膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的防治

史劍峰

江蘇省如皋市磨頭醫(yī)院普外科，江蘇如皋 226551

膽囊炎是急性膽囊炎與慢性膽囊炎的統(tǒng)稱， 主要指的是膽囊結(jié)石或其他原因?qū)е履懩覂?nèi)出現(xiàn)急/慢性炎癥反應(yīng)過程，該病的病因復(fù)雜，但大多數(shù)患者是因膽囊結(jié)石所致梗阻及感染所致，對(duì)急性膽囊炎一般發(fā)病比較急，發(fā)病后臨床表現(xiàn)主要為上腹部劇烈疼痛并伴惡心嘔吐， 慢性膽囊炎的癥狀雖然不明顯但是卻常與膽囊結(jié)石并存，這會(huì)嚴(yán)重影響患者正常生活及工作， 因此對(duì)膽囊炎疾病需要及時(shí)地進(jìn)行治療[1]。 在膽囊炎的治療上首選手術(shù)治療的方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的推廣，當(dāng)前針對(duì)膽囊炎的治療上提倡采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)治療方式，采取該手術(shù)治療方式具有創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢(shì)[2]。 但是腹腔鏡手術(shù)中若操作不當(dāng)或其他因素干擾也容易引起膽道損傷這一情況，因此在手術(shù)治療疾病上也需要采取有效的方法防治膽道損傷。 該次研究選取2016 年3 月—2019 年12 月接收的80例膽囊炎患者， 探討了采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎的療效，并探討術(shù)中膽道損傷的影響因素及防治策略，旨在為相關(guān)人員提供一些有價(jià)值的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例膽囊炎患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，主要是對(duì)急性膽囊炎CT 檢查可見膽囊增大、囊壁增厚，慢性膽囊炎檢查夜間囊壁增厚，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影。 患者均有腹部脹痛不適、伴惡心嘔吐等消化道癥狀[3]；②患者均具有良好手術(shù)指征并且無認(rèn)知障礙； ③患者或其家屬均在手術(shù)前簽署知情同意書， 該次研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者；②合并惡性腫瘤疾病或凝血功能障礙的患者；③手術(shù)禁忌者或者臨床資料不完整的患者。 80 例患者中男性23例、女性57 例；年齡24～83 歲，平均年齡（52.2±1.5）歲；疾病類型：急性膽囊炎46 例，慢性膽囊炎34 例。

1.2 方法

對(duì)80 例膽囊炎患者均采取腹腔鏡下膽囊切除的手術(shù)治療方式，手術(shù)均是采取全身麻醉的方式，做四孔法進(jìn)行操作，置入腹腔鏡仔細(xì)檢查腹腔臟器情況，尤其是需重點(diǎn)探查膽囊三角、膽囊同周圍組織的粘連情況，針對(duì)存在粘連者需進(jìn)行粘連分離操作，膽囊三角也需要解剖出來，解剖結(jié)束采取鈦夾進(jìn)行結(jié)扎，切斷膽囊管、膽囊血管，逐步將膽囊自膽囊床分離出來， 取出分離膽囊即完成腹腔鏡手術(shù)操作， 對(duì)患者是否留置引流管則需要根據(jù)實(shí)際情況來確定。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)80 例患者的腹腔鏡手術(shù)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)術(shù)中膽道損傷的發(fā)生情況。術(shù)中膽道損傷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出； 剖檢切除的膽囊標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)在膽囊管部位存在兩個(gè)開口；術(shù)中造影檢查顯示膽管連續(xù)性中斷、局部狹窄及造影劑外溢。 對(duì)術(shù)中膽道損傷的發(fā)生原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果

該組接受腹腔鏡手術(shù)治療的80 例患者手術(shù)均順利實(shí)施，手術(shù)時(shí)間最短為34 min，時(shí)間最長(zhǎng)為140 min，平均手術(shù)時(shí)間（68.2±2.6）min；術(shù)中出血量最少為18 mL，最多為72 mL，平均出血量為（42.1±2.5）mL。

2.2 術(shù)中膽道損傷

80 例行腹腔鏡手術(shù)治療的患者在術(shù)中有6 例患者發(fā)生膽道損傷，膽道損傷的原因見表1。

2.3 術(shù)中膽道損傷處理

對(duì)6 例術(shù)中發(fā)生膽道損傷患者的處理方式均是放置T 管進(jìn)行引流以及在腹腔內(nèi)置入橡皮引流管進(jìn)行引流操作。1 例膽管小裂口的患者將T 管放置3 周后實(shí)施造影檢查證實(shí)膽道通暢就可拔除T 管、腹腔引流管。 其他的患者的T 管留置時(shí)間均在3 個(gè)月以上， 在3 個(gè)月后造影檢查顯示膽道通暢予以T 管拔除。 對(duì)6 例術(shù)中出現(xiàn)膽道損傷的患者均隨訪1 年未見膽道狹窄并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽囊炎是消化科常見的疾病， 在當(dāng)前生活方式及飲食結(jié)構(gòu)變化的背景下， 疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，且發(fā)病年齡也呈低齡化趨勢(shì)，這對(duì)患者的正常生活及工作造成巨大影響[4]。 膽囊炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)生主要分為急性與慢性兩種類型， 該病常與膽囊結(jié)石一同存在。 對(duì)急性膽囊炎，其發(fā)病多是膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻或者嵌頓膽囊管所致疾病發(fā)生，此外膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄及膽道腫瘤也可導(dǎo)致急性膽囊炎發(fā)生，急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)多是疼痛、惡心嘔吐、畏寒等，基本體征為右上腹部可見壓痛、反跳痛等，右上腹部位可捫及壓痛包塊或腫大膽囊[5]。慢性膽囊炎多是膽囊結(jié)石持續(xù)影響所致， 疾病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)性的右上腹部疼痛、惡心、噯氣等，病程較長(zhǎng)并且緩慢交替； 體征為膽囊區(qū)存在輕度的壓痛與叩擊痛，膽汁淤積這可捫及脹大膽囊。 無論是急性還是慢性膽囊炎，均會(huì)對(duì)患者的健康造成巨大影響，因此一旦診斷疾病需要及時(shí)的治療。

對(duì)膽囊炎的治療上主要是采取手術(shù)治療的方法，既往對(duì)膽結(jié)石的手術(shù)治療多是采取開腹手術(shù)的方式， 采取這一手術(shù)方式雖然可以在一定程度上改善患者的相關(guān)癥狀，但是該手術(shù)方式卻具有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈及術(shù)后恢復(fù)慢等缺陷[6]。 而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的推廣， 在對(duì)膽囊炎的手術(shù)治療上多提倡采取腹腔鏡輔助手術(shù)治療的方式， 采取該手術(shù)方式主要是醫(yī)師可在腹腔鏡的輔助下對(duì)患者腹腔內(nèi)部情況進(jìn)行仔細(xì)觀察， 這樣便于了解膽囊部位的基本情況， 醫(yī)師在腹腔鏡的輔助下可準(zhǔn)確及迅速地對(duì)病癥進(jìn)行切除， 且可避免切除過程對(duì)周圍組織的損傷，這可減少術(shù)中出血量，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。 張飛[7]的研究中探討了對(duì)老年急性膽囊炎， 分別采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)對(duì)疾病的治療效果， 結(jié)果顯示采取腹腔鏡手術(shù)治療的治療組在手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)上明顯優(yōu)于開腹手術(shù)治療的對(duì)照組，此外治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)治療膽囊炎的效果滿意。 然而雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊炎的治療效果滿意， 但是隨著手術(shù)技術(shù)的廣泛開展使得術(shù)中引起膽管損傷的發(fā)生幾率也增加，膽管損傷的發(fā)生若不及時(shí)的進(jìn)行診斷及治療，會(huì)增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引起手術(shù)失敗，嚴(yán)重甚至可能威脅患者的生命健康， 因此在性腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中合理預(yù)防膽管損傷非常重要[8]。

在該組的80 例膽囊炎患者中，雖然所有采取腹腔鏡手術(shù)治療的患者手術(shù)均順利實(shí)施， 但是在術(shù)中卻有6 例患者出現(xiàn)了膽道損傷， 對(duì)膽道損傷發(fā)生原因上分成膽囊三角粘連、既往存在腹部手術(shù)史、右肝管游離肝門以外部位較長(zhǎng)及手術(shù)操作粗暴四方面的因素。 張瑞波等[9]的研究采取多因素Logistic 回歸分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中發(fā)生膽管損傷的相關(guān)因素， 結(jié)果顯示膽管系統(tǒng)解剖異常（OR=2.413，P＜0.01）、術(shù)中粘連（OR=1.50，P＜0.001）是引起膽管損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 而膽囊管長(zhǎng)度為保護(hù)因素（OR=0.607，P＜0.01）。 綜合該研究結(jié)果及既往文獻(xiàn)總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷主要涵蓋以下幾方面的因素：①術(shù)前因素。 不同患者在人體解剖結(jié)構(gòu)上存在差異， 解剖結(jié)構(gòu)多樣性使得不同個(gè)體身體結(jié)構(gòu)存在差異，比如膽道解剖學(xué)變異、肝膽周圍韌帶松弛及膽囊三角脂肪堆積等； ②主管因素。 若手術(shù)醫(yī)師缺乏足夠手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中準(zhǔn)備工作不充分、術(shù)前為做到“三管一壺腹”、對(duì)膽囊三角結(jié)構(gòu)認(rèn)知不完全、術(shù)中粗暴操作等均可引起術(shù)中膽管損傷發(fā)生；③客觀因素。腹腔鏡設(shè)備存在問題，顯示三維平面不同于開腹操作的立體視野， 這容易導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)錯(cuò)誤的解剖操作發(fā)生，進(jìn)而引起術(shù)中膽管損傷情況[10]。

針對(duì)術(shù)中膽管損傷，可通過采取以下防治措施：①提高手術(shù)醫(yī)師及護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)， 在進(jìn)行手術(shù)前需要認(rèn)真對(duì)患者的基本情況進(jìn)行檢查及做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作， 尤其是對(duì)于手術(shù)醫(yī)師而言需要對(duì)膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)有充分了解及掌握，準(zhǔn)確辨別三管之間的關(guān)聯(lián)。 ②在手術(shù)操作過程對(duì)Calot 三角要充分暴露，主要是自膽囊蒂部朝頭部牽引，便于肝門暴露，膽囊蒂部則需向右外側(cè)遷移遠(yuǎn)離肝臟臟面、腔靜脈；針對(duì)膽囊管的解剖及分離需從膽囊三角外側(cè)結(jié)組合分離鉗打開外腹膜， 其中比較安全的操作是從膽囊管的后方進(jìn)行分離， 在顯露膽囊管后對(duì)膽囊管的內(nèi)側(cè)進(jìn)行處理[11]。③針對(duì)膽囊三角區(qū)的解剖分離對(duì)預(yù)防膽管損傷有重要幫助， 在將膽囊管解剖后應(yīng)多次少量地用分離鉤將脂肪、纖維組織挑起。 盡可能地超膽囊部位進(jìn)行牽拉及電凝， 纖維組織如果存在張力應(yīng)分清是否為膽囊動(dòng)脈[12]。若操作時(shí)發(fā)生大出血需避免盲目對(duì)血管進(jìn)行鉗夾，可通過吸引器吸盡血液來判斷出血情況，避免引起損傷。 ④在對(duì)膽囊管進(jìn)行離斷時(shí)，完全的對(duì)膽囊三角進(jìn)行分離后，應(yīng)盡可能暴露膽囊管，這樣主要是便于對(duì)膽囊管的處理。 此外預(yù)防對(duì)膽總管進(jìn)行過度牽拉，這樣可預(yù)防膽囊管損傷的發(fā)生。

綜上所述， 對(duì)膽囊炎采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療具有滿意效果， 但是在術(shù)中受諸多因素的影響使得患者可能發(fā)生術(shù)中膽管損傷情況。 因此在腹腔鏡手術(shù)操作上需要相關(guān)醫(yī)師有高度的責(zé)任心， 做好充分地術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，術(shù)中操作輕柔及規(guī)范，一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽管損傷需及時(shí)地處理，保證手術(shù)順利實(shí)施及保障患者生命安全。