經(jīng)支氣管動(dòng)脈介入治療在呼吸疾病中的應(yīng)用

王國(guó)安，吳宏成

作者單位： 315040 寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

支氣管動(dòng)脈是許多肺部疾病介入治療的靶向血管，它參與肺部疾病發(fā)生、發(fā)展變化的全過程，并發(fā)生相應(yīng)的形態(tài)和功能等變化。自1974 年Remy 等首次進(jìn)行了支氣管動(dòng)脈栓塞（BAE）治療大咯血的介入手術(shù)并獲得成功，之后各國(guó)相繼開展了這方面的應(yīng)用并取得了顯著成效。隨著呼吸疾病譜的變化，肺癌越來越成為一種對(duì)人類健康與生命安全威脅較大的疾病，近年來，介入療法已逐漸應(yīng)用于晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的臨床治療中，其中BAE及支氣管動(dòng)脈灌注化療（BAI）成為介入治療晚期NSCLC 的重要手段。

1 支氣管動(dòng)脈的解剖

支氣管動(dòng)脈的起源、分支數(shù)目及走行變異很大，它是支氣管和肺組織的營(yíng)養(yǎng)血管，支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)來自體循環(huán)，從主動(dòng)脈或其分支發(fā)出，經(jīng)肺門入肺，其分支沿支氣管分布到肺內(nèi)，也可沿淋巴管、食管、氣管分布，并與肺動(dòng)脈末梢毛細(xì)血管吻合。

支氣管動(dòng)脈可以起始于主動(dòng)脈弓至胸主動(dòng)脈，其中約64%開口位置多集中于T5～6胸椎水平，起源于主動(dòng)脈T5～6水平以外或其他的體循環(huán)動(dòng)脈，則視為異位起源。約20%異位起源于鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、甲狀頸干動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等。右支氣管動(dòng)脈起源變異較多，可源自肋間后動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈等，左支氣管動(dòng)脈起點(diǎn)相對(duì)恒定，絕大多數(shù)起自胸主動(dòng)脈的不同高度和主動(dòng)脈弓，多單獨(dú)起源于胸主動(dòng)脈。

2 支氣管動(dòng)脈的CT 血管成像（CTA）表現(xiàn)

近來來，隨著多層螺旋CT的發(fā)展，為CTA 提供了更清晰細(xì)致的圖像，從而使支氣管動(dòng)脈的CTA 研究也從二維圖像進(jìn)一步發(fā)展為更直觀的三維圖像，這對(duì)于疾病的診斷和臨床治療有重大的指導(dǎo)意義。于紅等應(yīng)用多層螺旋CT 三維重建技術(shù)研究支氣管動(dòng)脈，將胸主動(dòng)脈軸面按照身體矢狀線和冠狀線偏離45°四等分，劃分為前后左右四個(gè)象限，研究起源于胸主動(dòng)脈的支氣管動(dòng)脈起始點(diǎn)。結(jié)果顯示右支氣管動(dòng)脈主要來自右肋間動(dòng)脈（48.85%，213/436 支）和胸主動(dòng)脈（47.48%，207/436 支），左支氣管動(dòng)脈主要來自胸主動(dòng)脈（97.84%，363/371 支），同時(shí)發(fā)現(xiàn)還有相當(dāng)數(shù)量的支氣管動(dòng)脈共干（97 支）。Morita 等根據(jù)左右支氣管動(dòng)脈起源動(dòng)脈，將支氣管動(dòng)脈的起源方式分為4 類：I 型，支氣管動(dòng)脈單獨(dú)起源于胸主動(dòng)脈；II型，包括起源于胸主動(dòng)脈的右肋間和右支氣管動(dòng)脈共干、左肋間和左支氣管動(dòng)脈共干；III 型，起源于兩側(cè)支氣管動(dòng)脈共干；IV 型，支氣管動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈。研究發(fā)現(xiàn)，所有61 支起源于右肋間動(dòng)脈的右支氣管動(dòng)脈，并沿食管右側(cè)走行，位于氣管-主支氣管的背側(cè)；而15 支起源于胸主動(dòng)脈的右支氣管動(dòng)脈則有3 種可能走行方式：（1）沿食管右側(cè)，位于氣管-主支氣管背側(cè)（3/15支）；（2）沿食管左側(cè)，位于主支氣管背側(cè)（5/15 支）；（3）沿食管左側(cè)，位于氣管-主支氣管腹側(cè)（7/15 支）。

3 支氣管動(dòng)脈的異常造影表現(xiàn)

支氣管動(dòng)脈的異常造影表現(xiàn)主要分為以下3 種類型：（1）主干型，支氣管動(dòng)脈的主干明顯擴(kuò)張迂曲，周圍分支稀少細(xì)小；（2）網(wǎng)狀型，支氣管動(dòng)脈主干及分支均擴(kuò)張?jiān)龃?，可有雙支或多支支氣管動(dòng)脈向同一病灶供血構(gòu)成血管網(wǎng)；（3）多種動(dòng)脈交通吻合型，肺外體循環(huán)參與病變區(qū)供血，并與肺內(nèi)支氣管動(dòng)脈溝通，包括鎖骨下動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈及膈動(dòng)脈等。

4 支氣管動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)治療大咯血

大咯血是一種危及生命安全的急危重癥，臨床上發(fā)生大咯血的原因多為肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張，亦可見于肺癌及支氣管Dieulafoy 病等。大咯血易出現(xiàn)窒息甚至死亡，內(nèi)科保守治療病死率高達(dá)50%以上，行急性期外科手術(shù)治療的病死率也在30%～40%，經(jīng)BAE 是一種安全有效的微創(chuàng)介入技術(shù)，能達(dá)到快速止血的目的。

筆者曾報(bào)道BAE 介入治療205 例支氣管擴(kuò)張伴大咯血，總有效率94.1%，治愈率82.4%，23 例患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛和低熱，均自行緩解，未出現(xiàn)脊髓損傷及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨后又報(bào)道了2 例經(jīng)血管內(nèi)介入治療縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤，1 例行BAE，另1 例行BAE聯(lián)合降主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)，均取得了較好的效果。葛韜等報(bào)道了21 例BAE 聯(lián)合肺切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血患者，單純咯血為主要癥狀者12 例，咯血合并反復(fù)感染癥狀者9 例；15 例（71.4%）患者BAE 治療后復(fù)發(fā)咯血，其中3 例（20%）患者復(fù)發(fā)大咯血需緊急手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率38.1%，1 例患者出現(xiàn)膿胸。術(shù)前合并反復(fù)感染癥狀者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單純咯血患者（P=0.032），既往肺結(jié)核病史和支擴(kuò)伴毀損肺不是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高危因素。20 例（95.2%）患者術(shù)后隨訪期間未復(fù)發(fā)咯血，僅1 例（4.8%）患者偶發(fā)輕度咯血癥狀。其認(rèn)為BAE聯(lián)合肺切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張大咯血安全可行，能夠改善患者的遠(yuǎn)期療效，但術(shù)前合并反復(fù)感染癥狀者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。Sarioglu 報(bào)道89 例肺結(jié)核大咯血患者行支氣管動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核組的支氣管肺分流明顯高于非結(jié)核病組（P=0.002）。其認(rèn)為BAE是治療大咯血的有效方法，評(píng)估肺結(jié)核患者的支氣管肺分流對(duì)于減少肺結(jié)核災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。Vanstapel 等報(bào)道了3 例雙側(cè)肺移植受者（2 名女性，1 名男性）出現(xiàn)咯血，所有患者都有肺部感染，支氣管擴(kuò)張和/或曲霉菌感染史，行BAE，經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)了支氣管動(dòng)脈及其他新生血管起源于甲狀頸干、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和肩胛下動(dòng)脈。采用微球、聚乙烯醇微粒和/或膠粘物等栓塞劑可有效終止咯血。1 例患者在10 d 后因真菌感染死亡，其余2 例保持穩(wěn)定狀態(tài)（栓塞后18 個(gè)月和26 個(gè)月隨訪）。Tayal 等報(bào)道50 例咯血患者，其中80%的患者患有中重度咯血，肺結(jié)核是最常見的病因。5 例患有嚴(yán)重的動(dòng)靜脈分流，并以遞減的微球（直徑500 ～700m，然后是300 ～500m）栓塞血管床上，然后栓塞動(dòng)脈，所有患者均取得技術(shù)成功，使用CT 血管造影進(jìn)行術(shù)前評(píng)估可以增強(qiáng)有效管理，采用遞減粒徑方法有助于栓塞大型的動(dòng)靜脈分流。

Lopinto 報(bào)道了首例58 歲結(jié)核后支氣管擴(kuò)張伴咯血合并新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）陽性患者，經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影栓塞后，無出血復(fù)發(fā)。尚祥等探討了非支氣管動(dòng)脈性體動(dòng)脈分支（NBSA）在咯血栓塞治療中的價(jià)值，結(jié)果顯示84 例患者中共發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管236 支，其中NBSA 64 支（64/236，27%），且均參與咯血；來源于肋間動(dòng)脈27 支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈17 支，胸外側(cè)動(dòng)脈3 支，膈動(dòng)脈11 支，甲狀頸干2 支，食道動(dòng)脈4 支；其中有5 例患者因漏栓非支氣管動(dòng)脈性體動(dòng)脈分支短期內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，認(rèn)為NBSA 是重要的咯血相關(guān)動(dòng)脈，漏栓NBSA 或栓塞不徹底是咯血短期復(fù)發(fā)的重要原因之一。Qian 等回顧性分析了73 例支氣管Dieulafoy病患者，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病例發(fā)生在亞洲（52.1%），其次是歐洲（31.5%）。胸部影像學(xué)檢查結(jié)果非特異性，支氣管鏡檢查的主要發(fā)現(xiàn)是結(jié)節(jié)性或突出性病變（60.9%）。19 例患者接受了支氣管鏡活檢，17 例出血，6 例死亡，通過支氣管超聲內(nèi)鏡成功地顯示出4 例患者在黏膜突出下具有血管畸形，血管造影主要顯示曲折、擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈，動(dòng)脈供應(yīng)主要由支氣管動(dòng)脈（48 例）和肺循環(huán)（4 例），病變主要在右側(cè)支氣管（53 例）。嘗試對(duì)38 例患者進(jìn)行了選擇性BAE，20 例接受肺切除術(shù)，15 例進(jìn)行緊急切除，所有介入及手術(shù)患者均幸存且無反復(fù)咯血。

5 BAE 及BAI 在肺癌中的應(yīng)用

肺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，男性肺癌發(fā)病率及病死率排在所有惡性腫瘤的首位，而女性發(fā)病率為第2 位。對(duì)其在手術(shù)、放療及化療等傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上發(fā)展了許多新的治療措施，局部微創(chuàng)介入治療、分子靶向治療及免疫治療等新技術(shù)已逐漸成熟并應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成為治療肺癌不可或缺的方法。近年來，隨著微導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，超選擇性BAE 化療在晚期肺癌中得到了應(yīng)用。

國(guó)內(nèi)金福軍等以80 例難治性中央型NSCLC患者為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。對(duì)照組施行單純BAI，觀察組施行超選擇性BAE化療，比較兩組臨床療效及安全性。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組輕中度咯血癥緩解率（40.0%vs78.9%）、客觀緩解率（42.5% vs 65.0%）、1 年生存率（55.0% vs 77.5%）、2年生存率（40.0%vs67.5%）更高（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為超選擇性BAE灌注化療能夠明顯緩解患者的咯血癥狀，改善患者預(yù)后。袁鵬等回顧性分析了96 例老年肺癌患者，按不同治療方法分為兩組，對(duì)照組（支氣管動(dòng)脈化療栓塞48 例）和觀察組（支氣管動(dòng)脈化療栓塞+經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無水乙醇48 例）。研究結(jié)果認(rèn)為支氣管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無水乙醇治療老年肺癌的效果較好，可延長(zhǎng)生存期，改善預(yù)后。李新鵬等探討了BAI 聯(lián)合放療治療局部晚期NSCLC 的臨床療效，認(rèn)為其治療效果顯著，可有效降低腫瘤標(biāo)志物水平，改善機(jī)體免疫功能，且安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。Chen 等評(píng)估了CT 引導(dǎo)下125I 近距離放療聯(lián)合支氣管動(dòng)脈化療栓塞對(duì)于同步化放療治療失敗的局部晚期III 期NSCLC 的有效性及安全性，認(rèn)為其是一種安全有效的治療方法。王英等探討了BAI 聯(lián)合BAE 對(duì)NSCLC 患者炎性因子的影響，結(jié)果顯示BAI 與BAE 聯(lián)合治療NSCLC效果確切，有助于抑制患者機(jī)體內(nèi)炎性因子的釋放，延緩疾病進(jìn)展。

6 展望

BAE 可作為治療大咯血的首選治療方式，大咯血的病因不同，栓塞材料的選擇原則上應(yīng)該有所差異，合理規(guī)范地選擇和運(yùn)用栓塞材料，盡可能使患者受益。BAE 聯(lián)合BAI 是治療晚期NSCLC 的一種有效方法，在肺癌的全程管理中應(yīng)該占有一席之地。(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)