針刺太溪穴的腦功能成像研究進(jìn)展

趙倩煜，李楠楠，劉云霞，田文揚，郭冰玉，薛 靜，陳志剛

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

普通的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)不能顯示聯(lián)動的功能圖像，無法用來研究大腦的活動過程。功能磁共振成像(fMRI)的出現(xiàn)為獲得腦功能的活動信息及早期診斷提供了技術(shù)支持。最常見的分析方法是基于血氧水平依賴(blood oxygenation level dependent,BOLD)的功能磁共振技術(shù)，腦內(nèi)的神經(jīng)元活動可影響相應(yīng)腦區(qū)局部血流中氧合及脫氧血紅蛋白的相對濃度，從而可反映出靜息狀態(tài)下神經(jīng)元的功能活動[1]。當(dāng)大腦受到刺激或執(zhí)行任務(wù)時引起的相關(guān)腦區(qū)功能變化也能通過BOLD技術(shù)做出準(zhǔn)確且可靠的檢測，因此大多數(shù)fMRI研究使用BOLD變化值來觀察受試者大腦的活動情況，被廣泛應(yīng)用于視、聽、思、說等大腦活動的研究。因該技術(shù)客觀化、可視化、可重復(fù)率高等特點，對于針刺機(jī)制的研究具有其獨特優(yōu)勢。1998年Cho等[2]首次利用fMRI技術(shù)研究針刺引起的對應(yīng)腦區(qū)功能的改變，隨后麻省總醫(yī)院的Hui教授等[3]提出針刺效應(yīng)機(jī)制假說為大腦邊緣系統(tǒng)負(fù)激活理論。近年來越來越多的中內(nèi)外研究著眼于此，在SCI收錄的關(guān)于針刺研究的文獻(xiàn)70%以上與fMRI技術(shù)相關(guān)。

太溪穴(KI3)作為足少陰腎經(jīng)的元氣起源，具有補(bǔ)腎氣、填腎精的作用。腎為先天之本，主一身元陰元陽，故古代醫(yī)家稱太溪為“回陽九穴之一”[4]，可治療一切虛損性疾病[5]。近年來以太溪穴為主，多用于治療頭暈頭痛、高血壓、內(nèi)分泌紊亂、更年期綜合征、認(rèn)知功能障礙、二便異常、性功能障礙等[6]，以補(bǔ)腎填精、溫腎助陽為法。檢索Pubmed、CNKI等中英文數(shù)據(jù)庫，以“Acupuncture,functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI,Neuroimaging Studies，Taixi acupoint,KI3,Taixi”作為英文檢索詞、“針刺，功能磁共振，腦功能成像，太溪穴，太溪”作為中文檢索詞，分析國內(nèi)外關(guān)于fMRI技術(shù)下針刺太溪穴的研究，發(fā)現(xiàn)主要集中于對生理或病理狀態(tài)下針刺太溪穴的穴位機(jī)制研究、原絡(luò)配穴、臨近配穴、針刺配伍等腦成像研究，不同針刺設(shè)計方案、刺激方式對穴位機(jī)制的影響，不同受試人群刺激腦區(qū)的差異性、針刺時效性等方面?，F(xiàn)將各類研究進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 健康受試者針刺太溪穴的腦功能成像研究

1.1太溪穴重復(fù)刺激一致性 李乃選等[7]探究針刺引起的腦功能區(qū)活動是否具有一致性，對10名健康志愿者重復(fù)性針刺太溪穴或非穴點，并先后行4次完全相同的功能磁共振掃描，每次掃描時間均間隔2周以上，以觀察針刺穴位、非穴、重復(fù)針刺引起的腦功能活動變化，結(jié)果針刺穴位點在雙側(cè)中央后回、對側(cè)丘腦，中央旁小葉等腦區(qū)可見正激活，雙側(cè)前額葉眶回、扣帶回、海馬復(fù)合體等處可見負(fù)激活。非穴位點針刺雖然也可以引起某些腦功能區(qū)活動，但活動范圍及數(shù)量相對針刺點較少，且不具有特異性。同一個體多次掃描后重復(fù)刺激的腦功能區(qū)活動區(qū)存在差異性，因此為精確獲得針刺某一穴位受試者的腦功能活動情況，多次相同的試驗設(shè)計不可缺少。

1.2太溪穴提插捻轉(zhuǎn)刺激及后效應(yīng)研究 陳尚杰等[8]同樣選取健康青年志愿者，采用均勻提插捻轉(zhuǎn)太溪穴或假穴的方法，觀察腦內(nèi)激活區(qū)。結(jié)果針刺太溪穴被激活腦區(qū)為右側(cè)顳上回(BA22)、左側(cè)額中回(BA46)、左右頂葉的中央后回(BA2、BA3)等，而假穴未被激活。從而得出太溪穴與假穴的激活區(qū)域不同, 針刺后腦內(nèi)激活區(qū)域與經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相關(guān)。于國強(qiáng)等[9]針刺8例健康受試者右側(cè)太溪穴，均勻提插捻轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)主要腦激活區(qū)為右側(cè)顳上中下回、楔前葉等，該區(qū)域多負(fù)責(zé)聽覺、高級認(rèn)知功能。歐陽懷亮[10]同樣選取針刺健康志愿者太溪穴和非穴各15例，發(fā)現(xiàn)針刺后主要激活腦區(qū)有右側(cè)小腦后葉、左側(cè)大腦額中回、顳葉梭狀回，右側(cè)大腦額內(nèi)側(cè)回，這些腦區(qū)與精神認(rèn)知、運動情感等相關(guān)，這與臨床上太溪穴可治療認(rèn)知功能障礙、運動障礙類疾病相符。從上述研究可看出，針刺太溪穴引起的腦功能信號改變與針刺非穴點明顯不同，說明穴位點確實具有一定的神經(jīng)機(jī)制和經(jīng)穴特異性。生理狀態(tài)下，針刺太溪穴可特異性地激活與其臨床功用相關(guān)的腦區(qū)，主要激活區(qū)為腦顳上回和額頂葉。顳葉作為人體聽覺語言中樞，被激活可能與“腎開竅于耳”“腎經(jīng)挾舌本”“腎主骨生髓，通于腦”相關(guān)；額頂葉普遍認(rèn)為與人體認(rèn)知功能水平相關(guān)，而腎腦的關(guān)系不僅體現(xiàn)在體表經(jīng)絡(luò)上的溝通聯(lián)系，精髓化生上的相互資助，也體現(xiàn)在一升一降、陰陽相因的呼應(yīng)和神氣功能的相互協(xié)調(diào)等多方面，因此針刺腎經(jīng)原穴可以激活認(rèn)知相關(guān)腦功能區(qū)。而非穴的針刺也能引起腦功能成像相應(yīng)的變化，這可能與其單純的針刺機(jī)械刺激引發(fā)的痛覺相關(guān)，為避免此類影響，今后的研究可使用激光等非侵入性措施實現(xiàn)非穴的針刺。針刺非穴為何會激活相應(yīng)的腦區(qū)，其復(fù)雜機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。

由于大部分的試驗研究留針時間都在10 min以內(nèi)，Zhu等[11]為研究針刺刺激后是否存在延遲反應(yīng)，將針刺后的時間延長至30 min。30例健康青年志愿者隨機(jī)接受太溪穴與非穴刺激，并分別在針刺前后行功能磁共振成像。對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出局部一致性(ReHo)值和低頻振動波幅(ALFF)值。通過比較發(fā)現(xiàn)針刺太溪穴對Brodmann分區(qū)7(BA7)的腦功能影響相對較強(qiáng)，對BA6、BA7、BA10、BA20及小腦后葉的作用相對集中。皮質(zhì)區(qū)域是已知的與運動計劃和執(zhí)行有著密切關(guān)系的大腦區(qū)域，前額葉主要參與感官信息的集成，小腦后葉主規(guī)劃和協(xié)調(diào)運動，包括運動強(qiáng)度的確定、方向和范圍等。因此，針刺太溪穴后，與視覺和聽覺感知、身體運動和聯(lián)想相關(guān)的大腦區(qū)域被選擇性激活，fMRI結(jié)果在一定程度上與針刺太溪穴的臨床應(yīng)用相符，例如治療耳聾，耳鳴，失眠，陽痿、頭痛、牙痛和認(rèn)知障礙等。

1.3太溪穴不同刺激方式及針刺深度 大多數(shù)fMRI在靜息態(tài)的掃描時仍有一定的留針得氣后效應(yīng)，對腦激活區(qū)域有一定的影響，為了排除這種針刺留針后的得氣效應(yīng)，程華軍等[12]探索捻轉(zhuǎn)和非捻轉(zhuǎn)刺激太溪穴觀察對腦功能成像的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)捻轉(zhuǎn)刺激太溪穴主要激活區(qū)域同陳尚杰試驗結(jié)果，為右側(cè)顳上回、左側(cè)額中回、左右頂葉的中央后回等，而非捻轉(zhuǎn)刺激則沒有激活相應(yīng)腦區(qū)。朱芬等[13]為評測針刺太溪穴不同針感對fMRI成像的影響，通過針刺不同角度的變化，采用VAS量表評價，使12例健康青年志愿者分別獲得脹感或麻感，以確定在fMRI技術(shù)下進(jìn)行試驗探究時，獲得何種針感能最大程度避免試驗誤差。結(jié)果出現(xiàn)脹感的受試者未見肢體運動，而麻感的受試者有9例出現(xiàn)肢體運動，導(dǎo)致圖像上出現(xiàn)偽影，產(chǎn)生假陽性結(jié)果。因此針刺太溪穴的腦功能成像研究應(yīng)避免麻感，以脹感為主。但本試驗并未說明針刺產(chǎn)生脹感或麻感的具體操作，使試驗驗證不具有可重復(fù)性。

除了研究針刺太溪穴的腦功能成像，也有部分學(xué)者研究推拿手法對太溪腦功能成像的影響。彭旭明等[14]采用一指禪推太溪穴，發(fā)現(xiàn)可激活初級聽覺皮質(zhì)和聽覺聯(lián)合皮質(zhì)，與中醫(yī)“腎開竅于耳”理論相合。此外，刺激使丘腦、基底節(jié)、小腦也產(chǎn)生了不同程度的激活，三者起到調(diào)節(jié)隨意運動和肌張力，穩(wěn)定肢體平衡，控制姿勢和步態(tài)的作用。陳尚杰等[15]比較了針刺與推拿同側(cè)太溪穴的腦功能區(qū)激活變化，各選取12名健康青年受試者，分別采用捻轉(zhuǎn)行針法和一指禪推法。結(jié)果針刺激活腦區(qū)主要為右側(cè)顳上回(BA22)、左側(cè)額中回(BA46)和額下回(BA45)、左右頂葉中央后回(BA2)、右頂葉(BA3)、左頂葉(BA40)。而一指禪推法激活腦區(qū)范圍更廣，除了皮質(zhì)感覺區(qū)(BA2、BA3)、顳上回BA22等，還包括右邊緣葉海馬旁回、鉤回(BA28)等，這可能與一指禪推法作用范圍更廣有關(guān)。但無論哪種刺激方法，作用于單側(cè)穴都可激活雙側(cè)大腦腦區(qū)。而不論是皮質(zhì)感覺區(qū)的激活還是顳上回BA22的激活，都說明了兩種刺激方式均通過感覺傳導(dǎo)實現(xiàn)，對聽覺語言中樞的激活可能與腎開竅于耳、腎經(jīng)挾舌本連舌咽相關(guān)。此外，兩者都以額頂葉激活為主，與認(rèn)知功能相關(guān)性大，這也是大部分試驗研究太溪穴與輕度認(rèn)知障礙關(guān)系的原因所在。

除了刺激手法的不同，也有學(xué)者致力于研究針刺深淺對腦功能連接的影響。王單等[16-17]選取12例健康老年人針刺太溪穴，根據(jù)中醫(yī)皆虛致衰的觀點及太溪穴為治療皆虛的要穴，探究太溪穴可否起到延緩衰老的作用。將入針效應(yīng)、留針后效應(yīng)均考慮在內(nèi)，采用了新的試驗?zāi)Ｊ剑粌H比較了常規(guī)針刺與淺刺老年人太溪穴的大腦激活情況,也通過格蘭杰因果關(guān)系分析方法，比較了不同針刺深度效應(yīng)網(wǎng)絡(luò)連接的差異性。結(jié)果顯示常規(guī)針刺與淺刺比較,明顯增加了顳葉、額頂葉內(nèi)部核團(tuán)連接的復(fù)雜度。常規(guī)針刺后引起的針感更為強(qiáng)烈，執(zhí)行同一任務(wù)的功能腦區(qū)內(nèi)部連接更為緊密，大腦網(wǎng)絡(luò)與高級認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的專屬性進(jìn)一步加強(qiáng)，具有同一性，引起腦區(qū)內(nèi)更復(fù)雜的信息交互，并調(diào)節(jié)與衰老相關(guān)的腦網(wǎng)絡(luò)連接。因此可推測出，臨床操作中，當(dāng)針刺達(dá)到合適的深度刺激時，才能發(fā)揮出最佳的治療效應(yīng)。

1.4原絡(luò)配穴、臨近配穴的研究 隨著科技的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者開拓思路，不僅著眼于單穴的研究。張帆等[18]探討針刺足少陰腎經(jīng)原絡(luò)配穴(大鐘、太溪)的腦激活區(qū)與單獨針刺兩穴位的區(qū)別，共招募14名健康志愿者采集針刺信息，結(jié)果2組都可引起雙側(cè)額葉、左側(cè)海馬回(BA17)、右側(cè)島葉(BA13)的激活，而針刺配穴在右側(cè)丘腦、中腦、邊緣葉等處存在特異性激活，提示原絡(luò)配穴引起的腦激活區(qū)不僅僅是兩單穴激活腦區(qū)的疊加，配穴能引起更廣泛的腦區(qū)激活?！肚Ы鸱健吩疲骸按箸?、太溪，主煩心滿嘔?！倍昶诰C合征主要體現(xiàn)在月經(jīng)周期的改變和五心煩躁、潮熱不安。因此臨床上針刺大鐘、太溪配穴可治療更年期綜合征可能與丘腦區(qū)被正向激活，通過調(diào)節(jié)下丘腦的功能相關(guān)。而邊緣葉作為人體情緒調(diào)節(jié)和控制內(nèi)臟活動的重要中樞，負(fù)向激活可引起持久的鎮(zhèn)痛效果，因此針刺大鐘穴和太溪穴可緩解運動系統(tǒng)疼痛，這可能與針刺調(diào)節(jié)了疼痛矩陣和正向激活中腦腦區(qū)活動有關(guān)。也提示了針刺腧穴可以特異性引起邊緣系統(tǒng)的負(fù)激活和皮質(zhì)感覺區(qū)的正激活，為針刺腧穴的特異性提供證據(jù)。楊晶晶[19]采用針刺健康志愿者足少陰腎經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)表里經(jīng)原絡(luò)穴太溪與飛揚，觀察兩者激活區(qū)與單穴激活區(qū)的差異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配伍針刺兩穴的腦激活區(qū)不是單穴激活區(qū)的簡單疊加，其激活范圍更廣、程度更強(qiáng)。主要激活區(qū)為左側(cè)小腦后葉、右側(cè)顳上回、額中回，而這些腦區(qū)激活強(qiáng)度均高于單穴，同時表里經(jīng)原絡(luò)配穴也特異性激活了其他腦區(qū)，例如左側(cè)額內(nèi)側(cè)回、中央旁小葉及右側(cè)頂下小葉。這些腦功能區(qū)與太溪穴、飛揚穴臨床主治認(rèn)知功能、軀體運動、疼痛調(diào)節(jié)相關(guān)的疾病存在相關(guān)性。

Zhong等[20]為探究臨近配穴對腦成像的影響及針刺后效應(yīng)現(xiàn)象，分別對12名健康青年志愿者針刺丘墟、太溪穴。對fMRI靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨立成分分析(ICA)，應(yīng)用多變量格蘭杰因果分析(mGCA)評估被檢測到的記憶、執(zhí)行能力、聽覺和運動等腦網(wǎng)絡(luò)之間的有效連接。結(jié)果顯示針刺丘墟穴后，顳上回(STG)與島葉前部的因果連接強(qiáng)度增強(qiáng)，而針刺太溪穴后，STG與中央后回的連接強(qiáng)度增強(qiáng)。說明針刺不同穴位對大腦靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)(RSNs)具有不同的調(diào)節(jié)作用，而這些效果在針刺結(jié)束后還可以持續(xù)較長一段時間，說明針刺效應(yīng)是可持續(xù)性的。并且可根據(jù)不同穴位的差異性調(diào)節(jié)相對應(yīng)的大腦網(wǎng)絡(luò)連接，這有助于幫助理解針刺的特異性和潛在的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制。鐘治平等[21]同樣選擇針刺丘墟和太溪穴，分別在12名健康青年志愿者右側(cè)太溪穴、丘墟穴捻轉(zhuǎn)行針至有得氣感為止。針刺激活的腦區(qū)同樣主要分布于額顳頂葉，這些腦功能區(qū)與聽覺、智能、認(rèn)知水平功能等息息相關(guān)。同時針刺不同腧穴在腦部激活的主要區(qū)域不盡相同，與本經(jīng)的循行、屬絡(luò)臟腑密切相關(guān)，也為針刺臨床療效的特異性提供了客觀依據(jù)。

Zhang等[22]應(yīng)用fMRI技術(shù)記錄了15名青年健康志愿者在針刺太沖和太溪穴前后大腦活動的變化。受試者分別于針灸前15 min進(jìn)行了腦靜息功能磁共振成像，采用釘壓針插入法，保證針刺深度一致。留針30 min，取針后15 min再次行靜息態(tài)功能磁共振，觀察低頻振幅(ALFF)值，結(jié)果ALFF主要在大腦枕葉枕中回(BA 18/19)、枕下回(BA18)和楔葉(BA18)增加，在額葉額直回(BA11)、額下回(BA44)和小腦后葉減少。說明針刺太沖、太溪穴能激活和促進(jìn)與視覺、情緒和認(rèn)知相關(guān)的腦區(qū)血流，抑制與情緒、注意力、語音和語義處理、記憶相關(guān)的腦區(qū)活動。BA18屬于高級視覺皮質(zhì)，也與情緒活動的調(diào)節(jié)有關(guān)，太沖屬于足厥陰肝經(jīng)原穴，激活區(qū)與中國傳統(tǒng)理論相符，說明調(diào)節(jié)情緒的波動可通過調(diào)節(jié)肝氣實現(xiàn)。而肝開竅于目，針刺太沖和太溪也可促進(jìn)與視覺相關(guān)的大腦區(qū)域血液流動。小腦多負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)身體對已知刺激或新環(huán)境進(jìn)行適應(yīng)，針刺兩穴引起小腦后葉ALFF值的降低，反映了小腦對高級認(rèn)知功能、睡眠等的調(diào)節(jié)作用，因此臨床針刺兩穴對頭痛、頭暈、失眠、多夢有效。從上述研究可看出，無論是本經(jīng)原絡(luò)配穴、表里經(jīng)原絡(luò)配穴或鄰近配穴，配伍應(yīng)用都可激活更廣的腦區(qū)活動，引起相關(guān)腦功能區(qū)的重組，形成更為復(fù)雜的腦改變。而這一影響可能是腧穴臨床配伍協(xié)同增效的體現(xiàn)，為針刺作用機(jī)制研究提供了新思路。

基于fMRI技術(shù)的針刺太溪穴臨床研究多集中于健康狀態(tài)下的相關(guān)研究，占到近一半以上，而臨床疾病研究相對較少，且病種較單一，主要集中于對原發(fā)性高血壓病(EH)、輕度認(rèn)知障礙(MCI)、阿爾茲海默癥(AD)的研究，其中以MCI為主。以健康志愿者為研究對象的焦點主要集中于對腧穴特異性研究、針感相關(guān)、不同刺激方式、針刺時效性相關(guān)研究等方面。通過對不同穴位、非穴激活腦區(qū)的觀察分析，表明不同經(jīng)脈的穴位之間、同一經(jīng)脈的不同穴位之間、穴位與非穴之間均存在特異性，不同的刺激方式、有無得氣或針感也存在差異性。在針刺時效相關(guān)研究中，證實了針刺即刻效應(yīng)和針刺后效應(yīng)的存在，也發(fā)現(xiàn)了在不同時間針刺同一穴位可產(chǎn)生不同的腦激活區(qū)域，一定程度上提示了時間對針刺效應(yīng)的影響，為臨床探討針刺作用可持續(xù)時間、針刺最佳療效時間提供參考。但因為臨床操作中多數(shù)為患者就診而非健康人群，因此研究病理狀態(tài)下的針刺腦成像研究就顯得尤為重要。

2 病理人群針刺太溪穴的腦功能成像研究

2.1針刺太溪穴的降壓機(jī)制研究 曹丹娜等[23]選取16例老年陰虛陽亢型原發(fā)性高血壓患者針刺右側(cè)太溪穴，結(jié)果可見雙側(cè)島葉(BA13)、中部扣帶回(BA32、BA24)、左側(cè)腦干、丘腦區(qū)的正激活，這些區(qū)域都具有調(diào)節(jié)血壓的功能，可看出針刺太溪穴具有中樞降壓效應(yīng)。但該試驗樣本量較少，并未對高血壓病進(jìn)行分級，針刺太溪穴治療不同分級高血壓激活腦區(qū)是否一致，有待更大樣本量的研究。此外，張繼蘋[24]模擬針刺臨床治療，對16例原發(fā)性高血壓患者采用每周針刺5次太溪穴，治療2周共10次，并維持原降壓藥治療的針?biāo)幗Y(jié)合設(shè)計方案，療程前后均進(jìn)行血壓測量及fMRI掃描，比較血壓差值與全腦功能連接分析的相關(guān)性。得出血壓升高與腦區(qū)活動相關(guān)的結(jié)論，針刺的中樞降壓效應(yīng)可能是建立在針刺調(diào)節(jié)額上回、腦島、豆?fàn)詈?、扣帶回、丘腦與其他腦區(qū)功能連接的基礎(chǔ)上。而太沖穴配伍太溪穴為針刺治療原發(fā)性高血壓的常用配穴之一。王艷杰[25]為探討腧穴配伍是否會產(chǎn)生優(yōu)于單穴和非穴配伍的治療效應(yīng)，通過比較太沖配太溪穴、太沖單穴及太沖配非穴對陰虛陽亢型原發(fā)性高血壓患者血壓的影響。共納入43例受試者。結(jié)果顯示兩穴配伍激活的腦功能區(qū)數(shù)量上顯著多于太沖單穴和太沖配非穴。兩穴配伍的協(xié)同增效作用可能與對軀體運動和感覺相關(guān)的腦區(qū)影響相關(guān)，如右側(cè)延髓、左側(cè)島葉等。延髓是呼吸、血壓等基本生命體征的調(diào)節(jié)中樞，島葉為內(nèi)臟調(diào)節(jié)的中樞之一，與自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)相關(guān)。這些靶向腦區(qū)的激活可能是針刺太溪配伍太沖輔助降壓的中樞機(jī)制。

太溪穴為足少陰腎經(jīng)經(jīng)穴，具有陰陽俱補(bǔ)的功效，既溫腎陽又滋腎陰，而大部分原發(fā)性高血壓患者的中醫(yī)辨證分型為陰虛陽亢型，以上研究納入的受試者也均為陰虛陽亢型。腎陰虧虛，水不涵木，致肝陽上亢，故可見頭暈、頭痛、血壓升高等癥狀。因此臨床上針刺太溪穴可滋養(yǎng)腎陰，補(bǔ)益腎氣，起到滋水涵木、平肝潛陽的作用。

2.2刺激太溪穴對輕度認(rèn)知障礙(MCI)、阿爾茲海默癥(AD)患者的腦功能成像影響 Jia等[26]選取23個受試者，其中8例MCI患者，15例老年健康受試者，針刺太溪穴只捻轉(zhuǎn)不提插。發(fā)現(xiàn)針刺可使MCI患者左側(cè)海馬旁回、扣帶回ALFF值升高，楔前葉ALFF值減少。因此針灸可以增強(qiáng)神經(jīng)元與認(rèn)知功能相關(guān)的大腦區(qū)域活動如海馬旁回，抑制代償顳葉區(qū)活動的增加如楔前葉。而在老年健康受試者中，針刺并沒有顯著改變神經(jīng)元的內(nèi)在活動，可能由于健康受試者的神經(jīng)活動在不同腦區(qū)的穩(wěn)態(tài)維護(hù)相對良好。此外，該試驗認(rèn)為針刺對AD患者的腦神經(jīng)元活動沒有明顯的影響，可能因為大腦相關(guān)區(qū)域神經(jīng)元的大量損失與認(rèn)知功能的顯著下降削弱了針灸的作用，這些數(shù)據(jù)也提示了早期針刺治療可能是預(yù)防AD的“機(jī)會之窗”，做到早期干預(yù)治療可防止癡呆的惡化。

Chen等[27]納入12例MCI患者和12例老年健康對照組，針刺太溪穴觀察2組腦功能區(qū)域激活的差異，結(jié)果顯示與健康的老年對照組相比，針刺太溪穴能更好地激活MCI患者的認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)，如雙側(cè)大腦前扣帶回(BA32、BA24)、右側(cè)顳上回(BA38)、左側(cè)內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)(BA9、BA10、BA11)等。肝開竅于眼，而肝陰由“腎”滋養(yǎng)，因此太溪與視覺有關(guān)，針刺可激活相應(yīng)的視覺功能區(qū)。邊緣系統(tǒng)和扣帶回主要參與內(nèi)臟器官的調(diào)節(jié)和情緒表達(dá)，邊緣葉以扣帶回為中心，調(diào)節(jié)內(nèi)臟器官的活動，又稱大腦皮質(zhì)的第三關(guān)聯(lián)區(qū)。BA 32和24是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，參與包括情感、疼痛等各種生理功能。BA9、BA10、BA11是與認(rèn)知功能密切相關(guān)的額葉區(qū)域，與認(rèn)知和心理功能密切相關(guān)。這一研究表明，針刺太溪在不同的認(rèn)知水平狀態(tài)下表現(xiàn)出不同的效果，在病理狀態(tài)下作用更為明顯。

蔣垂剛等[28]納入MCI患者和健康老年人各12名，針刺捻轉(zhuǎn)右側(cè)太溪穴，結(jié)果顯示MCI患者激活腦區(qū)主要集中于左側(cè)額內(nèi)側(cè)回(BA6)、右側(cè)顳上回(BA22)等。額內(nèi)側(cè)回(BA6)涉及記憶、注意力、語言、學(xué)習(xí)模仿等功能相關(guān)，這一激活可能與腎為作強(qiáng)之官，伎巧出焉有關(guān)。顳上回(BA22)在多個有關(guān)太溪穴的研究中被提出，與聽覺、語言功能相關(guān)。MCI主要病變腦區(qū)同針刺激活區(qū)，針刺具有靶向作用，可整體調(diào)節(jié)腦區(qū)功能。此外，蔣垂剛等[29]還比較了24例MCI患者刺激太溪穴和非穴時不同腦區(qū)的激活情況。結(jié)果針刺太溪穴可特異性激活雙側(cè)額內(nèi)側(cè)回(BA6)、右側(cè)扣帶回(BA24)、左側(cè)中央后回(BA3)。而針刺非穴激活區(qū)無特異性。因此針刺太溪穴能靶向性激活與認(rèn)知、記憶、情感、內(nèi)臟器官功能調(diào)節(jié)相關(guān)的扣帶回和額內(nèi)側(cè)回。而非穴的激活區(qū)并無靶向性及規(guī)律性，只激活了主管運動協(xié)調(diào)功能的相關(guān)腦區(qū)。也從側(cè)面印證了經(jīng)穴與腦區(qū)活動的相對特異性。為研究配穴對MCI患者腦功能成像的影響，蔣垂剛[30]選擇均勻提插捻轉(zhuǎn)行針法，針刺太溪及人中穴。結(jié)果顯示針刺能特異性提高額頂葉、顳葉和邊緣葉的血氧代謝，相當(dāng)于激活了MCI患者病變的相應(yīng)腦區(qū)。認(rèn)為針刺太溪激活腦區(qū)以額頂葉為主，作為主管認(rèn)知功能的相關(guān)腦區(qū)，與中醫(yī)“腦神”息息相關(guān)。腎為先天之本，主藏精，精化氣，氣生神，三者相互作用，共同滋長。而人中作為督脈經(jīng)穴，與太溪配伍產(chǎn)生的腦區(qū)激活，和本經(jīng)及他經(jīng)循行屬絡(luò)、臟腑聯(lián)系密切相關(guān)，這也在一定程度上印證了“經(jīng)穴特異性-腦相關(guān)學(xué)說”。

崔韶陽[31]研究發(fā)現(xiàn)，針刺24例MCI患者右側(cè)太溪穴或非穴，可看出針刺太溪穴特異性激活與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的腦區(qū)，如額頂顳葉、島葉等。因此穴位對腦區(qū)的激活不僅僅局限于某一腦區(qū)，對療效的改善往往是通過多個腦區(qū)的聯(lián)合作用，屬于腦網(wǎng)絡(luò)連接的整體調(diào)節(jié)。Tan等[32]模擬臨床治療，選擇32名MCI患者，分別針刺自擬的調(diào)神益智穴(包括四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、太溪、豐隆、太沖)或假穴，連續(xù)進(jìn)行4周，每周5次，觀察針刺前后腦功能成像的變化，結(jié)果針刺調(diào)神益智穴前后，與認(rèn)知相關(guān)的區(qū)域，如腦島、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、海馬、丘腦、下頂葉、前扣帶皮質(zhì)激活均增加。而假穴針刺組的大腦區(qū)域連接是分散的，治療后認(rèn)知功能沒有改變。這些結(jié)果表明，針刺調(diào)神益智穴與假針刺相比可以激發(fā)更多的大腦連接，并且腦連接區(qū)域與認(rèn)知的相關(guān)性更強(qiáng)，從而改善MCI患者的臨床癥狀。Zhou等[33]探索了26例AD患者在接受神門、足三里、豐隆、太溪電針刺激前后的功能磁共振成像，結(jié)果表明左右大腦半球激活區(qū)都集中于顳葉、海馬回、腦島、頂葉部分區(qū)域、小腦部分區(qū)域，這些激活區(qū)域與AD患者大腦受損區(qū)域一致，與認(rèn)知功能(記憶、理性、語言、執(zhí)行等)密切相關(guān)。該研究為針刺治療阿爾茨海默病提供了有力的證據(jù)，并在一定程度上揭示了針刺的作用機(jī)制。除了針刺太溪穴外，也有學(xué)者研究穴位埋線對腦功能成像的影響。周友龍等[34]探究穴位埋線治療AD的作用機(jī)制，與空白對照組比較，結(jié)果顯示穴位埋線通過激活額顳葉、邊緣系統(tǒng)、小腦等與認(rèn)知功能相關(guān)的腦區(qū)從而改善AD患者的認(rèn)知功能障礙。

關(guān)于太溪穴病理狀態(tài)下針刺作用機(jī)制的研究，主要集中于以上3個病種，病種數(shù)單一且納入樣本量較少，試驗設(shè)計多采用單組塊Block方法設(shè)計。雖然不同學(xué)者試驗設(shè)計方案不盡相同，但同一病理狀態(tài)下針刺后激活腦區(qū)基本一致，說明穴位確實具有與受損腦區(qū)相對應(yīng)的特異性，可通過激活相對應(yīng)的腦區(qū)達(dá)到治療目的。

3 不足與展望

從試驗設(shè)計的角度講，研究者都采用不同的設(shè)計方案，很少有兩個相同的研究方案，使試驗設(shè)計不具有重復(fù)性。而對同一方案進(jìn)行重復(fù)研究，結(jié)果也具有差異性。因此可看出，針刺對各腦區(qū)BOLD信號的調(diào)節(jié)作用是一個復(fù)雜的過程，不僅僅是簡單的一一對應(yīng)或正、負(fù)激活關(guān)系，其作用機(jī)制可能是使各腦區(qū)功能連接達(dá)到一個新的平衡，并且在針刺結(jié)束后20～30 min內(nèi)仍持續(xù)存在。但大部分試驗掃描時間都在10 min以內(nèi)，只能簡單地顯示出不同腦區(qū)的激活情況，無法顯示腦區(qū)變化與時間的相關(guān)性。此外，多數(shù)試驗誤把針刺后留針狀態(tài)當(dāng)做靜息態(tài)，忽略了針刺后效應(yīng)的存在，選擇基線數(shù)據(jù)時產(chǎn)生了偏倚，低估了大腦活動狀態(tài)，導(dǎo)致偽影，從而影響最終試驗結(jié)果。因此，試驗設(shè)計應(yīng)選擇針刺前的時間作為靜息狀態(tài)的基線，以避免針刺的影響和針刺后的持續(xù)效應(yīng)，才能有效評價針刺過程中的腦活動狀態(tài)，并盡可能將針刺結(jié)束后掃描時間延長，以觀察針刺結(jié)束后的時間效應(yīng)，從而更好地指導(dǎo)臨床。從受試人群選擇的角度講，大部分試驗研究對象為健康受試者，不論青年或老年，對病理狀態(tài)下人群觀察較少，且樣本量均較少，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)度較低。針刺作為通過雙向調(diào)節(jié)機(jī)體以達(dá)到新平衡的治療方法，對病理人群的調(diào)節(jié)作用更為顯著，因此日后應(yīng)加大樣本量及擴(kuò)展其他病種研究。從針刺方法的角度講，多數(shù)試驗選擇即刻針刺單穴、配穴等，然后進(jìn)行功能磁共振的掃描，根據(jù)針刺后腦區(qū)的相應(yīng)變化及腦區(qū)的實際功能，推斷出針刺的作用效應(yīng)。但臨床上極少有只針刺1個或幾個(小于5個)穴位的情況出現(xiàn)，不符合疾病治療規(guī)律。這種研究方法雖然能直觀的反映出針刺與腦功能區(qū)變化的對應(yīng)關(guān)系，但因為單穴的針刺也可引起多個腦區(qū)活動激活，無法對功能信號進(jìn)行定位。針刺-激活腦區(qū)-對應(yīng)功能無法形成閉合環(huán)路，針刺究竟通過哪些傳導(dǎo)通路起作用尚且未知，仍需要進(jìn)一步的探索。而這種即刻效應(yīng)的研究，既沒有觀察針刺結(jié)束后的綜合效應(yīng)，也沒有對同一受試者進(jìn)行長期針刺研究，比較療前療后腦功能成像區(qū)別。因此模擬臨床治療方式，采用動態(tài)多次治療，規(guī)范針刺方案、刺激量及刺激時間，才能提高針刺治療的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。