原發(fā)性輸卵管癌的CT 表現(xiàn)及誤診分析

姚遠(yuǎn)，卞巍，張海金，王志峰

原發(fā)性輸卵管癌（PFTC）的發(fā)病率占同期女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.14%～1.8%[1-2]，多發(fā)生于絕經(jīng)期婦女。PFTC 惡性程度高，臨床及影像缺乏特異性，易漏診和誤診。為提高PFTC 的術(shù)前診斷率，熟悉其影像表現(xiàn)至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)外報(bào)道多集中于PFTC的磁共振成像（MRI）診斷，對(duì)于PFTC的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）診斷報(bào)道較少。然而，CT 作為影像學(xué)檢查的第一道關(guān)卡，是大部分基層醫(yī)院最為主要的影像學(xué)檢查手段，如CT 影像報(bào)告存在漏診和誤診會(huì)降低患者接受MR 或PET等進(jìn)一步影像檢查的可能性，也可能影響臨床判斷。因此，本文回顧性分析22例PFTC 的CT 影像表現(xiàn)，并對(duì)誤診原因進(jìn)行分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及CT 影像診斷能力。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2020 年5 月經(jīng)浙江省嘉興市婦幼保健院臨床診治及手術(shù)病理確診為PFTC 的患者22 例，術(shù)后病理診斷均為中-低分化乳頭狀腺癌，其中15 例為漿液性腺癌。年齡41 ～70 歲，平均（55.0±8.1）歲；均已婚育，其中15 例已絕經(jīng)，6 例有附件炎癥史。4 例主訴無(wú)明顯不適，于常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。18 例有1 種或以上臨床表現(xiàn)，包括間歇性陰道排液5例、陰道不規(guī)則出血10 例、月經(jīng)周期紊亂1 例、下腹痛3 例、腹脹3 例、肛門墜脹感1 例；無(wú)病例以“輸卵管癌三聯(lián)征”（即腹痛、陰道流液及盆腔包塊）為首發(fā)表現(xiàn)。糖類抗原-125（CA-125）升高12例，范圍40.0 ～＞10000 U/ml（正常參考值0 ～35 U/ml）；糖類抗原-153（CA-153）升高4 例，范圍33.3～306.9U/ml（正常參考值0～31.3U/ml）。

1.2 儀器及方法 采用西門子Emotion16 螺旋CT 或飛利浦IngenuityFlex16排螺旋CT，患者檢查前24h清潔腸道，檢查前飲水使膀胱盡量充盈。20 例掃描范圍自膈頂部至恥骨聯(lián)合下緣，2 例掃描范圍自髂嵴至恥骨聯(lián)合下緣，掃描時(shí)要求屏氣。掃描參數(shù)：管電流300 mA，管電壓120 kV，矩陣512×512，螺距1.375∶1，常規(guī)層厚5 mm。增強(qiáng)對(duì)比劑為300 mg/ml碘海醇注射液，流率為2.5ml/s，對(duì)比劑劑量為1.5ml/kg，注射后行動(dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期雙期增強(qiáng)掃描。掃描完成后薄層重建圖像傳輸至工作站進(jìn)行圖像后處理。

1.3 圖像分析 回顧性圖像分析由本院影像科專長(zhǎng)婦科影像學(xué)并具有10 年及以上診斷經(jīng)驗(yàn)的2 位醫(yī)師進(jìn)行，重點(diǎn)對(duì)病變形態(tài)學(xué)特征（如病變形態(tài)、部位、大?。⒚芏燃安∽兣徧卣鞯冗M(jìn)行觀察，分析平掃、增強(qiáng)掃描的特點(diǎn)，評(píng)估是否具有毗鄰結(jié)構(gòu)侵犯、淋巴結(jié)腫大、腹盆腔積液及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，回顧并分析原始診斷報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤一般情況及CT影像特征（1）部位及大?。?2 例PFTC 病例共計(jì)原發(fā)灶26枚，病灶均位于附件區(qū)，18例為單側(cè)性（其中右側(cè)附件區(qū)12例，左側(cè)附件區(qū)6例），4例為雙側(cè)性。病灶大小19mm×22mm×25mm ～107 mm×47 mm×80 mm。（2）腫塊CT 平掃特征：26 枚癌灶中有實(shí)性腫塊8 枚，囊實(shí)性腫塊18 枚，未見(jiàn)純囊性病灶。8枚實(shí)性腫塊中有4 枚腫塊形態(tài)呈臘腸形或長(zhǎng)條形，4 枚形態(tài)不規(guī)則；18 枚囊實(shí)性腫塊中，12 枚呈臘腸形或長(zhǎng)條形，3 枚呈類橢圓形，3 枚形態(tài)不規(guī)則。18 枚囊實(shí)性腫塊中實(shí)性成分呈小結(jié)節(jié)、乳頭狀凸起、片狀或不規(guī)則狀，大部分位于腫塊一端或中央。（3）腫塊CT 增強(qiáng)特征：除3例（共計(jì)3 枚囊實(shí)性病灶）未行增強(qiáng)檢查外，8 枚實(shí)性腫塊增強(qiáng)后觀察，均為輕中度不均勻強(qiáng)化；15 枚囊實(shí)性病灶中，增強(qiáng)后僅1 枚腫塊實(shí)性部分為明顯強(qiáng)化，其余14 枚均為輕中度強(qiáng)化。（4）病灶的毗鄰情況及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：26枚癌灶中，腫塊邊界清晰16 枚，與周圍組織界限欠清或不清10 枚。本研究所納入22 例PFTC 中，CT 檢出8 例腹盆腔積液，12例CT可以明確的病灶同側(cè)輸卵管積液，3 例宮腔積液，3 例網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，5 例盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3例侵犯乙狀結(jié)腸，4 例侵犯子宮體，1 例宮頸見(jiàn)轉(zhuǎn)移性腫塊。見(jiàn)封四彩圖1。

2.2 術(shù)前CT 診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較22 例PFTC 均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，術(shù)前CT 診斷符合10 例，誤診10 例，2 例平掃檢查未給出明確診斷，建議進(jìn)一步檢查；誤診率為45.5%。3 例診斷為輸卵管炎性病變，2 例診斷為卵巢性索-間質(zhì)類腫瘤，5 例診斷為卵巢癌（其中4 例診斷為卵巢上皮性癌，1 例診斷為卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤）。

3 討論

3.1 概述 PFTC 早期癥狀隱匿，進(jìn)展期可有腹痛、陰道排液及陰道出血等，表現(xiàn)為典型“PFTC三聯(lián)征（陰道排液、腹痛及盆腔包塊）”的病例不足20%[3-4]，目前PFTC無(wú)特征腫瘤標(biāo)志物[4-5]，部分有血清CA-125 等升高。

3.2 CT 表現(xiàn)及誤診分析

3.2.1 典型CT 表現(xiàn)（1）PFTC 原發(fā)灶多為附件區(qū)的囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，單側(cè)發(fā)病多。可能因局部腫瘤形成阻塞輸卵管引起輸卵管積水呈囊實(shí)性包塊，輸卵管內(nèi)液體較少表現(xiàn)為實(shí)性腫塊。（2）PFTC 腫塊多為臘腸形、長(zhǎng)條形，也可為類橢圓形或不規(guī)則形?？赡苁窃缙谀[瘤多位于壺腹部或傘部，形成乳頭狀結(jié)節(jié)、小腫塊，從而引起輸卵管阻塞積液，管內(nèi)張力較大時(shí)呈橢圓形。當(dāng)管內(nèi)積液排出或腫瘤進(jìn)展破壞管腔及周圍結(jié)構(gòu)時(shí)呈不規(guī)則形。（3）增強(qiáng)后大部分實(shí)性腫塊及囊實(shí)性腫塊中的實(shí)性部分呈輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度一般低于子宮肌層，這是由于PFTC相對(duì)乏血供。PFTC 強(qiáng)化特征相對(duì)特異[6-7]，在鑒別診斷中具有一定價(jià)值。（4）PFTC 重要伴隨征象有同側(cè)輸卵管積液及子宮腔積液，宮腔積液的病理基礎(chǔ)可能為宮頸粘連或?qū)m頸侵犯引起的子宮排液不暢。PFTC進(jìn)展期可出現(xiàn)周圍侵潤(rùn)、種植及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。見(jiàn)封四彩圖1。

3.2.2 CT 誤診分析與鑒別診斷 不典型PFTC 易誤診，需要與來(lái)源于附件、子宮的良惡性病變及來(lái)源于附近結(jié)構(gòu)如結(jié)腸的病變等相鑒別。（1）與輸卵管炎性病變鑒別：急性輸卵管炎可見(jiàn)輸卵管臘腸樣增粗，內(nèi)可見(jiàn)正常皺襞產(chǎn)生的不全分隔，管內(nèi)無(wú)異常軟組織結(jié)節(jié)。輸卵管肉芽腫性炎可為不規(guī)則實(shí)性團(tuán)塊，中度以上強(qiáng)化[8-9]，炎癥吸收后可見(jiàn)輸卵管積液。本文3 例誤診中，1 例似輸卵管肉芽腫性炎表現(xiàn)，2 例似急性輸卵管炎表現(xiàn)，回顧發(fā)現(xiàn)輸卵管內(nèi)少許軟組織成分呈中度強(qiáng)化。（2）與卵巢性索-間質(zhì)類腫瘤鑒別：纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤為等或稍低于子宮密度的實(shí)性腫塊，不強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化[10]，囊實(shí)性顆粒細(xì)胞瘤的囊變區(qū)大小不一，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，實(shí)性顆粒細(xì)胞瘤為中度及以上強(qiáng)化[10-11]。本文2 例誤診中，1 例似實(shí)性顆粒細(xì)胞瘤表現(xiàn)，但回顧發(fā)現(xiàn)同側(cè)輸卵管積液；另1 例CT 似纖維-卵泡膜細(xì)胞瘤表現(xiàn)，回顧發(fā)現(xiàn)病灶局部強(qiáng)化呈條狀及管樣改變。（3）與卵巢癌鑒別：原發(fā)性卵巢癌為附件區(qū)較大的囊實(shí)性腫塊，囊壁、分隔厚薄不均，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，轉(zhuǎn)移多見(jiàn)[12]。卵巢轉(zhuǎn)移性癌以胃腸道多見(jiàn)[13]，雙側(cè)發(fā)病較多。本文5 例誤診均為進(jìn)展期，附件正常結(jié)構(gòu)無(wú)法分辨惡性伴隨征象[14]，鑒別較困難。

綜上所述，典型PFTC的CT影像有一定特征性，結(jié)合臨床不難做出診斷。然而，非典型PFTC 術(shù)前診斷率低，需與多種病變鑒別。通過(guò)本研究入組病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)，筆者認(rèn)為，在以下幾種情況時(shí)診斷需謹(jǐn)慎，不可除外PFTC可能：（1）包塊位于輸卵管結(jié)構(gòu)外，邊緣模糊，類似于炎性肉芽腫性改變；（2）輸卵管內(nèi)壁疑似軟組織成分存在，輕中度強(qiáng)化；（3）附件區(qū)包塊增強(qiáng)后出現(xiàn)類似管壁樣強(qiáng)化；（4）附件區(qū)包塊伴有同側(cè)輸卵管積液或?qū)m腔積液。另外，有研究表明當(dāng)僅有輸卵管積液或?qū)m腔擴(kuò)大積液時(shí)，也不能完全排除PFTC 診斷[14]。因此，必須結(jié)合患者相關(guān)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等，仔細(xì)觀察影像可能存在的惡性伴隨征象，以免漏診和誤診。