王自立主任醫(yī)師從脾胃論治慢性心衰臨床體會

楊阿妮，柳樹英，王 煜

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅省中醫(yī)藥研究院

心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段［1］。據(jù)回顧性研究［2］顯示我國各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，嚴(yán)重威脅人們的生命健康和生活質(zhì)量，因此對其進(jìn)行科學(xué)有效的中西醫(yī)防治至關(guān)重要。相關(guān)報(bào)道［3-7］顯示中醫(yī)藥對慢性心衰具有良好療效。王自立主任醫(yī)師是全國名中醫(yī)，在多年臨床工作中形成了獨(dú)特的診療思路，在“脾-心”相關(guān)疾病的防治方面創(chuàng)立了許多療效卓著的經(jīng)驗(yàn)方，“運(yùn)脾湯”是王自立教授“健脾必先運(yùn)脾”思想的代表方之一?，F(xiàn)將王自立教授從脾胃論治慢性心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

心衰屬中醫(yī)學(xué)“驚悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇，以心之陽氣虛衰為基本病機(jī)，以血脈瘀滯，水飲內(nèi)停，痰濁不化為標(biāo)，總以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜；痰濁、水飲與血瘀既作為病因又作為病理產(chǎn)物互為影響［1，8-10］。脾胃為人體后天之本，水谷之海，化生精微物質(zhì)之臟腑，與心有密不可分的關(guān)系，亦對濕、痰、飲有重要調(diào)節(jié)作用，故從脾胃論治心衰，將拓寬對本病的治療思路。

1 脾胃與心之間的相關(guān)性

1.1 位置相近沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“脾也者，心君儲精待用之府也……為胃行精液，故其位即在廣明之下，與心緊切相承?！保?1］心處于兩肺中間，位于橫膈以上，以君主之官稱之；脾胃處于中焦，位于橫膈以下，有水谷之海之稱，二者解剖位置鄰近，僅有一膜之隔。

1.2 五行學(xué)說心屬火，火性溫?zé)嵫咨?，脾屬于土，土性敦厚，主滋養(yǎng)化生萬物，故稱脾為后天之本?；鹕?，即心為脾之“母”，脾為心之“子”。生理?xiàng)l件下五行相互化生相互制約，病理狀態(tài)下常有“母病及子”“子病及母”等病理關(guān)系。

1.3 心脾功能脾胃功能以腐熟食物，運(yùn)化水谷為主，是人體氣血生化之源。心為神之居，血之主帥，脈之宗根，心的生理功能發(fā)揮需要營氣入心，化赤為血，以提供機(jī)體所需?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……留于四藏。”可見心與脾母子相濟(jì)，是血液化生的重要臟腑，因此心的生理活動有賴于脾胃的正常功能，而心之氣血陰陽同樣維系著脾胃功能的正常運(yùn)作。心的正常搏動有賴于心氣充沛，血液充盈，脈道通利，而脾胃健運(yùn)則為其氣血充足的基礎(chǔ)。故本病病位雖在心，卻不局限于心。

2 王自立主任醫(yī)師治療慢性心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)

脾胃病變可影響多個(gè)臟腑，同樣脾胃在心衰的病理演變中起重要作用［12-13］。第一，脾胃功能失司，氣血生化乏源，則血不養(yǎng)心，脈道不利，可發(fā)為心衰或加重病情［14］。第二，脾土病及肺金，母病及子，肺宣發(fā)肅降不利，加之脾之運(yùn)化功能失司，痰水內(nèi)結(jié)，可傷及心陽，阻滯心氣。第三，脾胃化生無源，先天之精無法得到后天之精的補(bǔ)充，或中陽不運(yùn)，水火不濟(jì)，則久病及腎，直接或間接影響心衰病的進(jìn)程［15］。心陽旺，則脾陽得助，心衰則心陽虧虛不能溫運(yùn)脾土，導(dǎo)致脾的運(yùn)化、升清、充養(yǎng)四肢及胃的收納腐熟、降濁功能受損，清陽不升、濁陰不降，而見頭暈、乏力、脘腹脹滿諸癥。

水濕痰飲是水液失調(diào)的病理產(chǎn)物，瘀血是血液失調(diào)的病理產(chǎn)物。血脈貴在流通，血凝成瘀，阻滯水道及脈道，津液生化、運(yùn)行與輸布失常，聚為水濕痰飲，或離經(jīng)之血瘀于脈外，以致津液停積為水濕痰飲，即“血不利則為水”。王老指出“痰”“水”“瘀”亦為重要的致病因素，臨床所見水飲痰濕所致疾病關(guān)鍵是脾失健運(yùn)，濕聚中焦，升降失常，致水聚成飲，濕聚為痰，積存于血脈，以致上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，遂致本病。故脾虛導(dǎo)致水濕痰瘀是慢性心衰的關(guān)鍵病機(jī)。脾病則運(yùn)化失常，水濕停運(yùn)，化為痰濁，致血脈瘀阻，加重經(jīng)絡(luò)筋脈擁堵，影響心血運(yùn)行。

王自立教授強(qiáng)調(diào)治病必先顧護(hù)胃氣，補(bǔ)益脾胃，滋氣血生化之源以立中氣。慢性心衰患者多表現(xiàn)為脾虛夾雜痰、飲、濁、滯，致心陽不展，肺氣不降，腑氣不降；治療應(yīng)健脾助運(yùn)，利濕化濁使心肌宣展，肺氣宣降，飲結(jié)開散，腑氣通降；創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方運(yùn)脾湯，效如桴鼓。

3 運(yùn)脾湯的組成與方解

運(yùn)脾湯藥物組成：黨參10～30 g，白術(shù)15～30 g，茯苓15 g，佛手15 g，枳殼15～30 g，石菖蒲15 g，炒麥芽15 g，仙鶴草30 g。本方證的病機(jī)關(guān)鍵在脾胃氣虛，運(yùn)化失司，方以黨參、白術(shù)、仙鶴草益氣健脾以助運(yùn)，其中黨參“補(bǔ)中益氣，和脾胃”，補(bǔ)益肺脾，氣血雙補(bǔ)；白術(shù)既能補(bǔ)氣健脾，又能燥濕，乃補(bǔ)氣健脾第一要藥；仙鶴草健脾補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)氣血，且補(bǔ)而不膩；茯苓健脾滲濕；佛手氣清香入脾胃經(jīng)，性溫和而不燥烈，既能燥濕化痰，又能行氣寬胸；枳殼善行中焦之氣，與佛手合用增強(qiáng)運(yùn)脾功效；炒麥芽既能消食化積又能疏肝解郁；石菖蒲入心、脾經(jīng)，芳香醒脾、化濕和胃、益心氣，全方巧妙配伍共湊益氣健脾，行氣助運(yùn)，調(diào)和中焦氣機(jī)升降之功。

4 典型病例

案 1趙某 ，女 ，83 歲 ，2019 年 10 月 21 日復(fù)診，發(fā)病節(jié)氣：霜降。主訴：心悸、納差、氣短伴雙下肢水腫1 周。現(xiàn)病史：患者高齡，1 周前出現(xiàn)心悸氣短、納差伴雙下肢水腫，服用螺內(nèi)酯20 mg，每日1次，療效欠佳。目下癥見：神疲乏力，胃脹納差，不欲飲，舌淡紫，苔白微膩，脈沉細(xì)。既往史：既往有“心臟瓣膜病史”10余年，冠心病史8年，心衰病史3年，無過敏史。體格檢查：脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓120/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率90次/min。聽診：主動脈瓣區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音，劍突下壓痛（+），雙下肢輕微凹陷性水腫。

中醫(yī)診斷：心衰病。證型：脾虛失運(yùn)，水飲凌心。治法：健脾助運(yùn)，溫陽利水。處方：香砂運(yùn)脾湯加減，藥物組成：香附15 g，砂仁5 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，枳殼15 g，石菖蒲15 g，炒麥芽15 g，川牛膝15 g，桂枝15 g，炙甘草5 g，仙鶴草20 g。水煎分服，每日1 劑，7 劑。服藥后患者胃納漸進(jìn)，水腫消退，上方調(diào)仙鶴草30 g、黨參20 g，繼續(xù)服用。

按王自立主任醫(yī)師提出“脾以運(yùn)為健，以運(yùn)為補(bǔ)”的指導(dǎo)思想［16-17］。心衰病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心脾兩虛，標(biāo)實(shí)為痰、濕、水飲、瘀血互結(jié)。子弱盜母，患者表現(xiàn)為脾虛不運(yùn)之癥。王老予香砂運(yùn)脾湯加川牛膝活血利水，桂枝通心陽，化氣，起健脾助運(yùn)，溫陽利水之功。脾虛則百病誕，如《慎齋遺書》所云：“諸病不愈，尋到脾胃而愈者頗多”，說明脾胃對疾病調(diào)節(jié)的重要意義，因此可通過調(diào)節(jié)脾胃以順五臟，最終達(dá)到治療心衰病的目的。

仙鶴草為薔薇科植物龍芽草的干燥地上部分，性味苦澀，平，歸心、肝經(jīng)，有收斂止血，補(bǔ)虛之功效。王自立主任醫(yī)師在辨病辨證中擅長使用此藥，療效良好。仙鶴草還能治療各種類型心臟病，《現(xiàn)代實(shí)用中藥》中記載：“仙鶴草為強(qiáng)壯性收斂止血劑，兼有強(qiáng)心作用”，《施今墨對藥》一書有“仙鶴草配伍阿膠，善治各種心臟病變”的記載，認(rèn)為阿膠以補(bǔ)血養(yǎng)心為主，仙鶴草以強(qiáng)心，調(diào)整心體為要，凡心臟病變有心陰不足者用之最宜，吾在臨證治療慢性心衰，脾氣虧虛運(yùn)化失司者，以納差惡心，胃脘脹滿，水腫，尿少，乏力為主，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)結(jié)代者，常用老師運(yùn)脾湯加黃芪30 g，仙鶴草30 g，以補(bǔ)益心氣，運(yùn)脾化濕，臨床療效尚好。

案 2苗某 ，男 ，54 歲。2019 年 2 月 19 日初診，發(fā)病節(jié)氣：雨水。主訴：氣短、乏力、納差伴雙下肢水腫兩月。現(xiàn)病史：近兩月來氣短、乏力，活動后加重，自汗出，胃脘脹悶不適，納差，食谷不香，夜寐欠安，大便溏稀，一日兩次，舌淡紅暗，苔白，脈沉細(xì)結(jié)代。既往史：既往有“擴(kuò)張型心肌病”1 年余，服用西藥抗心衰治療。無過敏史。體格檢 查 ：脈 搏 100 次/min，呼 吸 20 次/min，血 壓100/70 mmHg，心率 100 次/min；皮膚潮濕，額頭汗出；聽診：心界向左擴(kuò)大，心音低鈍，心尖部可聞及3/6 級收縮期雜音；雙下肢輕微凹陷性水腫。中醫(yī)診斷：心衰病。證型：心氣不足，脾虛失運(yùn)。治法：益心氣，溫心陽，健脾助運(yùn)。處方：運(yùn)脾湯加減。藥物組成：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，炒麥芽20 g，枳殼10 g，黃芪20 g，五味子15 g，桂枝15 g，生姜3片，炙甘草5 g，仙鶴草20 g。水煎分服，每日1劑，7 劑。服藥后患者胃納增進(jìn)，氣短及自汗明顯減輕，上方調(diào)仙鶴草30 g、黃芪30 g繼續(xù)服用。

按王自立主任醫(yī)師認(rèn)為心為神之居、血之主、脈之宗，心的生理功能需要營氣入心，化赤為血，以供機(jī)體所需；心病日久，母病及子，心氣虧虛日久，脾氣亦不足，脾虛不運(yùn)，故而患者在心氣虧虛癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)胃脘脹悶、納差、食谷不香、大便溏稀表現(xiàn)。此時(shí)只顧補(bǔ)益心氣，無視脾氣之運(yùn)化，則藥力無以吸收，故王自立主任醫(yī)師以運(yùn)脾湯為基礎(chǔ)方，加黃芪、桂枝、五味子以補(bǔ)氣、溫心陽、健脾助運(yùn)，升發(fā)脾胃之氣，脾運(yùn)得健，升降方可如常。

5 小結(jié)

五臟之中心脾關(guān)系最為密切，心脾位置相鄰，功能相系，經(jīng)絡(luò)相通，五行相生相制。脾土灌溉四旁，脾胃之氣皆入五臟，子得母氣，得以滋生，母得子助，可以安養(yǎng)，故擅治脾胃者，五臟得安，氣血調(diào)暢，病無從生。王自立主任醫(yī)師創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方運(yùn)脾湯正是從脾胃論治疾病，治療慢性心力衰竭，臨證時(shí)須緊抓脾胃氣虛，運(yùn)化失司這一關(guān)鍵病機(jī)，隨癥加減，氣虛明顯者加黃芪；中虛有寒者加高良姜、香附；陰血虧虛者加當(dāng)歸、白芍，氣滯明顯者加香附、砂仁；兼有痰濕者加半夏、陳皮；濕盛苔厚膩者去黨參加蒼術(shù)、厚樸。