陶漢華教授基于“氣血水并調(diào)”理論運(yùn)用小陷胸合四君子湯加減治療肺癌經(jīng)驗(yàn)*

姚鵬宇，劉 芳，呂翠霞

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽110847；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室

陶漢華（1951—），山東萊蕪人，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，師從劉獻(xiàn)琳教授，從事科研、教學(xué)、臨床工作40余年，擅長診治疑難雜癥。

氣血水（水即津液）是人體功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，三者生理、病理關(guān)系密切?！皻庋⒄{(diào)”理論是張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣血津液理論基礎(chǔ)上提出的，形成于《金匱要略》一書，最初是為診療“水氣病”設(shè)立的方法［1］。陶漢華教授繼承、闡釋并發(fā)揮該理論，用于指導(dǎo)多種疾病的診療。肺癌指來源于支氣管-肺的惡性腫瘤，陶漢華教授根據(jù)肺臟氣血津液不歸正化，痰凝、血瘀、濕聚、毒蘊(yùn)等有形實(shí)邪互結(jié)于肺，積久成癌的復(fù)雜病機(jī)以及升降失司的發(fā)病前提與氣血水同病的病理特點(diǎn)，提出了基于氣血水并調(diào)理論并運(yùn)用經(jīng)方治療肺癌的臨床診療思路。

1 探源氣血水

“氣血水并調(diào)”理論是臨床治療大法，是在中醫(yī)學(xué)關(guān)于氣、血、津液等人體精微物質(zhì)豐富理論的基礎(chǔ)上建立的，氣血水三者密切的生理聯(lián)系及相互病理關(guān)系是這一理論的前提，近年來對于氣、血、津液概念內(nèi)涵的探討與“津血同源”“血不利則為水”“痰瘀同源”等學(xué)說的提出對該理論的完善發(fā)揮了重要作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于氣血津液三者的論述，為氣血水并調(diào)理論的提出奠定了基礎(chǔ)，其內(nèi)容有三：1）氣血水的同源性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》分別論述氣、血、水三者在人體的重要作用及相互聯(lián)系，明確了三者同源異流，可以相互轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)；2）氣血水的功能聯(lián)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確了氣血水三者的生理功能，明確了三者相互為用的特點(diǎn)；3）氣血水的病理聯(lián)系，生理的相關(guān)性決定了其病理聯(lián)系，氣血水三者任意一者為病，均會(huì)影響其他二者。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中氣血水（津液）生理特性功能及相互關(guān)系的論述，為氣血水并調(diào)三元論的構(gòu)建提供了條件，而基于生理調(diào)節(jié)病理，基于常態(tài)改善病態(tài)，“以常衡變”的思維方式也為該理論的實(shí)際應(yīng)用提供了可能。

張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》K中曰：“少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！碧岢鲈谥螝獾幕A(chǔ)上，還需利水活血，水血并治，這是“氣血水并調(diào)”理論的雛形，并創(chuàng)立了當(dāng)歸芍藥散等名方。《金匱要略》首次將氣血水并調(diào)作為治則用于臨床，這一治則的提出符合“三角理論”特點(diǎn)，即無論側(cè)重于何種疾病，在針對性治療的同時(shí)，都會(huì)有兩個(gè)支持治療，這種主次有別而兼顧整體的立法準(zhǔn)則，也是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)。

歷代醫(yī)家均對這一理論進(jìn)行了豐富和完善，其中《血證論》一書最為詳備。唐容川“水病則累血，血病則累氣”“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”等論述闡明了氣血水同病的復(fù)雜病機(jī)特點(diǎn)。陶漢華教授以張仲景“氣血水并調(diào)”理論為基礎(chǔ)結(jié)合歷代醫(yī)家論述，將“氣血水并調(diào)”理論用于腎病綜合征［2］、慢性腎衰［3］、肝硬化腹水、胸腔積液、周圍血管疾病淋巴回流障礙等的診療。

氣血水并調(diào)理論是兼顧整體的思想，而明確氣血水三者病理主次關(guān)系又是把握病機(jī)的關(guān)鍵。肺體陰用陽，通過肺氣以呼吸，肺津、肺血以濡養(yǎng)。《類經(jīng)圖翼》言“（肺）呼之則滿，呼之則虛，一呼一吸，消息自然，司清濁之運(yùn)化，為人身之橐龠”，肺主氣，司呼吸是肺的基本功能，而這一功能依賴于肺氣的宣發(fā)肅降；肺為血臟，內(nèi)有肺絡(luò)，血行絡(luò)中滋養(yǎng)肺體，《醫(yī)碥》“咳多則肺絡(luò)傷，而血出矣”；肺主津液，《金匱懸解》“肺痿之病，由于津亡而金燥也”，津傷則肺損。肺氣不利津血失運(yùn)，則為痰飲瘀濁。包括肺癌在內(nèi)的肺系疾病，病理過程多以氣病為先，漸至血、水，最終氣血水同病，而初期多實(shí)、中期多虛實(shí)并見，后期多虛是其病理進(jìn)展過程，多種病因及復(fù)雜病機(jī)是肺癌的病理特點(diǎn)。陶漢華教授提出“氣血水并調(diào)”理論指導(dǎo)肺癌診療符合其病理特點(diǎn)，具有執(zhí)簡馭繁的優(yōu)勢。

2 明辨痰瘀毒

肺癌早期可無明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀。當(dāng)呼吸道癥狀超過2 周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有呼吸道癥狀加重時(shí)，要高度警惕肺癌的可能性。組織病理學(xué)診斷是確診肺癌和治療的依據(jù)［4］。有文獻(xiàn)研究［5］由于肺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，初診時(shí)57%的患者已發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以晚期患者的治療是肺癌治療的重要部分。

肺癌屬中醫(yī)學(xué)“肺積”“胸痛”“咳嗽”“咯血”等范疇。虛實(shí)夾雜，痰凝、血瘀、濁毒有形實(shí)邪互結(jié)于肺是肺癌的病機(jī)特點(diǎn)，《雜病源流犀燭》中“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏。邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”，肺主宣降，宣降失司，氣機(jī)不利，因百病皆生于氣，氣病則延及水、血；“肺為貯痰之器”，氣機(jī)失調(diào)則水液代謝障礙，濕盛為痰，水泛為飲，停聚于肺，郁結(jié)日久變生為痰熱痼結(jié)；氣為血之帥，氣病及血，血液循行失常，寒則澀而不流，熱則妄動(dòng)外溢，或留脈中，或出脈外，變而為瘀?！岸荆皻馓N(yùn)蓄不解之謂”，血瘀痰阻日久變?yōu)闈岫荆諠u積聚皆如有形之窠囊，最為難除。氣血水不歸正化，致使痰瘀毒結(jié)于肺。

《臨證指南醫(yī)案》云：“（肺）為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣。一有所著，即能致病。其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕、最畏火風(fēng)。”外感內(nèi)傷邪氣著于肺系，導(dǎo)致宣降失司，氣血水不歸?；诜谓j(luò)末端陽氣較微之處先發(fā)，由細(xì)小的肺絡(luò)不斷發(fā)展至肺臟，積微成著，發(fā)為癌變。肺癌為有形癥瘕積聚，其始病于氣，病及血水，互為因果，交阻盤踞，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，其病理因素多、病機(jī)復(fù)雜，且起病隱匿，病情進(jìn)展快。臨床在明確氣病為先的前提下，針對肺癌病機(jī)特點(diǎn)，當(dāng)辨病邪痰瘀之主次，虛實(shí)之偏頗，病程之進(jìn)展。針對其病理特點(diǎn)確立治氣、治血、治水三法，治氣包括補(bǔ)氣、理氣、行氣等，宣降肺氣也屬調(diào)氣；治水即是化痰、生津、滋液，肺氣得調(diào)津液得補(bǔ)，而治水以治氣為先；治血包括補(bǔ)血、活血、化瘀等，血之變動(dòng)無不賴氣以生化運(yùn)行，亦以治氣為先。針對肺癌復(fù)雜病機(jī)確立以治氣為主，化痰祛瘀解毒為輔，氣血水并調(diào)，邪正兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)，運(yùn)用復(fù)方治療的原則。

3 四君陷胸化裁方

小陷胸湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》，以黃連、半夏及瓜蔞組成，具有化痰清熱，寬胸散結(jié)的功效，主治痰熱互結(jié)心下證。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)均顯示小陷胸湯具有抗腫瘤細(xì)胞增殖效應(yīng)［6］。陶漢華教授認(rèn)為小陷胸湯具有明顯的病位特點(diǎn)與黃連入中焦有關(guān)，以黃芩代替黃連，入上、中二焦，更適應(yīng)肺癌的病位特點(diǎn)，正如李東垣“黃芩，味苦而薄……手太陰劑也?！奔爸斓は包S芩乃上、中二焦藥”的論述，黃芩味苦寒，具有燥濕清熱，止血解毒，消散結(jié)聚的作用?，F(xiàn)代藥理研究［7］證明黃芩具有抗菌抗病毒作用，對流感病毒等有一定抑制性；具有抗腫瘤作用。半夏辛溫，能燥濕降逆，止嘔化痰，消痞散結(jié)，《名醫(yī)別錄》謂其“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣”，為治療痰飲之要藥，藥理研究［8］亦證實(shí)半夏多糖可抑制鼠嗜鉻細(xì)胞瘤細(xì)胞株P(guān)C12 細(xì)胞和神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞系增殖并誘導(dǎo)其凋亡，具有抗腫瘤作用；半夏多糖還可提高小鼠結(jié)腸腺癌細(xì)胞表面MHC-Ⅱ表達(dá)，增強(qiáng)免疫反應(yīng)。陶漢華教授提出半夏還具有消瘀止血的作用，能除積冷，暖元臟，治心腹一切痃癖冷氣［9］。瓜蔞能清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤燥滑腸，因肺與大腸相表里，腑氣通則肺氣通；且胸為清陽之府，肺居其中，瓜蔞寬胸，胸膈清朗則肺為清虛可復(fù)。三藥合用，瓜蔞寬胸散結(jié)，化痰通腑，宣暢氣機(jī)以通肺痹；黃芩專入肺經(jīng)，清熱燥濕解毒；半夏辛溫化痰散瘀，散結(jié)除痞，全方苦辛并用，寒溫同調(diào)，辛開苦降以復(fù)肺宣發(fā)肅降之司，兼理痰瘀毒，除邪以扶正?！夺t(yī)方考》載清氣化痰丸一方用以上三藥加南星、茯苓、陳皮、杏仁、枳實(shí)而成，藥雖增味，法無二致。

四君子湯見于《太平惠民和劑局方》，以人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成，功能益氣健脾，主治脾胃氣虛之證。現(xiàn)代藥理研究［10］表明四君子湯具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞生長、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。方中人參為五加科植物，補(bǔ)益元?dú)獐熜э@著，多用于驟補(bǔ)虛損，陶漢華教授多以桔?？泣h參代替，黨參補(bǔ)益雖緩，卻有專入脾肺之能，可“培土生金”補(bǔ)益肺氣。有文獻(xiàn)［11］認(rèn)為黨參主要成分黨參多糖具有抗腫瘤活性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂茯苓“主胸脅逆氣”，《藥性論》言“治肺痿痰壅”，有益氣健脾燥濕之能。白術(shù)和氣補(bǔ)中，陶漢華教授臨證多用炒制品，《醫(yī)學(xué)啟源》中謂炒白術(shù)能“除濕益燥，和中益氣”，且炒制后芳香醒脾，助于運(yùn)化補(bǔ)益。甘草生者清熱解毒，炙者補(bǔ)益中氣，臨證視病情擇用。4 藥合用補(bǔ)益中氣，培土生金，以扶助正氣。

根據(jù)肺癌痰瘀毒病機(jī)，兼顧其病理特點(diǎn)，以小陷胸湯與四君子湯合方加減應(yīng)用，虛實(shí)兼顧，以切病機(jī)。臨床加減，根據(jù)氣病為先的病理特點(diǎn)，若氣滯不舒，常用前胡、杏仁、旋復(fù)花、枳殼、桔梗等調(diào)理肺氣，恢復(fù)升降；若津液不利，痰飲較盛，加重小陷胸湯藥物劑量，并酌加南星、白芥子、萊菔子、蒼術(shù)、青皮等化痰藥，或與滌痰湯、四子降氣湯（萊菔子、蘇子、白芥子、葶藶子）合方；若血瘀較重，則配合丹參飲、顛倒木金散或加用丹參、當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、旋覆花、茜草等活血通絡(luò)之品，或與丹芍二地湯（牡丹皮、赤芍、地骨皮、生地黃）、旋覆花湯等合方；兼陰虛配合劉獻(xiàn)琳老育陰清熱法，酌取清靈潤澤之品，加沙參、麥冬、玉竹、百合等清潤濡養(yǎng)之品，而非阿膠、熟地黃等滋膩類補(bǔ)陰藥；兼氣虛則遵“培土生金”治法，加黨參、黃芪、西洋參等品；若兼胸腔積液者，與控涎丹、十棗湯或葶藶大棗瀉肺湯合用，可酌情加入蚤休、百部、半枝蓮、白花蛇舌草、夏枯草、山慈菇、魚腥草等清熱解毒之品，或與五味消毒飲、銀翹蚤休二根湯（金銀花、連翹、蚤休、板藍(lán)根、山豆根、牛蒡子、蟬蛻、荊芥、僵蠶、玄參、桔梗、甘草）等合方，陶漢華教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)用清熱解毒類藥時(shí)須注意氣味，如敗醬草雖有清熱解毒功效，然氣味穢濁，當(dāng)慎用，防止苦寒?dāng)∥浮?/p>

4 典型病例

案李某，女，65 歲，2013 年 6 月 28 日初診。胸痛半年。經(jīng)查右肺肺癌伴轉(zhuǎn)移，已化療6 次，5月前出現(xiàn)右側(cè)胸痛，刀割性疼痛，咳嗽時(shí)明顯加重。萊蕪市人民醫(yī)院診斷為：1）原發(fā)性支氣管肺癌（小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，廣泛期），2）慢性阻塞性肺疾病。行EP 方案化療。余無明顯癥狀。舌淡苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷原發(fā)性支氣管肺癌（小細(xì)胞癌中央型），中醫(yī)辨證本虛標(biāo)實(shí)，宣降失司，痰阻血瘀，治法：扶正祛邪，宣降氣機(jī)，化痰散瘀，方擬小陷胸湯加減，藥物組成：瓜蔞15 g、黃芩15 g、清半夏10 g、黨參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、桔梗15 g、前胡10 g、炒杏仁10 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、百部15 g。15劑，每日1劑，水煎分2次口服。9月9 日二診，患者又住院半月，化療2 次，現(xiàn)手足麻木，無胸痛，余無明顯不適，舌脈如前。上方加山慈菇10 g、半枝蓮10 g，8 劑，制成水丸，每次5 g，每日3 次。12 月2 日三診，無明顯不適。舌紅苔黃，脈弦。黃芩15 g、瓜蔞15 g、清半夏10 g、生甘草10 g、黨參15 g、炒杏仁10 g、百部15 g、前胡10 g、茯苓20 g、山慈菇10 g、半枝蓮15 g、牡丹皮10 g，10 劑，制成水丸，每次 5 g，每日 3 次。2014 年 2 月28 日四診，近日咳嗽加重，少痰，胸悶。CT 示右肺上葉中心型肺癌并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，阻塞性炎癥。舌紅苔黃，脈弦。上方去山慈菇，加浙貝母15 g、桔梗10 g、桑白皮15 g，10 劑，制成水丸，每次5 g，每日 3 次。9 月 15 日五診，現(xiàn)基本無癥狀。CT 示第五、第八胸椎有轉(zhuǎn)移。血常規(guī)顯示血紅蛋白8 g。舌紅苔黃，脈沉細(xì)。黃芩20 g、瓜蔞15 g、清半夏10 g、炒杏仁10 g、百部15 g、半枝蓮15 g、牡丹皮10 g、浙貝母15 g、桑白皮15 g、薏苡仁30 g、赤芍10 g、桔梗15 g、前胡15 g、當(dāng)歸15 g、黨參15 g，10劑，制成水丸，每次5g，每日3次。2015年2月2日六診，咳嗽吐白痰，余無不適，舌脈如前。上方加紫菀10g，10劑，制成水丸，每次5 g，日3次。2015年 6 月 1 日六診，上月因咳嗽，喘憋住院 3 次，5 月11 日最近1 次住院。憋悶感活動(dòng)后加重，伴右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，吐白沫，無血絲，食欲不振，脈沉細(xì)數(shù)，苔薄白。黃芩15 g、瓜蔞15 g、清半夏10 g、浙貝母15 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g、桑白皮15 g、魚腥草15 g、牡丹皮10 g、白及10 g、百部15 g、炒杏仁10 g、黨參15 g、白前15 g，8 劑，制成水丸，每次5 g，每日3次。患者藥盡，未再來復(fù)診。

按肺癌按照解剖學(xué)位置分為中央型、周圍型兩大類，按組織病理學(xué)分為小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞癌病情發(fā)展快，全身播散傾向突出，存活率低。本案患者臨床診斷明確，發(fā)現(xiàn)已屬晚期，其年高體弱，癌毒蔓延，正虛邪實(shí)，病進(jìn)之時(shí)當(dāng)以扶正祛邪為治則，針對氣血水同病，氣病為先的病理特點(diǎn)，痰瘀互結(jié)毒邪內(nèi)蘊(yùn)的復(fù)雜病機(jī)，氣血水并調(diào)，以小陷胸合四君子湯加活血化瘀、清熱解毒之品，水（津液）不正化則為痰飲，血不循常則為瘀病，氣血水失其常則為患，而患者病情復(fù)雜氣血水三元同調(diào)，以常衡變是為正途。方中黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣扶正，培土生金；桔梗、前胡、炒杏仁宣降并用，調(diào)暢氣機(jī)；半夏、瓜蔞、黃芩消痰散結(jié)，化濁理氣；牡丹皮、芍藥活血祛瘀，涼血止血；百部解毒散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究表明其有抗癌、松弛支氣管平滑肌作用，取援藥之意，優(yōu)其所主。該方氣血水并調(diào)，以補(bǔ)偏救弊復(fù)常為目的，方切病機(jī)。二診仍守調(diào)氣活血化痰解毒之氣血水并調(diào)治法，針對邪實(shí)程度，加大援藥藥味數(shù)量，以增解毒散結(jié)功效，以丸劑緩圖；其后仍遵治法劑型，略更藥味，大意不變。研究顯示肺癌患者61～75 歲中位生存期多為13.36 月［12］。此例患者發(fā)現(xiàn)已屬晚期，延及生命近兩年，治療頗有成效。

5 結(jié)語

肺癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，具有復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)?！皻庋⒄{(diào)”理論是陶漢華教授總結(jié)發(fā)揮經(jīng)典著作中氣血津液等物質(zhì)及其聯(lián)系理論，對于肺癌的診療具有明顯優(yōu)勢。陶漢華教授從氣血水的運(yùn)行失常論述肺癌病機(jī)，依據(jù)病機(jī)特點(diǎn)氣血水并調(diào)，依法統(tǒng)方，運(yùn)用小陷胸湯合四君子湯加減治療肺癌，理清法明，方簡藥精，頗具成效。