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    李慶和教授運(yùn)用化濕解毒法治療重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)探析

    2021-12-05 17:44:13曹璐璐王炳權(quán)陳朝遠(yuǎn)指導(dǎo)李慶和
    西部中醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:李慶金錢草舌苔

    曹璐璐,王炳權(quán),陳朝遠(yuǎn) 指導(dǎo):李慶和

    天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617

    李慶和教授,醫(yī)學(xué)博士,天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事。李慶和教授臨證善于抓住病證特點(diǎn),依中醫(yī)理、法、方、藥遣方用藥,對(duì)于疾病的認(rèn)知和診療手段的應(yīng)用多有創(chuàng)新。

    重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis,MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體(anti-acetylcholine receptor antibody,AchR-Ab)介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴和補(bǔ)體參與所致神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙,出現(xiàn)收縮肌無(wú)力的獲得性自身免疫性疾病[1]。發(fā)病原因目前尚不明確,發(fā)病率為0.3~2.8/10 萬(wàn),患病率為50/10 萬(wàn),是一種世界公認(rèn)的難治疾病,目前全球約有70萬(wàn)患者飽受該病的折磨和困擾[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前主要采用抗膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、免疫球蛋白、激素、胸腺切除術(shù)及造血干細(xì)胞移植等方法,雖有一定療效,但癥狀易反復(fù),副作用較大,用藥周期長(zhǎng),撤藥后易復(fù)發(fā)或加重等[3-4]。目前中醫(yī)治療MG 雖然尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)指南,也無(wú)明確病因病機(jī)及辨證分型,但是已取得了較大進(jìn)展[5]。已有文獻(xiàn)研究[6]表明,中醫(yī)藥治療本病有較好療效,而且特色鮮明。

    祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒(méi)有MG 概念,根據(jù)其“四肢無(wú)力、眼瞼低垂、肌肉萎縮”等癥狀,中醫(yī)采用古說(shuō)參證的方法進(jìn)行研究[7],歸于“瞼廢”“痿證”“虛勞”等范疇,李慶和教授根據(jù)患者的不同表現(xiàn)及癥狀采取對(duì)癥治療,屢收奇效。

    1 對(duì)MG治療的認(rèn)知

    李慶和教授認(rèn)為MG 與“痿證”有一定差異,痿證是由邪熱傷津,或氣陰不足致筋脈失養(yǎng),以筋脈弛緩,軟弱無(wú)力,日久不用而致肌肉痿縮甚或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的病癥[8]。MG 患者眼瞼低垂、四肢無(wú)力、肌肉萎縮等癥狀與痿證相似,故而常被認(rèn)為是虛證。但李慶和教授認(rèn)為MG 初期和進(jìn)展期往往是虛實(shí)夾雜甚至以邪實(shí)為主。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中曰:“脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞而下流,即清氣不升,九竅為之不利。”《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》中云:“痿之為狀,由腎水不能勝心火,腎主兩足,故骨髓衰竭,由使內(nèi)太過(guò)而致然。”腎主骨生髓而藏精,肝主筋而藏血,故久病傷及肝腎,使髓虛而精虧,又會(huì)引起肝腎陰虧,使筋骨失養(yǎng),氣血不能正常運(yùn)行,久而致“痿”。因此歷代醫(yī)家辨證論治MG 多倚重健脾益氣法,現(xiàn)代醫(yī)家也常以脾腎為主。鄧鐵濤教授[9]認(rèn)為MG的病機(jī)關(guān)鍵在于“脾胃虛損、五臟相關(guān)”,因此治療以健脾益氣為主,輔助以補(bǔ)益肝腎;李少紅等[10]使用益氣溫陽(yáng)法治療重癥肌無(wú)力取得良好療效;顧錫鎮(zhèn)[11]認(rèn)為病位在脾、腎,并與肝相關(guān),病機(jī)為先天不足,后天失養(yǎng),致元?dú)馓撍?。蔣方建[12]認(rèn)為脾胃虛損是MG 的本質(zhì),脾虛致使機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是該病發(fā)生的內(nèi)在成因,而脾虛及腎、臟腑失衡是該病的病機(jī)轉(zhuǎn)歸。亦有從其他臟腑辨證入手治療取得良好療效,明清時(shí)期提出“大氣下陷證”,從肺入手治療痿證為MG 的治療提供了思路。李家庚[13]認(rèn)為,從肝論治MG,病機(jī)在于肝血不足,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)灼津?yàn)樘担物L(fēng)挾痰阻滯經(jīng)絡(luò),從而導(dǎo)致氣血痹阻,筋脈肌肉失養(yǎng)失用。張懷亮[14]認(rèn)為MG 的基本病機(jī)是陰虛燥熱,而肝旺克脾是重癥肌無(wú)力的發(fā)病關(guān)鍵,治療時(shí)強(qiáng)調(diào)辨陰虛燥熱為本?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理,濁陰走五藏;清陽(yáng)實(shí)四支,濁陰歸六府。”故脾不能升清陽(yáng),九竅失于濡養(yǎng),目竅不利,發(fā)為瞼廢?!端貑?wèn)·痿論篇》云:“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿?!笨梢?jiàn)因飲食不節(jié),如過(guò)食肥甘、嗜酒、嗜食辛辣等損傷脾胃,導(dǎo)致內(nèi)生濕熱,阻礙運(yùn)化,筋脈肌肉失養(yǎng)而發(fā)生“痿病”。

    李慶和教授認(rèn)為脾失健運(yùn),飲食水谷不能化為氣血精微,而釀生濕濁,濕濁在體內(nèi)停留日久釀濁成毒,濁毒積蓄日久導(dǎo)致臟腑功能衰退[15]。由于濕濁致病大都纏綿難愈,與MG 病程較長(zhǎng)相對(duì)應(yīng),并且MG 患者多見(jiàn)大便溏者,也與濕濁致病特點(diǎn)相應(yīng),因此濕毒是貫穿疾病始終的病理產(chǎn)物,同時(shí)也作為致病因素影響機(jī)體。李慶和教授認(rèn)為臨床中MG 患者多見(jiàn)舌質(zhì)紅苔黃厚,提示中焦?jié)駸岫咎N(yùn)。因此李慶和教授治療MG 在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上,重視運(yùn)用“化濕解毒”法。

    2 典型病例

    案1患者楊某,女,54 歲,左眼瞼下垂,晨輕暮重,時(shí)有下肢無(wú)力感半年。胸CT 顯示:胸腺無(wú)明顯異常。Ach-AChR 抗體陽(yáng)性,肌電圖顯示:雙側(cè)面神經(jīng)重頻衰減實(shí)驗(yàn)可疑陽(yáng)性,當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院確診為:重癥肌無(wú)力。平素口服溴吡斯的明片30 mg,每日3 次,自覺(jué)服藥后癥狀無(wú)明顯改善,2018 年10 月17 日,為求中醫(yī)治療遂來(lái)李慶和教授門診就診?;颊呱噘|(zhì)淡紅,舌苔厚膩,脈沉細(xì)。首診予:金錢草30 g,黃柏12 g,炒蒼術(shù)12 g,菊花12 g,升麻15 g,秦艽15 g,白芍15 g,雞血藤15 g,丹參15 g,敗醬草15 g,桑寄生15 g,馬齒莧15 g,杜仲15 g,黃連12 g,白僵蠶12 g。14劑。2018年10月31日二診:患者訴服用中藥后大便次數(shù)明顯增多,便質(zhì)溏,無(wú)腹痛。四肢無(wú)力癥狀改善,停用溴吡斯的明片1 周,眼瞼下垂感較前好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅,舌苔黃略厚,脈細(xì)略數(shù)。原方去馬齒莧、杜仲、黃連,予連翹12 g,木賊12 g,茯苓15 g,延胡索 12 g。14 劑。2018 年 11 月 17 日三診 :患者訴偶有腰腿疼痛,大便次數(shù)多,每日5~6 行,無(wú)腹痛,舌質(zhì)紅,舌苔黃,脈細(xì)。原方去菊花、木賊,予石菖蒲12 g,澤瀉12 g,翻白草15 g,川牛膝12 g。14 劑 。2018 年 12 月 1 日四診 ,停用溴吡斯的明片,晨起有輕微眼瞼下垂感,四肢無(wú)力感明顯好轉(zhuǎn),大便次數(shù)多,每日4~5 行,溏便,無(wú)腹痛。舌質(zhì)淡紅,舌苔略黃,脈細(xì)。原方去翻白草,予炒蒼術(shù)12 g,馬齒莧15 g。服用14 劑后間斷服用原方2 個(gè)月,隨訪半年,患者已停用溴吡斯的明片,偶有勞累后自感眼瞼下垂感,余未見(jiàn)明顯不適。

    按患者雖有四肢無(wú)力感,但是以左眼瞼下垂為主,晨輕暮重,西醫(yī)診斷為MG,屬中醫(yī)“瞼廢”范疇,瞼廢和睢目多由脾虛氣弱,無(wú)力升舉所致[16],李慶和教授認(rèn)為該患者雖然晨輕暮重,眼外肌受累,眼瞼下垂等[17],且明確診斷為MG,但并非單純脾虛氣陷,患者舌苔厚膩,脈沉細(xì),為脾腎虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)。故除用炒蒼術(shù)、升麻、杜仲、桑寄生等健脾益氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)外,還著重使用了金錢草、黃柏、秦艽、敗醬草、黃連、馬齒莧、茵陳、藿香以祛濕。李慶和教授臨證善用金錢草,金錢草具有清熱利濕與通淋排石的作用[18],可清利濁毒濕熱,給邪出路,從二便而去。現(xiàn)代藥理研究[19]證明金錢草對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫有一定抑制作用。這可對(duì)重癥肌無(wú)力的治療提供助益。在臨證中,李慶和教授根據(jù)患者實(shí)際情況予雞血藤、丹參、白芍、白僵蠶等以活血化瘀,通利關(guān)節(jié),屢有奇效。

    案2患者孫某,女,65 歲,周身乏力合并雙眼瞼下垂1 年。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為MG,遵醫(yī)囑服用強(qiáng)的松半年后自覺(jué)效果不明顯,于2017 年6 月14 日首次就診于我院門診,接診時(shí)患者四肢乏力,活動(dòng)后甚,上下樓梯需攙扶方可成行,晨起雙眼瞼明顯下垂,食欲較差,舌質(zhì)淡紅,舌苔厚略黃,脈沉細(xì)。首診予:金錢草30 g,黃柏15 g,蒼術(shù)12 g,升麻12 g,秦艽12 g,白芍15 g,雞血藤30 g,丹參15 g,敗醬草30 g,桑寄生15 g,連翹12 g,野菊花15 g,茯苓12 g,延胡索15 g,澤瀉12 g,翻白草20 g,川牛膝15 g。14 劑。考慮患者經(jīng)濟(jì)條件,囑其煎藥時(shí)增加水量,每2 日1 劑。二診:1 月后復(fù)診,訴眼瞼下垂感輕度改善,四肢乏力緩解,服藥期間大便溏,每日5~6 行,無(wú)腹部不適癥狀。舌質(zhì)淡紅,舌苔厚,脈沉細(xì)。原方去翻白草、澤瀉、野菊花,予馬齒莧15 g,生黃芪15 g,密蒙花10 g。14 劑,水煎服?;颊呒覍僬J(rèn)為服用中藥后較前有明顯改善,要求每日1 劑。三診:患者步行就診,訴眼瞼下垂癥狀明顯改善,停用強(qiáng)的松1 周余,四肢無(wú)力感較前減輕,納可。大便溏,每日5~6 行,無(wú)腹部不適癥狀。舌質(zhì)淡紅,舌苔厚(較前診變?。?,脈沉細(xì)。去白芍、密蒙花、敗醬草,予車前草30 g,杜仲15 g,白僵蠶 8 g。14 劑,水煎服。2017 年 10 月 14日四診,訴眼瞼下垂改善、停用強(qiáng)的松3 周,四肢無(wú)力癥狀明顯改善,可自行下樓,上樓尚需輔助。大便溏,每日5~6 行,無(wú)腹部不適癥狀。舌質(zhì)淡紅,舌苔厚(較前診變?。?,脈沉細(xì)。前方去杜仲,予生白術(shù)12 g。14 劑。后原方間斷服用1 年,隨訪至今,間斷服用中藥,眼瞼下垂癥狀基本痊愈,四肢活動(dòng)自如。

    按該患者病程較長(zhǎng),初診時(shí)整體狀況不佳,精神狀態(tài)一般,軀體癥狀明顯,伴隨雙側(cè)眼瞼下垂,李慶和教授認(rèn)為,患者為老年女性,命門火衰,脈沉細(xì),脾陽(yáng)不足,胞瞼未能得到溫養(yǎng)[20],周身乏力明顯,屬M(fèi)G 中偏于全身癥狀者。但是結(jié)合患者整體情況,辨證為脾腎不足兼濕毒瘀積日久,在滋補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上化濕解毒。診療過(guò)程中,李慶和教授觀察舌質(zhì)舌苔及脈證,認(rèn)為該患者中焦不足而致痰濕蘊(yùn)毒,且肝腎陰虛相對(duì)明顯,故加大了補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨藥物的使用,化濕解毒藥物也貫穿始終。

    3 小結(jié)

    MG 被認(rèn)為是一種獲得性自身免疫性疾病,但具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚,且相關(guān)標(biāo)志物診斷的敏感性及特異性不高,給診治帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。近年來(lái)腸道微生物的研究日漸成熟,也證實(shí)了腸道微生物群參與組成和調(diào)控腸道黏膜屏障,能夠控制營(yíng)養(yǎng)吸收和代謝,促進(jìn)免疫系統(tǒng)成熟,并且對(duì)系統(tǒng)免疫和新陳代謝有影響?;瘽窠舛痉ǖ呐R床應(yīng)用是將現(xiàn)代藥理學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)病因病機(jī)理論相結(jié)合,運(yùn)用中醫(yī)辨證理論分析患者的病情與演化趨勢(shì),結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究選取能夠直接作用于腸道的藥物,重在化濕解毒。治療的一大特點(diǎn)是患者服藥后排便次數(shù)明顯增多,每日最多可達(dá)8 次,但并無(wú)脘腹不適感,實(shí)為祛邪而不傷正之體現(xiàn),但是患者對(duì)用藥后反應(yīng)的耐受程度不同,因而臨床選用此治法時(shí)需謹(jǐn)慎對(duì)待。

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