針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究概況

劉永輝 趙燁 王向陽(yáng) 崔宏勛

目前對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)的臨床治療，國(guó)內(nèi)外眾多相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，保守治療應(yīng)作為L(zhǎng)DH臨床治療的首選方案。保守治療主要有藥物、針刀、推拿、針灸、牽引、手法復(fù)位等[1-2]。近年來(lái)隨著針灸與微創(chuàng)技術(shù)在臨床的不斷應(yīng)用與發(fā)展，針刀療法作為兩者相結(jié)合的新技術(shù)已廣泛應(yīng)用到臨床，尤其是對(duì)LDH的治療[3-4]。針刀具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、見(jiàn)效快的特點(diǎn)，廣受認(rèn)可，現(xiàn)本研究將其概況作如下綜述。

1 針刀治療的概況與機(jī)理探討

1.1 針刀概況 從微觀看，針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)DH是一種腰椎間盤(pán)、肌肉等軟組織退變損傷性疾病，常常由于外傷、年齡等因素誘發(fā)腰椎間盤(pán)生物力學(xué)失衡而出現(xiàn)突出；從宏觀來(lái)看，LDH致病原因在于機(jī)體損傷與修復(fù)過(guò)程的失調(diào)，當(dāng)機(jī)體慢性損傷超出機(jī)體自我調(diào)節(jié)修復(fù)能力范圍而發(fā)病[5-6]。針刀理論既強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)中整體觀與辨證論治，又融合西醫(yī)中精準(zhǔn)解剖與治療的理念，在“針”發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血作用全身的同時(shí)又將“刀”局部松解粘連，解除壓迫之功有機(jī)結(jié)合，充分將中西醫(yī)療法結(jié)合優(yōu)勢(shì)應(yīng)用到重建脊柱生物力學(xué)平衡中，達(dá)到治療目的[7]。

1.2 針刀醫(yī)學(xué)對(duì)LDH的認(rèn)識(shí) 針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致LDH的根本原因主要是腰部靜力平衡及動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)所致，強(qiáng)調(diào)LDH中脊柱平衡失調(diào)的重要性，內(nèi)平衡指髓核內(nèi)相鄰椎體的壓應(yīng)力和纖維環(huán)抗髓核分離的壓應(yīng)力的平衡，兩者綜合力學(xué)平衡是維持脊柱穩(wěn)定的保證[8]。外平衡指脊柱、髖部、腹腔肌群的協(xié)調(diào)[9]。二者缺一，便會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性，喪失內(nèi)外平衡，會(huì)影響脊柱的功能與外形。當(dāng)遭受外傷、寒潮、勞損等引發(fā)韌帶或肌肉損傷、血氧缺失、粘連后，會(huì)加大椎體活動(dòng)度，使椎體移位而破壞平衡，加速腰椎退變。腰椎間盤(pán)退變后會(huì)被機(jī)體調(diào)節(jié)代償，退變超出代償范圍后會(huì)引發(fā)病理改變：椎體不穩(wěn)、椎間隙狹窄，引發(fā)小關(guān)節(jié)壓應(yīng)力及摩擦，使小關(guān)節(jié)生物力學(xué)失衡，關(guān)節(jié)腫脹，進(jìn)而關(guān)節(jié)增生，椎間孔狹小，擠壓相鄰的神經(jīng)根[10]。同時(shí)病理變化還會(huì)對(duì)軟組織發(fā)生作用，使脊柱力學(xué)失衡，出現(xiàn)血供不足、缺氧、代謝產(chǎn)物堆積等，引起肌痛、肌軟弱，刺激腰椎壓迫神經(jīng)根，釋放致痛物，出現(xiàn)腰腿酸、麻、脹、疼痛等癥狀[11]。

1.3 針刀治療機(jī)制探討 LDH的病理機(jī)制在于神經(jīng)壓迫、化學(xué)遞質(zhì)炎性反應(yīng)、免疫異常，此三類(lèi)因素之間相互關(guān)聯(lián)、影響。從發(fā)病機(jī)制來(lái)看，解除神經(jīng)根的機(jī)械壓迫、減輕炎癥刺激、松解神經(jīng)根可作為治療LDH的關(guān)鍵[12]。進(jìn)行小針刀時(shí)，一方面利用針刺產(chǎn)生的作用，來(lái)化瘀活血、疏通氣血，氣血通則不痛；另一方面通過(guò)用刀切割來(lái)使粘連松解，緩解壓迫，血液循環(huán)得到改善，使炎性消除，“以松致通，通則不痛”[13]。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，用小針刀治療時(shí)，切割造成的創(chuàng)傷會(huì)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞的吞噬作用增強(qiáng)，刺激血管新生，增強(qiáng)血液循環(huán)，加速代謝水平[14-15]。此外，LDH進(jìn)行針刀治療的作用機(jī)制可從宏觀效應(yīng)與微觀效應(yīng)兩個(gè)方面來(lái)概括。宏觀效應(yīng)：針刀屬于針刺的升級(jí)，機(jī)體經(jīng)絡(luò)則是人體的生理線路，經(jīng)絡(luò)通則機(jī)體功能協(xié)調(diào)，所以針刀“得氣”更強(qiáng)，可使除濕驅(qū)寒、舒通經(jīng)絡(luò)的作用增強(qiáng)，從而達(dá)到“去痛致通”的效果。微觀效應(yīng)：①針刀直接作用于腰椎的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，不但可消除痙攣、松解粘連，更能使影響腰椎間不平衡的力消除，使局部感受器直接受損，發(fā)揮緩解疼痛、恢復(fù)力學(xué)平衡的作用。②針刀松解剝離治療，可為新生血管開(kāi)創(chuàng)通道，增強(qiáng)循環(huán)，促進(jìn)炎性吸收，使病變的韌帶、肌腱快速恢復(fù)。③用針刀進(jìn)行松解治療時(shí)能使局部組織蛋白得到分解，降低緩激肽5+-HT的水平，刺激神經(jīng)系統(tǒng)釋放EOP，使神經(jīng)遞質(zhì)成分改變，致痛因子受抑，同時(shí)使感受器的興奮性降低，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[16]。

2 臨床研究

2.1 針刀點(diǎn)的選取 在臨床實(shí)踐中，針對(duì)針刀治療點(diǎn)的選取日漸完善。選骶脊肌、棘突旁、臀上皮及臀中皮部位神經(jīng)的壓痛點(diǎn)實(shí)施治療，針刀對(duì)淺筋膜扇形切割，能明顯緩解患者疼痛等不適癥狀，治療有效率達(dá)87.88%，且維持時(shí)間可至6個(gè)月[17]。選坐骨神經(jīng)、臀上皮神經(jīng)、下肢壓痛點(diǎn)針刀治療LDH，同時(shí)根據(jù)疾病癥狀選關(guān)節(jié)囊、腰椎間隙、橫突等部位針刀施治，針刀組療效比外科組略低，但兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。選椎間盤(pán)突出關(guān)節(jié)的橫突、棘突旁、環(huán)跳穴、小腿承山穴等進(jìn)行針刀治療，對(duì)臀部環(huán)跳穴、棘突旁藥液注射，腰部注射5～10 mL，臀部10～20 mL，藥液配比為5 mL利多卡因、30 mg醋酸曲安奈德注射液、5～10 mL質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液、500 μg甲鈷胺注射液，治療1個(gè)月后臨床有效率達(dá)96.6%[19]。綜合來(lái)看，針刀治療LDH選取的操作點(diǎn)主要集中在L3橫突處、棘突間、坐骨神經(jīng)、棘突旁、臀上神經(jīng)、腰臀壓痛點(diǎn)、病變肌肉等，穴位主要集中在腰陽(yáng)關(guān)、委中穴、環(huán)跳穴、阿是穴、承山穴、夾脊穴等[20]。

2.2 臨床療效 應(yīng)用針刀治療術(shù)對(duì)粘連機(jī)化的軟組織進(jìn)行松解剝離，為局部建立血供、促進(jìn)組織新生，達(dá)到“通則不痛”的效果，可提升臨床療效并降低復(fù)發(fā)率。有學(xué)者用針刀療法，沿膀胱經(jīng)及腰部找尋壓痛點(diǎn)施治，共治療患者158例，結(jié)果顯示104例治愈，39例顯效，11例好轉(zhuǎn)，4例無(wú)效[21]。亦有學(xué)者依據(jù)CT報(bào)告[22]，選橫突壓痛點(diǎn)、棘間點(diǎn)、腰臀損傷的軟組織壓痛點(diǎn)實(shí)施治療，每次選4～6個(gè)點(diǎn)實(shí)施針刀術(shù)，顯示臨床有效率達(dá)97.5%。依據(jù)疼痛位置尋找放射痛點(diǎn)、壓痛點(diǎn)，實(shí)施縱行與橫行剝離治療，對(duì)提高臨床療效有著重要的意義。針刀治療LDH具有療效確切、創(chuàng)傷小、操作便捷等的優(yōu)勢(shì)。

3 不足與展望

近些年應(yīng)用針刀技術(shù)治療LDH，受到了醫(yī)學(xué)同仁及患者的認(rèn)可，當(dāng)前針刀治療已成為L(zhǎng)DH治療的可靠方法，該療法具有療效明確、操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥后遺癥少的優(yōu)勢(shì)，臨床值得推廣。但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)仍有問(wèn)題及不足之處存在：①目前研究樣本量較少，缺乏多中心樣本量研究，且多局限于臨床觀察，科學(xué)的權(quán)威指標(biāo)較為缺乏，療效評(píng)價(jià)及研究機(jī)制不夠明確[23]。②不同的文獻(xiàn)資料所選的操作方法及治療點(diǎn)存在差異，導(dǎo)致臨床療效也存在差異，對(duì)于針刀點(diǎn)的選取與操作缺乏規(guī)范化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。③針刀對(duì)于施術(shù)者操作水平要求較高，當(dāng)前從業(yè)者應(yīng)強(qiáng)化無(wú)菌觀念及規(guī)范操作的理念[24-25]。針刀醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化體系任重道遠(yuǎn)，臨床不但需要規(guī)范針刀操作體系，還需對(duì)針刀的基礎(chǔ)研究、醫(yī)學(xué)教育、質(zhì)量管理體系等予以規(guī)范[26-27]。

綜上所述，針刀結(jié)合中西醫(yī)療法的優(yōu)勢(shì)能直達(dá)病灶，有效松解椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫，緩解LDH癥狀，臨床值得推廣。然而，由于針刀治療LDH作用機(jī)制較為復(fù)雜，仍需要國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其機(jī)制及中遠(yuǎn)期療效進(jìn)一步深入研究，指導(dǎo)臨床工作。