右心導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用

曾曉梅，陳海明，洪城

作者單位： 510800 廣州，呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、呼吸疾病國(guó)家臨床中心、廣州呼吸健康研究院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

右心導(dǎo)管檢查（RHC）是一種將心導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈送入右心系統(tǒng)，測(cè)定肺血流動(dòng)力學(xué)的導(dǎo)管技術(shù)。自20 世紀(jì)80 年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，包括促進(jìn)藥物直接注射、壓力測(cè)量和血管造影技術(shù)的應(yīng)用。目前RHC 是測(cè)量肺動(dòng)脈壓力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確肺動(dòng)脈高壓（PAH）的診斷并直接評(píng)估治療的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，同時(shí)也是心臟和/或肺移植前患者評(píng)估的重要組成部分。另外RHC 可以確定心輸出量（CO），評(píng)估心內(nèi)分流和瓣膜功能障礙，并為心內(nèi)活檢提供進(jìn)入途徑。本文介紹了RHC 的發(fā)展歷史、適應(yīng)證和禁忌證，以及目前臨床應(yīng)用情況、安全性及相關(guān)操作要點(diǎn)。

1 RHC 的發(fā)展歷史

RHC 的發(fā)展是一個(gè)持續(xù)不斷的過(guò)程，了解RHC早期發(fā)展的歷史將有助于對(duì)目前RHC 的臨床應(yīng)用及該技術(shù)在心臟病學(xué)領(lǐng)域的局限性有更深入的認(rèn)識(shí)。

人類右心插管時(shí)代始于1929年德國(guó)Werner Forssmann 將一根輸尿管導(dǎo)管插入自己的右心房，完成了人類歷史上第一例人心臟導(dǎo)管術(shù)，標(biāo)志著心導(dǎo)管技術(shù)的開始。隨后，Andre Cournand 和Dickinson Ri -chards 博士發(fā)明的導(dǎo)管可到達(dá)肺動(dòng)脈，可用于研究先天性心臟病和獲得性心臟病的病理生理學(xué)。1964年，WarnerForssmann、AndreCournand 和DickinsonRichards 博士因RHC 的發(fā)明獲得了諾貝爾獎(jiǎng)。而RHC正式應(yīng)用于臨床是在1970 年，JeremySwan和William Ganz博士在導(dǎo)管尖端引入球囊，并將右心漂浮導(dǎo)管應(yīng)用于床邊患者，可用于測(cè)量心排量、右心壓力及肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP），被稱為Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管。

此后，RHC被廣泛應(yīng)用于臨床，包括在重癥監(jiān)護(hù)室、兒科及心外科等危重癥病例中的應(yīng)用。由于它可作為床邊血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)手段，而且比傳統(tǒng)檢查方法能更精確地獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。但與其他新技術(shù)及新療法的引入一樣，RHC 沒有擺脫被過(guò)度使用的情況，導(dǎo)致了不良事件及不必要并發(fā)癥的出現(xiàn)。20 世紀(jì)90 年代陸續(xù)有報(bào)道RHC 的嚴(yán)重并發(fā)癥，如三尖瓣瓣膜破裂及肺出血等。經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)的重新評(píng)估，RHC 的安全性及利弊權(quán)衡引起了臨床醫(yī)師的重視。一些大型研究如SUPPORT 等研究提示RHC在指導(dǎo)重癥患者的治療中沒有益處，且會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致RHC的使用大幅下降。

雖然RHC 在患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面的運(yùn)用有所爭(zhēng)議，但卻是PAH 的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，除此之外還在PAH 患者的指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估上起重要作用。目前大多數(shù)的PAH 臨床試驗(yàn)入組患者都要求完善RHC，治療前后評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)改善情況，新型藥物及治療手段的效果評(píng)估都需進(jìn)行RHC。

2 RHC 的適應(yīng)證與禁忌證

RHC 是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，如前所述，RHC 是診斷和治療PAH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此外，RHC 是區(qū)分縮窄性心包疾病和限制性心肌病的血流動(dòng)力學(xué)所必需的，其能夠評(píng)估心內(nèi)分流情況。

RHC的適應(yīng)證包括：（1）獲取肺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（包括血氧飽和度、壓力、阻力、心排量等）；（2）明確PAH 的診斷及篩查PAH 的病因；（3）進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)，指導(dǎo)肺血管擴(kuò)張藥物的使用；（4）先天性心臟病合并PAH 的術(shù)前評(píng)估；（5）肺移植或心肺聯(lián)合移植患者的術(shù)前評(píng)估。

絕對(duì)禁忌證為導(dǎo)管進(jìn)入路徑部位有感染。相對(duì)禁忌證包括：（1）急性感染性疾??；（2）電解質(zhì)紊亂；（3）嚴(yán)重心律失常，尤其是室性心律失常；（4）嚴(yán)重心力衰竭或嚴(yán)重PAH 未改善者；（5）嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；（6）不能配合進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查者。

3 RHC 的臨床應(yīng)用

3.1 RHC 在PAH 中的應(yīng)用 PAH 是一種慢性進(jìn)展性疾病，以逐漸升高的肺血管阻力為特征，最終導(dǎo)致右心負(fù)荷增大及右心功能衰竭，預(yù)后極差。PAH 臨床癥狀沒有特異性，心電圖、胸片及心臟超聲等雖然作為PAH的一線檢查方式，但并不能直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓，且PAH的診斷還涉及到分型，所以RHC為目前唯一能對(duì)PAH 進(jìn)行明確血流動(dòng)力學(xué)診斷的檢查手段。2015 歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ESC/ERS）發(fā)布的《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》中推薦對(duì)PAH 疑診患者行RHC，以明確診斷并指導(dǎo)治療（Ⅰ類推薦，C 級(jí)證據(jù)）。PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面靜息狀態(tài)下，RHC測(cè)定肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。

PAH病因較繁雜，涉及多個(gè)系統(tǒng)，也可能多個(gè)病因共存，不同病因的PAH治療方法不同，因此病因?qū)W的篩查至關(guān)重要。通過(guò)RHC 測(cè)定的肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），可以區(qū)分左心疾病和毛細(xì)血管前引起的PAH，其治療方法不同。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15mmHg，排除毛細(xì)血管前PAH 的診斷。但需注意PCWP 取決于容量負(fù)荷，低血容量可能導(dǎo)致PCWP 降低，從而導(dǎo)致PAH 的誤診。另外，還可根據(jù)舒張壓梯度（DPG）即肺動(dòng)脈舒張壓與PAWP 的差值鑒別是單純毛細(xì)血管后PAH 或是合并毛細(xì)血管前PAH。DPG正常波動(dòng)于1～3mmHg，存在心臟疾病患者DPG 升高，但一般仍≤5 mmHg，DPG≥7 mmHg提示毛細(xì)血管前PAH 合并毛細(xì)血管后PAH。

急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)（AVT）是在RHC過(guò)程中應(yīng)用短效擴(kuò)血管藥物來(lái)觀察肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化，判斷肺動(dòng)脈病理改變程度，從而篩選出鈣通道阻滯劑（CCB）治療可能有效的患者，該類患者建議長(zhǎng)期口服CCB 治療以延長(zhǎng)生存期。AVT 陽(yáng)性反應(yīng)為mPAP 下降≥10mmHg 且降至40mmHg 以下，同時(shí)CO 增加或保持不變。除了先天性心臟病伴有肺內(nèi)嚴(yán)重分流肺疾病的患者，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)適用于其他所有類型的PAH。AVT常用的藥物為一氧化氮、依前列醇、腺苷及伊洛前列素，不推薦使用CCB、磷酸二酯酶5 抑制劑等進(jìn)行AVT。PAH 患者在啟動(dòng)靶向藥物治療之前，在RHC 下進(jìn)行AVT是必要的，方便對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，減少治療風(fēng)險(xiǎn)，也能間接判斷患者肺血管病理改變的嚴(yán)重程度。

血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)也提供了重要的預(yù)后信息。RHC測(cè)量的右房壓和混合靜脈血氧飽和度（SVO2）用于成人PAH 患者的危險(xiǎn)分層，評(píng)估治療前基礎(chǔ)狀態(tài)和短期治療后的關(guān)鍵臨床指標(biāo)，來(lái)預(yù)測(cè)患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

3.2 肺動(dòng)脈造影術(shù) PAH 患者進(jìn)行RHC 時(shí)常同時(shí)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影術(shù)，肺動(dòng)脈造影不僅可以清晰的顯示對(duì)比劑流經(jīng)血管時(shí)是否存在充盈缺損、狹窄及血管截?cái)嗟缺憩F(xiàn)，對(duì)有需要的患者進(jìn)行肺血管選擇性造影，還可以進(jìn)行介入治療。肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著無(wú)創(chuàng)檢查手段的發(fā)展，目前已被多層CT 肺動(dòng)脈造影取代。但對(duì)于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH），肺動(dòng)脈造影術(shù)仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，RHC及肺動(dòng)脈造影可評(píng)估PAH的嚴(yán)重程度、栓塞位置、范圍及大小，評(píng)估病變類型以便選擇治療手段。對(duì)于病變部位難以企及、患者合并其他并發(fā)癥無(wú)法進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者，肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)成為替代治療的方式。除了CTEPH的診斷及介入治療，肺動(dòng)脈造影的適應(yīng)證還包括肺動(dòng)脈內(nèi)活檢術(shù)，如肺動(dòng)脈肉瘤的病理診斷及先天性心血管疾病的診斷等。

3.3 RHC 在床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用 雖然RHC在危重癥患者床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面存在一定爭(zhēng)議，但Demiselle 等仍認(rèn)為Swan-Ganz 導(dǎo)管在ICU 是重要的床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，并可持續(xù)監(jiān)測(cè)右心功能，這在ARDS、感染性休克這些發(fā)生右心衰竭較常見的患者中是很有幫助的。而且Demiselle 等認(rèn)為Swan-Ganz 導(dǎo)管本身不增加病死率，是目前唯一一種有如此高的安全性證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)工具。筆者認(rèn)為Swan-Ganz 導(dǎo)管在ICU 仍然占有一席之地，需被妥善的保存和傳授，以保持其作為床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵地位。

4 RHC 的安全性

RHC 雖然存在一定的并發(fā)癥，但總體上安全性較高。常見的并發(fā)癥包括穿刺血管相關(guān)并發(fā)癥、心律失常、低血壓、咯血及造影劑相關(guān)腎病等。Hoeper回顧性分析了5 727 例RHC中，并納入1 491 例RHC進(jìn)行前瞻性研究，共執(zhí)行了7 218 例RHC，結(jié)果提示在PAH 患者進(jìn)行右心插管、AVT、肺動(dòng)脈造影相關(guān)并發(fā)癥的回顧性和前瞻性調(diào)查中，嚴(yán)重不良事件的總發(fā)生率為1.1%，致命性并發(fā)癥的發(fā)生率為0.1%，與左心導(dǎo)管及冠脈造影嚴(yán)重不良事件（1.7%）及死亡率（0.11%）相近。最常見的并發(fā)癥與靜脈通道相關(guān)（如血腫、氣胸），其次是與迷走神經(jīng)反應(yīng)或AVT 相關(guān)的心律失常和低血壓發(fā)作。絕大多數(shù)的并發(fā)癥都是輕到中度的，發(fā)生4 例致死性事件，總發(fā)生率為0.055%；其中2 例與RHC直接相關(guān)，包括1 例67 歲發(fā)生患者在漂浮導(dǎo)管術(shù)中出現(xiàn)大咯血、窒息；另1 例疑診CTEPH 患者在肺動(dòng)脈造影后15 min 出現(xiàn)心跳呼吸驟停，尸檢顯示彌漫性肺內(nèi)出血及右心衰。另外2 例死亡事件考慮與RHC 無(wú)明顯相關(guān)性，包括1例術(shù)前出現(xiàn)大面積肺栓塞，考慮與華法林肝素橋接不當(dāng)有關(guān)；1 例擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)后意外死亡。另外，RHC、肺動(dòng)脈造影及AVT檢查耗時(shí)1 ～2h，單純測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)一般可在30 min 內(nèi)完成，與中心靜脈導(dǎo)管在體內(nèi)放置數(shù)天不同，出現(xiàn)感染、血栓事件的概率低。因Hoeper 此項(xiàng)研究納入的治療中心是在PAH方面有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這可能是觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于預(yù)期的主要原因，因此建議在專業(yè)的醫(yī)療中心進(jìn)行該項(xiàng)技術(shù)。

5 RHC 操作相關(guān)建議

RHC 嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率雖然較低，但因進(jìn)行該項(xiàng)操作的多為PAH 患者，特別是嚴(yán)重PAH 患者，其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是很脆弱的，需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估和做充分的術(shù)前準(zhǔn)備。Hoeper 等建議球囊在右心房充氣，而導(dǎo)管繼續(xù)前進(jìn)到達(dá)測(cè)量PAWP 的位置，并避免反復(fù)放氣和膨脹，避免增加肺動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)；建議完成血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)量后再進(jìn)行肺動(dòng)脈造影。劉永太等建議心功能IV 級(jí)的患者盡量避免進(jìn)行此項(xiàng)檢查，先給予藥物治療使其心功能好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行，避免急性右心功能衰竭的發(fā)生；有血栓病變的患者術(shù)前盡量不停用華法林，如果停用華法林，需給予肝素替代治療避免急性血栓事件的發(fā)生。

6 總結(jié)

RHC在PAH的診斷、治療決策和療效監(jiān)測(cè)中不可或缺，但目前RHC 局限于在幾個(gè)亞?？崎_展。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，可以在患者風(fēng)險(xiǎn)極低的情況下完成該介入操作，同時(shí)提供可明確診斷和指導(dǎo)治療的關(guān)鍵參數(shù)。盡管無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)發(fā)展迅速，但RHC 的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)仍將是臨床醫(yī)生和研究人員的重要評(píng)估工具。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)