袁琛,朱振剛
(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科,天津 300193)
哮喘是一種由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病,通常表現(xiàn)為廣泛多變的可逆性氣流受限[1]。中醫(yī)認為哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患,痰伏于肺為哮喘發(fā)病的宿根。清代醫(yī)家黃元御首創(chuàng)“一氣周流”理論闡釋了臟腑氣機運動的規(guī)律,對生理、病理、治則及臨證遣方用藥有深遠影響。筆者不揣淺陋,試以“一氣周流”學(xué)說探討哮喘的診治,以期為臨床治療提供更多思路。
“一氣周流”理論出自清代名醫(yī)黃元御的《四圣心源》,黃元御師古而不泥古,融匯歷代醫(yī)家陰陽、五行、六氣、氣化等學(xué)說之精髓融貫于一體,提出“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?,中焦土氣斡旋”之“一氣周流”的理論模型[2]。
1.1 一氣周流,回環(huán)無端 黃元御認為“陰陽肇基,爰有祖氣”,“一氣周流”理論中“一氣”的根本是陰陽,強調(diào)陰陽兩氣上下環(huán)抱,互根互用,不可孤立而存。天地間萬物的存在、發(fā)展、變化的根本動力是氣的運動,“一氣”推動人體臟腑生理活動,氣血津液的流轉(zhuǎn)。一身之氣外至皮毛筋骨,內(nèi)至五臟六腑,周行于全身,無所不至,不偏不倚,稱為一氣周流。其運行方式為“如環(huán)無端,周流不息”,《靈樞·脈度》云:“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休?!?/p>
1.2 中土斡旋,土樞四象 《四圣心源·陰陽變化》中云:“氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也……清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也?!敝袣鉃槲迮K氣機運轉(zhuǎn)、陰陽升降之樞軸,臟腑的生成運化全賴中氣的正常運行。中土即為脾胃,土生四象。《四圣心源》曰:“水、火、金、木,是名四象。四象即陰陽之升降,分而名之,則曰四象,合而言之,不過陰陽。分而言之,則曰陰陽,合而言之,不過中氣所變化耳?!敝袣馊巛S,四維如輪,脾升則腎肝亦升,故水木不郁,胃降則心肺亦降,故金火不滯?;鸾祫t水不下寒,水升則火不上熱。提出“平人下溫而上清者,以中氣之善運”的生理模式[3]。
1.3 天地相參,天人相應(yīng) 《靈樞·歲露論》曰:“人與天地相參,與日月相應(yīng)。”《臨證指南醫(yī)案》云:“人身氣機合乎天地自然,黃元御繼承前人整體觀念及天人相應(yīng)學(xué)說,認為“善言天者,必有驗于人?!薄疤烊艘灰?,未識天道,焉知人理”,強調(diào)天地萬物的運轉(zhuǎn)規(guī)律具有共通性,氣機流轉(zhuǎn)是天地及人體生、長、化的原始動力,一氣周流,其大無外,其小無內(nèi),無處不在,這個規(guī)律遍布整個天地之間,萬物莫逃[4]。
歷代醫(yī)家對于哮喘的病機多有闡發(fā)。黃元御在《四圣心源》中提出“中氣虛衰,升降失調(diào),百病叢生”的病理模式,強調(diào)了中氣在疾病的中核心作用,亦為探索哮喘的病機提供了嶄新的思路。
2.1 中土虛衰,升降失職 脾為己土,太陰而主升;胃為戊土,陽明而主降。中氣為人身氣機、陰陽升降之樞軸,臟腑氣血之源,脾胃升降如常,方能龍虎回環(huán),陰平陽秘,衛(wèi)陽可布。若脾胃虛損,升降失常,則諸臟皆病,四維皆損,《四圣心源·勞傷解·精神》曰:“陰升陽降,權(quán)在中氣,中氣衰敗,升降失職,金水廢其收藏,木火郁其生長。”黃元御認為哮喘的核心病機即在于中土虛衰,兼及四維,曰“脾土常陷,胃土常逆,水谷消遲,濁陰莫降。一遇清風(fēng)感襲,閉其皮毛,中脘郁滿,胃氣愈逆。肺臟壅塞,表里不得通達,宗氣逆沖,出于喉嚨,而氣阻喉閉,不得透泄”[5]。因此,中土虛損是哮喘發(fā)生、發(fā)展之核心病機。哮喘患者素體中土虛損,氣血生化乏源,正氣不足,“脾氣一虛,肺氣先絕”,患者更易感受外邪而病,脾胃升降失職,清濁相干,影響臟腑氣機升降,津液失布,水濕內(nèi)停,進一步耗損陽氣,日久正虛邪盛,久病難愈。
2.2 肺金不清,左右失常 黃元御認為中土虛損,升降失常繼而影響肝肺兩臟氣機運轉(zhuǎn)。肺屬金主宣肅,為濁氣半降而化,哮喘病位在肺,肺氣郁閉是主要病因,胃土逆升,濁氣填塞,故肺無下降之路,表現(xiàn)為喘咳時作,氣急上逆等癥,肺氣不宣亦使衛(wèi)外無權(quán)而易外邪直中。肝屬木主疏泄,為清氣半升而化,“木以發(fā)達為性,己土濕陷,抑遏乙木發(fā)達之氣”。肝肺兩臟之病變亦相互影響,“肝藏于左,肺藏于右”,葉天士最早提出“升降相因”理論,云:“肺氣從右而降,肝氣從左而升,升降得宜,則氣機舒展?!盵6]故肝失疏泄,進一步影響肺之肅降之職,肺氣肅降不順亦使肝氣郁滯不發(fā),氣滯則津停,氣機逆亂,津液失布,內(nèi)生“伏痰”,形成哮喘發(fā)病的致病因素,故陳修園云:“痰之成,氣也,貯于肺?!?/p>
2.3 水火失濟,陽虛陰盛 心主火,為火臟,居于上,腎主水,為水臟,居于下。腎無心之火則水寒,心無腎之水則火熾,水火相濟則陰平陽秘?!胺碴庩栔?,陽密乃固,陽氣固,雖有賊邪,弗能害也”,“脾土不升,木火失生長之政。一陽淪陷,腎氣漸亡,則下寒而病陽虛”。下焦腎陽失于陽氣溫煦,腎陽來源于心火的下潛,水火不交,則熱生于上而寒生于下,腎水不上升化陽神,心火不能下潛化陰精,虛陽上越。哮喘患者后期多出現(xiàn)出現(xiàn)“水旺火奔,下寒上熱”之象。哮喘患者陽氣衰憊,衛(wèi)外功能失調(diào),《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“合夜至雞鳴,天之陰,陰中之也?!标枤獠蛔阋怨套o機表,邪氣趁機侵襲,因此哮喘發(fā)作多在夜間及寒冷天氣之時。
黃元御認為:“一切內(nèi)外感傷雜病,盡緣土濕也?!敝尾”厍笥诒?,在哮喘的治療上首當(dāng)培補中氣,兼及四維,使清濁復(fù)位,氣機流轉(zhuǎn),水火相濟。
3.1 溫中燥土,助其推遷 中土稟大地渾厚之性,居中央而掌四方,司升降而化諸臟。濕則中氣不運,升降反作,清陽下陷,濁陰上逆。黃元御認為哮喘治療“當(dāng)溫中燥土,助其推遷。降戊土于坎中,使?jié)彡幭滦褂谒?,升己土于離位,使清陽上達于汗孔。中氣一轉(zhuǎn)而清濁易位,汗溺一行而郁悶全消,則肺氣清降,喘阻不作”。因此,哮喘的治療首重中氣的恢復(fù),脾胃氣機的流轉(zhuǎn),“降肺胃以助金水之收藏,升肝脾以益木火之生長”。治療上亦以補益中土為首要,代表方劑如黃芽湯,為諸方之首,以四君子湯為基礎(chǔ),將白術(shù)易為干姜而成,方中人參“氣質(zhì)淳厚,直走黃庭,而補中氣”,茯苓乃中土之正味,善入脾經(jīng),健脾滲濕,在《本草崇原》云:“茯苓本松木之精華,藉土氣以結(jié)成……其稟木氣而樞轉(zhuǎn),稟土氣而安五臟,主內(nèi)外旋轉(zhuǎn),上下交通?!笔骨迳鴿峤担瑥?fù)升降之序,故黃元御稱茯苓“功標(biāo)百病,效著千方”[7]。干姜性溫散,“燥濕溫中,行郁降濁,補益火土”,能“溫中散寒,運氣輪轂,自能復(fù)升降之常,不至于助邪”。
3.2 木升金降,氣機調(diào)順 《素問·舉痛論》曰:“百病生于氣。”氣郁為六郁之首,氣滯則為病。其弟子麻瑞亭提出“內(nèi)傷雜證,多屬臟腑氣機紊亂,升降反作”,并將“調(diào)理臟腑氣機,復(fù)其升降之?!睘橹委熤谝灰獎?wù)。肝木主疏泄與肺金主收斂相互配合,各司其職,則氣機流轉(zhuǎn),升降相因。哮喘病情遷延日久,出現(xiàn)痰瘀氣阻的病機特點,治痰化瘀當(dāng)以調(diào)氣為先,故肅肺調(diào)肝,氣機調(diào)達,全身水液得以正常輸布代謝,津液四布,血無瘀滯。臨證中代表方劑如柴蘇姜苓湯,方中紫蘇葉、苦杏仁破寒滯、降氣平逆,瀉肺氣之壅,消有余之氣,暢達右降之路,亦可酌情加入五味子、浙貝母斂肺降氣。至于肝失調(diào)達,氣滯血瘀,臨證中以達郁湯為代表方劑,組方中桂枝升發(fā)肝木,溫經(jīng)通脈,黃元御認為桂枝溫散,其性與肝合,“桂枝入肝家而行血分,走經(jīng)絡(luò)而達營郁,善解風(fēng)邪,最調(diào)木氣”。鱉甲蕩滌肝木郁滯所成之瘀,茯苓甘草培土利濕,砂仁理氣散郁,全方以求升達氣機,調(diào)和肝脾之功。
3.3 水火相濟,扶陽抑陰 天上之熱,君火也,地下之溫,相火也。脾土不升,清陽下陷,坎水下寒,不能上濟離宮之君火,君火失根,則炎上而不得收斂。故治療上應(yīng)使相火下潛以溫腎水,故水火相濟,腎水溫則君火歸根,上熱自清。黃元御強調(diào)“陰易盛而陽易衰”,“陽性動而陰性止,動則運而止則郁;陽盛而生病者千百之一,陰盛而生病者盡人皆是”,力伐前人清熱滋陰,陰盛則病,陽絕則死,理之至淺,未嘗難知。后世庸愚,補陰助濕,瀉火伐陽,病家無不夭枉于滋潤,此古今之大禍也![8]在治療上重視崇陽補火,溫補腎陽,哮喘患者后期多出現(xiàn)畏寒肢冷,易感風(fēng)寒等氣陽虛弱、衛(wèi)外無權(quán)的癥狀?!靶l(wèi)出于下焦”,腎陽充足,則衛(wèi)外可固,邪不可干。黃元御創(chuàng)立“天魂湯”,方中干姜、附子、桂枝暖脾溫腎,升達陽氣,《長沙藥解》附子條曰:“暖水燥土,瀉濕除寒,走中宮而問脾,入下焦而暖腎,補垂絕之火種,續(xù)將斷之陽根?!闭J為其入少陰而溫腎水,補益陽根之藥,無以易此。人參、甘草培土固中,茯苓健脾利濕,全方集溫腎散寒,培補中氣,升達陽氣之效,為臨證中扶陰抑陽之代表方劑。
綜上,哮喘雖病位在肺,其根本病機為中土虛損,升降失常,兼及他臟?!杜R證指南醫(yī)案》云:“上下交損,從乎中治?!蔽恼聫狞S元御“一氣周流,土樞四象”理論重新審視哮喘的病機,以期為哮喘的臨證治療提供新的思路,優(yōu)化治療方案,改善患者生活質(zhì)量。