bǔ)血及消瘀法寓于止血一法之中，一方多用，根據(jù)疾病的具體演變而化裁。

唐宗海所列止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血四法，體系完備，理法充備，在吐血的治療上具有較大的指導(dǎo)意義。張錫純重用代赭石，雖與唐宗海的寧血、補(bǔ)血法有相似之功，但藥單力薄。因此臨證治療吐血，當(dāng)先施以止血，而后再以消瘀，最后施以寧血及補(bǔ)血，除運(yùn)用唐宗海所列白虎湯、清燥救肺湯等寧血方藥，以及人參養(yǎng)榮湯、大補(bǔ)陰丸等補(bǔ)血方藥外，更可加用代赭石，以增強(qiáng)療效。

3 張錫純對(duì)唐宗海吐血四法之補(bǔ)充及對(duì)現(xiàn)代臨床的意義

3.1 張錫純對(duì)唐宗海吐血四法之補(bǔ)充

唐宗海治血四法體系較為完備，而張錫純治吐血亦有所長(zhǎng)，故對(duì)唐宗海的治血四法亦可形成一定的補(bǔ)充。①止血：因氣逆或火熱引發(fā)者，主在降氣瀉火，吐血輕證可用十灰散或單用大黃炭；其重證者，當(dāng)以仲景瀉心湯或單用生大黃，亦可與黃連、穿心蓮、梔子及龍膽草等寒涼降氣之品相配伍；創(chuàng)傷出血者，常引起氣血的耗衰，當(dāng)使用獨(dú)參湯大補(bǔ)元?dú)?，同時(shí)配伍代赭石20～30 g；為防消瘀不及時(shí)，可將三七配入諸藥之中。②消瘀：血止后，即刻使用桃仁、紅花、水蛭、三棱、三七等消瘀藥物，防止留滯之血壅而成瘀。③寧血：主要在于調(diào)理肝、肺及胃，防止吐血復(fù)發(fā)，胃有遺熱用白虎湯或犀角地黃湯；肺燥者用清燥救肺湯合犀角；肝火旺盛者用梔子、龍膽草、黃連、青皮、牡蠣等。④補(bǔ)血：血與五臟的關(guān)系緊密，五臟陰陽(yáng)調(diào)和為化生氣血的前提，肺陰不足用辛字潤(rùn)肺膏直補(bǔ)肺陰；肺陽(yáng)虧虛用保元湯溫陽(yáng)散翳以保肺陽(yáng)；心陰不足用天王補(bǔ)心丹滋補(bǔ)心陰；心陽(yáng)不收在天王補(bǔ)心丹基礎(chǔ)上加龍骨、牡蠣、蓮心、浮小麥滋陰斂陽(yáng)；脾陽(yáng)虛衰用小建中湯溫補(bǔ)中焦；脾陰不足甘露飲或人參固本湯滋潤(rùn)脾津；肝陰、肝血不足用四物湯滋補(bǔ)肝之陰血；肝陽(yáng)虛損用滑氏補(bǔ)肝散補(bǔ)肝陽(yáng)；腎陰不足用左歸飲滋補(bǔ)腎陰；腎陽(yáng)不足予以天魂湯或腎氣丸等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。諸方均出自唐宗海補(bǔ)血法中，功在陰虛者滋陰，陽(yáng)虛者補(bǔ)陽(yáng)，陰陽(yáng)和調(diào)，氣血方生。

3.2 對(duì)現(xiàn)代臨床的意義

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為吐血的病因主要是上消化道血管的病變出血，包括潰瘍性出血、消化道腫瘤出血及食管胃底靜脈曲張破裂出血等，且肝硬化、門靜脈高壓、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)后等亦常合并上消化道出血[4]。治療上也可借鑒以上所述的治血四法，如“止血”體現(xiàn)在奧美拉唑、蘭索拉唑及泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑以及去甲腎上腺素等藥物的口服上；“消瘀”體現(xiàn)在阿司匹林、華法林及波立維等抗凝藥物的使用上；“寧血”體現(xiàn)在止血藥物的小劑量持續(xù)服用；“補(bǔ)血”體現(xiàn)為鐵劑、葡萄糖及維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充等。

筆者認(rèn)為，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，兼顧西醫(yī)手段，是治療吐血的新方向。“止血”可選用大黃、代赭石、人參配伍奧美拉唑等西藥，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，既可彌補(bǔ)中藥應(yīng)用中可能存在的熬制不及時(shí)問題，亦可防止大量使用西藥所導(dǎo)致的副作用，如有研究表明，大量或長(zhǎng)期使用奧美拉唑、泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，可因用藥不當(dāng)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括白細(xì)胞減少、肝酶升高、腎功能不全及過敏性休克等[5]?！跋觥笨捎锰胰省⒓t花、三棱等配合阿司匹林，既可防止瘀血的形成，亦可及時(shí)清除已成之瘀；“寧血”可予清燥救肺湯、白虎湯等方配合小劑量泮托拉唑、奧曲肽等西藥口服，有效防止吐血的再次發(fā)生；“補(bǔ)血”可用上述補(bǔ)血養(yǎng)血的方劑，兼見貧血者加鐵劑，兼見維生素缺乏者口服或靜滴維生素。

關(guān)于上述治療吐血新治法的臨床療效，不少學(xué)者的研究可為之佐證。如連美珠[6]采用質(zhì)子泵抑制劑口服聯(lián)合生大黃粉、三七粉灌胃急止胃熱壅盛之吐血，血止后，以西藥同十灰散合瀉心湯共治，10天后嘔血、頭暈等消失者占83.3%。李健[7]將消化性潰瘍出血患者76例隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予以?shī)W美拉唑40 mg每日1次靜滴，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上再服用紫稔止血湯，治療1周后，觀察組有效率92.1%，顯著高于對(duì)照組81.6%，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍出血，優(yōu)勢(shì)明顯。

4 總結(jié)

唐宗海與張錫純論治吐血均具有各自鮮明的特色，本文簡(jiǎn)要論述二者治療吐血之異同，并對(duì)二者進(jìn)行比較，認(rèn)為張錫純治血的論述對(duì)唐宗海的治吐血四法可形成一定程度上的補(bǔ)充，對(duì)現(xiàn)代臨床也有一定的借鑒意義。今后可開展相關(guān)研究進(jìn)一步探討。