絕經(jīng)管理任重而道遠(yuǎn)

崔小娟，郁 琦

1北京市第二醫(yī)院婦科，北京 100031 2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 國家婦產(chǎn)科臨床研究中心，北京 100730

女性占世界人口的半數(shù)，女性健康對家庭、社會、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展起重要作用。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)提出婦女健康的目標(biāo)是提高其生命質(zhì)量，減少疾病，促進(jìn)健康。健康是人類自誕生之日起就不懈追求的目標(biāo)。傳統(tǒng)的健康觀為“無病即健康”，WHO提出了新的健康觀——健康不僅僅是沒有疾病，還包括身體、心理、社會適應(yīng)上的完好狀態(tài)。從另一角度講，健康是生命期望(壽命)和生命質(zhì)量的函數(shù)。女性進(jìn)入中年以后，陸續(xù)迎來更年期，隨著卵巢功能的衰退，雌激素急劇下降，由于預(yù)期壽命的延長，人類有史以來第一次達(dá)到有生殖功能時間短于無生殖功能的狀態(tài)，這在所有物種中都是絕無僅有的。這種狀態(tài)的出現(xiàn)是現(xiàn)代社會科技進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)、營養(yǎng)狀況改善的結(jié)果，同時意味著女性將長期生活在雌激素缺乏的狀態(tài)中，難免會帶來一系列的健康危害。重視并充分認(rèn)識絕經(jīng)、科學(xué)管理絕經(jīng)，成為婦科領(lǐng)域不可回避的又一重要命題。

1 絕經(jīng)的概念和危害

絕經(jīng)最早可追溯至春秋時期重要的中醫(yī)文獻(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《素問·上古天真論》中這樣描述：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！惫式^經(jīng)是卵巢功能衰竭所引發(fā)的一系列疾病和癥狀，其本質(zhì)是雌激素的缺乏。

雌激素廣泛作用于人體的各個組織和器官，激素變化常與特定癥狀、體征出現(xiàn)有關(guān)。一般絕經(jīng)前4～5年，中年女性即會出現(xiàn)更年期癥狀，如潮熱/出汗、睡眠障礙、月經(jīng)紊亂、情緒變化及全身肌肉關(guān)節(jié)痛；絕經(jīng)后開始出現(xiàn)萎縮癥狀，如皮膚皺褶、泌尿生殖道萎縮及黏膜萎縮；而在65歲之后，則逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病，并影響生活質(zhì)量。

絕經(jīng)意味著代謝性疾病風(fēng)險增加。絕經(jīng)后女性是骨質(zhì)疏松的高危人群，雌激素的缺乏導(dǎo)致大量骨鈣丟失，其嚴(yán)重后果是骨折及骨折后的致殘及死亡。除骨鈣丟失外，脂代謝異常也往往發(fā)生在絕經(jīng)之后。目前認(rèn)為內(nèi)臟脂肪沉積增加是絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后女性代謝改變的中心環(huán)節(jié)，其通過改變免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗、血脂異常、2型糖尿病及代謝綜合征的發(fā)生率增加。此外，絕經(jīng)后女性患阿爾茨海默病及盆底功能障礙性疾病的風(fēng)險亦顯著提高。

中國正處于加速老齡化的歷史階段，目前圍絕經(jīng)期女性約1.3億，預(yù)計2030年將達(dá)到2.8億。2018年，北京協(xié)和醫(yī)院一項納入954名中年女性的前瞻性隊列研究[1]結(jié)果顯示，隨訪所得自然絕經(jīng)中位年齡為52.0歲，稍大于既往研究所得的絕經(jīng)年齡(50.0歲)。目前，中國女性的預(yù)期壽命為79歲，部分城市已超過80歲，這意味著女性將有近30年的時間處于雌激素缺乏狀態(tài)。一項針對北京市成年女性的調(diào)查[2]顯示，同一年齡段從生育期、絕經(jīng)過渡期到絕經(jīng)后期，生活質(zhì)量呈逐步下降趨勢；對于絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期的女性，血管舒縮癥狀(潮熱、出汗等)和軀體領(lǐng)域(肌肉關(guān)節(jié)疼痛、睡眠障礙、體力/精力下降等)的生活質(zhì)量下降顯著；對于絕經(jīng)后期女性，心理(焦慮緊張、記憶力減退、抑郁等)和性領(lǐng)域(性欲下降、性交困難)生活質(zhì)量下降顯著。如何提高和改善圍絕經(jīng)期女性的生命質(zhì)量，已成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

2 絕經(jīng)管理和絕經(jīng)激素治療的意義

絕經(jīng)管理首先需對圍絕經(jīng)期女性進(jìn)行全面健康管理，包括飲食、運(yùn)動、控?zé)?、限酒等系列且長期的生活方式指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行絕經(jīng)激素治療(menopausal hormone therapy, MHT)，這一療法本質(zhì)上是彌補(bǔ)老齡化造成的卵巢功能衰退而采取的科學(xué)治療措施。MHT不僅是緩解圍絕經(jīng)期癥狀最有效的措施，還可有效預(yù)防骨質(zhì)疏松和心血管疾病，從而整體改善圍絕經(jīng)期女性的生命質(zhì)量。在指南指導(dǎo)下，在適宜人群中應(yīng)用MHT，既可緩解女性更年期相關(guān)癥狀，亦能在一定程度上預(yù)防代謝性疾病，提高和改善其生活質(zhì)量?？傊琈HT是絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后女性健康保健策略的核心內(nèi)容。

“絕經(jīng)激素治療需要盡早開始”是近10年來絕經(jīng)管理的重要理論進(jìn)展，開啟了現(xiàn)代絕經(jīng)管理的新時代?！吨袊^經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南(2018)》[3]指出，推薦在卵巢功能衰退后盡早啟用MHT，年齡小于60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的受益/風(fēng)險比最高。絕經(jīng)后早期應(yīng)用MHT是預(yù)防老年慢性代謝性疾病的最有效方法。在丹麥進(jìn)行的DOPS研究[4]納入了1006名45～58歲健康女性，隨機(jī)分為接受MHT的治療組和不接受任何治療的對照組，觀察10年后發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后早期開始接受MHT的女性，死亡、心力衰竭和心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險明顯下降，總死亡率下降43%，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率下降52%，而癌癥、卒中和深靜脈栓塞的危險性并未顯著上升。由此可見，MHT是目前治療因雌激素降低而出現(xiàn)的圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀最有效、最全面的方法，而中、重度血管舒縮癥狀是雌激素治療的首要指征；MHT還可有效降低絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險；在絕經(jīng)10年內(nèi)開始應(yīng)用MHT，可降低女性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生風(fēng)險；雌激素是治療中、重度外陰及陰道萎縮最有效的方法，可緩解生殖系統(tǒng)干燥、萎縮帶來的不適癥狀，提高性生活質(zhì)量。

對于MHT與乳腺癌的關(guān)系，仍存較多爭議。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險與MHT的關(guān)系尚不能下明確結(jié)論，就目前已有的70余年的研究結(jié)果來看，即使有風(fēng)險，其風(fēng)險亦非常小，風(fēng)險程度主要與孕激素的種類有關(guān)，采用天然或接近天然的孕激素及替勃龍等藥物，乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險極小。作為一種醫(yī)療措施，在醫(yī)生指導(dǎo)下，遵從指南，掌握好適應(yīng)證和禁忌證，在適宜人群中開展MHT，利大于弊已非常明確[3-5]。在絕經(jīng)后女性中使用MHT總體獲益是毋庸置疑的，MHT不僅能夠有效緩解更年期癥狀、絕經(jīng)生殖泌尿綜合征、骨質(zhì)疏松等，還能有效減少心血管疾病的發(fā)生。絕經(jīng)后女性早期應(yīng)用MHT，其總體死亡率顯著下降，使用持續(xù)時間越長，生存時間越長，MHT持續(xù)10年的效果尤其顯著[5]。

3 目前絕經(jīng)管理的痛點(diǎn)和難點(diǎn)

很多人錯誤地認(rèn)為絕經(jīng)是人生的必經(jīng)階段，無須也不該加以任何醫(yī)療干預(yù)；而對于MHT，大多數(shù)老百姓過于恐懼其風(fēng)險而對其益處視而不見。事實(shí)上，絕經(jīng)已成為伴隨人類壽命不斷延長而日趨嚴(yán)峻的社會問題，對于MHT，利大于弊毋庸置疑，且MHT是能全面解決絕經(jīng)相關(guān)癥狀和疾病的唯一方案。

我國MHT起步較晚，但隨著中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會等學(xué)術(shù)團(tuán)體在全國持續(xù)開展醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和大眾科普教育工作，醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)知逐漸增強(qiáng)，大眾的了解率和使用率也不斷提高。2020年，一項針對全國醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查[6]顯示，98.3%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為絕經(jīng)管理非常重要或必要。而相比20年前，女性自身對MHT的認(rèn)知也有了較大提高。1999年，鄧小虹等[7]對北京18個區(qū)的女性開展調(diào)查，MHT知曉率僅為7.9%，使用者僅占絕經(jīng)女性的4.40%。2016年，一項針對南昌市社區(qū)40～65歲女性的調(diào)查[8]顯示，圍絕經(jīng)期保健知識知曉率為62.48%，37.31%的女性在圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)后主動尋求保健服務(wù)，6.88%接受了MHT。MHT知曉率和應(yīng)用率低與醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)不足有較大關(guān)系。2020年，北京協(xié)和醫(yī)院的一項調(diào)查[6]顯示，44.7%(1532/3426)的醫(yī)務(wù)人員近1年內(nèi)未接受過絕經(jīng)管理培訓(xùn)；15.4%(103/668)的住院醫(yī)師和醫(yī)師助理“不熟悉絕經(jīng)管理培訓(xùn)”，近50%的醫(yī)務(wù)人員不能正確識別MHT的禁忌證。此外，MHT的使用率還受中國文化傳統(tǒng)、女性經(jīng)濟(jì)地位及文化程度等多種因素的影響。一項針對更年期女性的調(diào)查[9]顯示，35.9%的女性在次年放棄了MHT，停止MHT的主要原因是擔(dān)心乳腺癌和子宮惡性腫瘤風(fēng)險(28.4%)、更年期癥狀減少(22.9%)以及服藥或就醫(yī)不便(17.9%)。

由此可見，目前絕經(jīng)管理最大的痛點(diǎn)在于：(1)大眾對絕經(jīng)帶來的危害不夠重視，對MHT的認(rèn)知仍存在較大誤區(qū)；(2)醫(yī)務(wù)工作者雖然已經(jīng)意識到了MHT的重要性，但接受的培訓(xùn)普遍不足，不知如何正確與更年期女性進(jìn)行溝通、如何正確對其進(jìn)行絕經(jīng)管理。以上兩點(diǎn)導(dǎo)致廣大女性不能受益于絕經(jīng)管理的相關(guān)措施。

4 小結(jié)與展望

絕經(jīng)不同程度影響著女性的身心健康，隨著人口老齡化的不斷加劇，越來越多的女性將有MHT的需求。科學(xué)應(yīng)用MHT可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，絕經(jīng)早期應(yīng)用還可在一定程度上預(yù)防老年慢性疾病的發(fā)生。針對目前絕經(jīng)管理現(xiàn)狀，一方面應(yīng)加強(qiáng)媒體、醫(yī)院對絕經(jīng)相關(guān)知識的宣傳，在全國范圍內(nèi)有序設(shè)立更多的女性更年期門診；另一方面，應(yīng)在全國范圍內(nèi)加強(qiáng)對婦產(chǎn)科及其相關(guān)科室醫(yī)生的繼續(xù)教育，增設(shè)更多更年期保健培訓(xùn)班和研討班，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)工作者及大眾的認(rèn)知，以使更多的女性從MHT中受益，進(jìn)而改善我國女性的整體健康狀況和生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：崔小娟負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、撰寫初稿；郁琦負(fù)責(zé)選題構(gòu)思、論文修訂。

利益沖突：無