膝骨性關節(jié)炎早、中期的中醫(yī)辨證論治研究*

魏國俊，湯 昊，王志勇，董 林，丁玉芬 ，李輝明，汪信德

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅中醫(yī)藥大學

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質增生為特征的膝關節(jié)慢性退行性病變［1］。據流行病學調查顯示：該病中年后多發(fā)，患病率隨著年齡的增長而增加，40～60 歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上達50%，而超過75 歲的人群有約80%患?。?］。聯合國“骨與關節(jié)10年”研究將其列為重要疾病之一［3］?，F今較流行的KOA 階梯治療原則中將KOA 分為早期、早中期、中期、中晚期、晚期。其中早、中期患者主要表現為膝關節(jié)活動度正常，早晨起床時或久坐久站后行走困難，腫脹明顯，握伸屈檢查，捫及磨砂感。關節(jié)反復腫脹，X 線片可見：內外側間隙不等高，關節(jié)緣唇狀增生［4］。早期診斷與早期治療是KOA 的基本治療原則，通過早期治療改善關節(jié)功能，保護關節(jié)軟骨，延緩關節(jié)破壞進程，預防其發(fā)展到晚期，提高患者生活質量［5］?，F代醫(yī)學治療本病方法較多，但因口服藥物不良反應大，對胃腸道損害較嚴重，臨床應用受到一定程度的限制。中醫(yī)學因其獨有的辨證論治思想指導早、中期KOA 的治療，取得了較好療效并且安全性較高。

1 病因病機

KOA 早、中期以膝關節(jié)腫痛，活動后癥狀加重，散在壓痛，活動障礙為主要臨床表現。屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇?！额愖C治裁·痹癥》曰：“風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！保?］可見外感風寒濕邪是本病發(fā)病的外在因素?！澳I主骨”，肝腎與筋骨關系最為密切。筋能束骨，維持關節(jié)的活動，骨能張筋生髓，為人體的支架。筋的靈活有力，骨的生長發(fā)育，均賴肝血腎精的滋養(yǎng)和推動［7］，《證治準繩》曰：“（膝痛）有風，有寒，有閃挫，有瘀血，有痰積，皆實也，腎虛其本也［8］。首先提出了肝腎不足、骨髓失養(yǎng)，而后外邪乘而侵襲的病機。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為KOA 的發(fā)病內因是肝腎虧虛，而風寒濕邪外襲以及跌倒損傷則是其發(fā)病的外在因素。人到中年后，肝腎逐漸虧虛，筋脈失去濡養(yǎng)，血不榮筋導致骨萎筋弱；加之風寒濕邪乘虛侵襲留駐關節(jié)，或跌撲扭傷或長期勞損，導致經絡痹阻，骨脈瘀滯，不通則痛。病在筋骨，本在肝腎，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)致痿為本，以腠理空虛易感風寒濕之邪致痹為標［9］，即“本痿標痹”。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)學的特色之一，是中醫(yī)學的精華［10］。由于KOA 的致病因素復雜，醫(yī)家多從不同角度，劃分出較多證型，《中醫(yī)病證診斷療效標準》［11］將 KOA 的證候分為腎虛髓虧、瘀血阻滯、陽虛寒凝3 型，該分類方法被臨床廣泛采用；《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［12］中將本病分為：肝腎不足、筋脈瘀滯證，肝腎虧虛、痰瘀交阻證及脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證3型。《中醫(yī)骨病學》［13］中將該病分為：邪實證包括風寒濕痹和風濕熱痹；正虛證包括氣血虧虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛；瘀血（痰濁）證包括瘀血留滯、瘀痰凝結。在本病治療方面，結合患者的發(fā)病病因、機制及臨床表現，可具體劃分為內治法、外治法、內外兼治法（中醫(yī)綜合療法）。外治法又分膏藥貼敷法、中藥熱熨法、小針刀、針灸、中藥離子導入法等。

2.1 內治法根據早、中期KOA 氣血痹阻、肝腎不足、外感風寒濕邪的病機，臨床多以補益肝腎、強筋壯骨、祛風除濕、活血通絡、散寒止痛為治法。田豐瑋等［14］用經驗方膝可保膠囊治療KOA患者50例，治療組總有效率81.25%，高于對照組的61.70%（P＜0.05）。證明膝可寶膠囊治療KOA 濕熱痹阻證有效；袁芳等［15］用自擬骨痹方治療腎虛絡痹型膝骨性關節(jié)炎30 例，并與硫酸氨基葡萄糖片比較，觀察組總有效率100.0%，高于對照組的76.7%（P＜0.01），證明骨痹方能有效控制膝骨性關節(jié)炎；崔紅芳［16］用經驗方補腎活血方聯合雙氯芬酸鈉緩釋片治療腎虛血瘀型膝骨性關節(jié)炎，總有效率91.8%，優(yōu)于單純應用雙氯芬酸鈉緩釋片的83.6%（P＜0.05）。

2.2 外治法外治法是中醫(yī)治療的一大特色，并以其簡便快捷、療效顯著、副作用小等［17］特點，患者易于接受，組方多用祛風除濕散寒，活血通絡止痛類。

2.2.1 膏藥貼敷法 膏藥貼敷法是直接將藥物敷貼在患處，通過藥物的滲透作用達病變組織，從而實現祛寒除濕、溫經活血、緩急止痛等作用［18］；陳薇等［19］用經驗方通絡祛痛膏治療風濕瘀阻型KOA患者36例，并與扶他林軟膏相比，結果觀察組總有效率86.1%，優(yōu)于對照組的58.3%（P＜0.05）；劉錦濤等［20］將 80 例 KOA 患者分為兩組，治療組外敷黃金膏，對照組外敷安慰劑膏，VAS 及改良JOA 評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2.2 中藥熱熨法 中藥熱熨法通過熱熨開泄皮毛腠理，藥物可以直達病所驅散外邪［21］。劉存歡等［22］用經驗方“熏洗方”聯合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療KOA 60例，對照組為單純玻璃酸鈉治療，并通過VAS、Lysholm 評分變化分析兩組臨床變化，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；張輝等［23］采用骨傷科驗方“腿浴方”進行腿浴治療風寒濕痹型KOA，對照組采用骨友靈擦劑紗布熱敷，連續(xù)治療2周，結果VAS、WOMAC評分治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2.3 小針刀 小針刀是在中醫(yī)學經筋理論指導下，結合西醫(yī)學理論，加以創(chuàng)新發(fā)展而成的療法，具有恢復力學平衡，松解粘連，緩解肌肉痙攣等作用［24］。韓清森等［25］用小針刀聯合中藥熏洗，對照組為玻璃酸鈉治療，結果總有效率觀察組96.30%、對照組83.02%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；唐流剛等［26］用小針刀松解療法治療膝骨關節(jié)炎80例，總有效率為82.5%，高于照組的77.5%（P＜0.05），證明小針刀松解法能改善膝骨關節(jié)炎患者的膝關節(jié)功能。王興昌［27］采用小針刀治療KOA患者50例，治療時取仰臥屈膝位，常規(guī)消毒后鋪無菌巾，在局部麻醉下針刀取點髕上囊梁丘穴、內側副韌帶旁壓痛點、外膝眼及內膝眼，行局部疏通剝離術，每次治療間隔7 天，共治療3次，總有效率為100%。

2.2.4 針灸 針刺可以放松膝關節(jié)局部，促進局部血液循環(huán)，消除關節(jié)炎癥和水腫，從而發(fā)揮治療作用［25］。潘孝錦等［26］采用針灸治療 KOA 患者92例，結果觀察組總有效率為95.62%，對照組為76.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；周天恒［30］采用針灸治療KOA患者100例，兩組均給予常規(guī)對癥支持治療，觀察組同時予針灸治療，治療后不同時間點疼痛VAS評分、Lysholm關節(jié)功能評分治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2.5 中藥離子導入法 中藥離子導入法是電滲透療法與中藥相結合，可使局部血管擴張，血液循環(huán)加速，從而促進血液循環(huán)及局部藥液吸收，清除代謝瘀積產物，溫通瘀滯，緩解疼痛，具有熱療和藥物治療的雙重作用。李紹春［31］用中藥離子導入法治療KOA 患者70 例，對照組給與中頻治療儀治療，結果觀察組與對照組的總有效率分別為93.3%和78.3%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；胡志勇等［32］利用通痹藥透方離子導入治療KOA 患者120 例，對照組為理療，治療組總有效率93.3%，優(yōu)于對照組的78.3%（P＜0.05）。

2.3 內外兼治法(中醫(yī)綜合療法)中醫(yī)藥治療重視整體觀念及辨證論治，始終貫徹中醫(yī)骨傷科治療疾病的“筋骨并重、內外兼治”等治療原則，在預防和治療KOA方面有一定優(yōu)勢［33］。

內外兼治法（中醫(yī)綜合療法）是將上述內治、外治方法綜合應用。劉源等［34］用中醫(yī)綜合療法治療肝腎虧虛型KOA 患者64 例，對照組給予溫針灸以及中藥熏蒸治療，治療組在此基礎上給予中藥內服以及中藥外敷，治療組總有效率為87.50%，高于對照組的 78.12%（P＜0.05）；鐘邱等［35］將 76例濕熱痹阻型KOA 患者，分為四妙散加味聯合針灸推拿組和塞來昔布組，兩組患者關節(jié)疼痛、晨僵及功能活動均緩解，但觀察組改善更顯著。

3 總結與展望

目前，關于KOA 早、中期中醫(yī)藥研究，還存在一定不足：1）需進一步闡釋相關機理。中醫(yī)藥治療的靶點不夠明確，炎癥反應降低的作用機制不甚明了等。2）需要更加嚴謹的臨床設計，目前研究大多限于單中心、小樣本的臨床報道，設計不夠嚴謹，可信度相對較低，不能提供較高質量的循證醫(yī)學依據。3）評價指標不夠客觀，現有的研究多采用一些自擬癥狀量表，對量表缺乏較為客觀且系統(tǒng)的評價，可信度較低。4）中醫(yī)藥治療作用一定程度被夸大，中醫(yī)藥治療早、中期KOA 優(yōu)勢明顯，但KOA 后期關節(jié)嚴重畸形及功能障礙患者需要根據病情制定個性化治療方案。

今后的工作中，要著重機理方面的研究和探討，為臨床提供更多的理論支持；應進行大樣本、多中心、隨機對照試驗，爭取提供更多更祥實的、可信度更高的證據；制定出客觀的中醫(yī)評價指標，從而制定出更加合理有效的KOA 早、中期的中醫(yī)診療標準，提高KOA早、中期的治療效果。