NOSES在結(jié)腸直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

楊 飖， 傅傳剛

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院肛腸外科，上海 200120）

近年來，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加快，我國結(jié)腸直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢［1］。腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)在腹腔內(nèi)完成腫瘤切除，腹壁作輔助切口取出標(biāo)本，并于腹腔內(nèi)完成腸道連續(xù)性重建。因結(jié)腸直腸及陰道具備自然腔道與體外相通的解剖特點(diǎn)，引發(fā)了經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的思考與探索。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)理念給結(jié)腸直腸癌手術(shù)方式提供了新的發(fā)展方向。歷經(jīng)十余年發(fā)展，NOSES已在國內(nèi)多個結(jié)腸直腸腫瘤診療中心推廣應(yīng)用。但目前NOSES的開展尚不均衡。對于術(shù)式的利弊、技術(shù)操作規(guī)范及手術(shù)適應(yīng)證的把握等諸多問題存在爭議，成為未來研究的重點(diǎn)。本文回顧結(jié)腸直腸癌NOSES發(fā)展歷史，簡要闡述現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢。

NOSES的發(fā)展歷程

NOSES雖是近幾年微創(chuàng)外科手術(shù)領(lǐng)域的新技術(shù)，但其理念的提出已有數(shù)十年的歷史。1991年，Stewart等［2］報道1例腹腔鏡經(jīng)陰道切開取出結(jié)腸平滑肌肉瘤切除標(biāo)本。 1992 年，Nezhat等［3］報道 16 例子宮內(nèi)膜異位癥侵犯直腸壁病人行腹腔鏡部分直腸切除并通過陰道取出切除標(biāo)本。1993年，F(xiàn)ranklin等［4］首次報道通過乙狀結(jié)腸鏡經(jīng)肛門取出腹腔鏡結(jié)腸切除標(biāo)本，稱此為“腹腔鏡和腔內(nèi)手術(shù)的聯(lián)合技術(shù)”。以上是對NOSES的初步探索與嘗試。從那時起，陸續(xù)有從盲腸至直腸遠(yuǎn)端通過自然腔道取出結(jié)腸良、惡性腫瘤標(biāo)本的報道。但此后該手術(shù)方式因手術(shù)時間明顯延長、標(biāo)本取出困難及腹腔污染等未普及開展，處于停滯及探索階段。2008年,Palanivelu等［5］報道7例結(jié)腸直腸家族性息肉病合并腺癌的女性病人通過陰道取標(biāo)本的腹腔鏡結(jié)腸直腸切除術(shù)，并將此手術(shù)方式正式規(guī)范化命名為NOSES。其理念是通過自然腔道(結(jié)腸、直腸、肛門和陰道等)取出標(biāo)本，避免腹部額外的切口，進(jìn)一步減少損傷，達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)。

我國結(jié)腸直腸腫瘤手術(shù)NOSES的探索起步較晚。2008年，何力等［6］報道25例經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。2010年，王錫山等［7］對2例女性病人行經(jīng)陰道取標(biāo)本的直腸癌根治術(shù)。2012年，潘華峰等［8］報道15例經(jīng)肛門取標(biāo)本的機(jī)器人直腸癌根治術(shù)。經(jīng)過不斷實踐摸索和總結(jié)經(jīng)驗，2015年，王錫山［9］系統(tǒng)地提出結(jié)腸直腸手術(shù)NOSES理念，并在國內(nèi)推廣。NOSES在國內(nèi)已達(dá)到一定規(guī)模，有上百個中心開展NOSES術(shù)。“中國NOSES聯(lián)盟”及“中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會”相繼成立，先后在湖南、上海、廣東、福建多地成立中國NOSES聯(lián)盟分會。2017年，正式發(fā)布《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識》［10］，先后出版《經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)—結(jié)直腸腫瘤》及《經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)學(xué)—胃腸腫瘤》等專著。2018年9月，發(fā)布首部國際《NOSES專家共識》［11］，繼而推出《結(jié)腸直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)適應(yīng)證選擇的規(guī)范與共識》［12］、《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(2019 版)》［13］等，進(jìn)一步推動和規(guī)范NOSES的開展與推廣。

NOSES的概念

一、NOSES定義

2019年，中國NOSES聯(lián)盟修訂并發(fā)布新版共識［14］，將 NOSES 定義為使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù) (transanal endoscopic miorosurgery，TEM)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹腔、盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作 (切除與重建)，經(jīng)人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)。此定義進(jìn)一步拓寬了NOSES的應(yīng)用領(lǐng)域和范圍，目前NOSES已應(yīng)用于腹腔、盆腔內(nèi)各個組織器官，包括結(jié)腸直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統(tǒng)及婦科器官。

二、NOSES、NOTES、TaTME 三者之間關(guān)系

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是指消化內(nèi)鏡醫(yī)師利用內(nèi)鏡器械經(jīng)過食管、胃、結(jié)腸直腸或陰道等人體自然腔道，戳創(chuàng)后進(jìn)入胸腔或腹腔內(nèi)進(jìn)行診斷和治療的手術(shù)［15］。此方法仍需在自然腔道作切口來完成手術(shù)操作，雖然體表無手術(shù)切口瘢痕，但并非絕對意義上的無切口手術(shù)。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME) 借助經(jīng)肛內(nèi)鏡平臺，采取經(jīng)肛與經(jīng)腹路徑聯(lián)合，遵循TME原則并采用“上下結(jié)合、上推下拉”的操作方式切除低位直腸腫瘤［16］。由此可知，NOTES標(biāo)本取出經(jīng)自然腔道，TaTME手術(shù)經(jīng)肛門完成直腸切除及標(biāo)本取出，兩者均完全符合NOSES經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)的定義，故將其歸于NOSES理論與實踐體系。NOSES涵蓋了NOTES、TaTME，而TaTME理念又從屬于NOTES的應(yīng)用范疇，是NOTES的一部分(見圖 1)。

結(jié)腸直腸腫瘤NOSES開展現(xiàn)狀

一、國外現(xiàn)狀

NOSES結(jié)合腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)，為微創(chuàng)外科的新技術(shù)，逐漸引起國內(nèi)、外學(xué)者的關(guān)注和熱議［17-19］。全球各國家及地區(qū)開展NOSES相關(guān)研究情況不盡相同。歐美等西方國家目前尚未廣泛應(yīng)用。迄今為止，關(guān)于結(jié)腸直腸NOSES，有2個隨機(jī)對照研究和 1 個薈萃分析［20］。 日本 Masubuchi等［21］報道8例結(jié)腸癌NOSES病例系列研究。韓國Park等［22］對844例直腸癌根治性手術(shù)病人進(jìn)行的前瞻性研究，包含163例NOSES和681例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(conventional laparoscopy,CL)，顯示NOSES組和CL組5年無病生存率分別為89.3%和87.3%(P=0.639)。筆者認(rèn)為NOSES未得到普及的原因可能跟西方人群普遍體型肥胖，NOSES操作難度大，缺乏遠(yuǎn)期臨床效果證據(jù)等有關(guān)，需進(jìn)一步行更大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照試驗。

二、國內(nèi)現(xiàn)狀

我國結(jié)腸直腸腫瘤NOSES開展較晚，尚處于探索階段。對于可行性和安全性缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，制約了NOSES在臨床實踐中的開展和應(yīng)用［23］。由此，國內(nèi)開展一項由多個中心參與的大型回顧性臨床研究［24］，匯總了國內(nèi)79家中心718例結(jié)腸直腸腫瘤NOSES的臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NOSES符合腫瘤根治術(shù)要求，并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%，術(shù)后肛門功能障礙者占1.5%，未發(fā)現(xiàn)陰道功能障礙者，近期療效良好，證實NOSES腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤手術(shù)的可行性和安全性。以往的研究也證實，NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對于腫瘤的預(yù)后無明顯差異［25-26］。NOSES技術(shù)在結(jié)腸直腸腫瘤手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢及應(yīng)用前景得到肯定，因此，近幾年結(jié)腸直腸腫瘤NOSES發(fā)展迅速。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)腸直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會臨床數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計，截至2019年6月，我國參與結(jié)腸直腸NOSES(colorectal cancer natural orifice specimen extraction surgery，CRC-NOSES)臨床研究的醫(yī)學(xué)中心共有298家，計入數(shù)據(jù)統(tǒng)計的手術(shù)達(dá)4 084例。結(jié)腸直腸腫瘤NOSES的相關(guān)研究及報道不斷公布。國內(nèi)研究表明，NOSES后疼痛減輕，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，是一種可行、安全、有效的方法［27-28］。同時有研究證實，NOSES結(jié)腸直腸癌根治術(shù)未增加術(shù)后盆腔、腹腔感染及促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移，達(dá)到開腹和常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治術(shù)的無菌無瘤要求［29］。

三、NOSES得以在國內(nèi)開展推廣的原因

NOSES在國內(nèi)能開展與推廣，筆者認(rèn)為主要基于以下原因：①NOSES更符合極致微創(chuàng)及加速康復(fù)外科理念，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后康復(fù)較快，住院時間較短，同時也擁有較好的腹部美容效果，更符合人們對微創(chuàng)外科手術(shù)的心理需求。②腹腔鏡技術(shù)廣泛普及、迅猛發(fā)展，外科醫(yī)師熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧，在腹腔內(nèi)完成病灶切除及消化道重建，為NOSES的普及提供基礎(chǔ)。③腹腔鏡器械的更新，特別是3D腹腔鏡在臨床開展應(yīng)用，給手術(shù)醫(yī)師提供良好的視野和接近自然的景深感，提高術(shù)中操作的體驗，使腹腔鏡下完成消化道重建等復(fù)雜操作更精準(zhǔn)與方便。④手術(shù)對象對比，東亞人群較歐美人群體型偏小，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)低，腹腔內(nèi)脂肪較少，腸系膜厚度偏低，使得NOSES相對容易。⑤與歐美等西方國家外科醫(yī)師相比，東亞特別是中日韓地區(qū)外科醫(yī)師可能具備更強(qiáng)的腹腔鏡手術(shù)技巧與操作能力，高質(zhì)量完成NOSES，這也是目前國內(nèi)推廣及開展較快速的原因。⑥專科學(xué)術(shù)組織的成立以及多媒體平臺對NOSES的解讀宣傳，為外科醫(yī)師快速、全面、準(zhǔn)確地掌握NOSES提供了技術(shù)支持和保障。

常見NOSES術(shù)式

Wolthuis等［30］將 NOSES 分為經(jīng)結(jié)腸、經(jīng)直腸或肛門和經(jīng)陰道等。王錫山等［14］根據(jù)取標(biāo)本部位及腫瘤位置，將結(jié)腸直腸NOSES的具體術(shù)式分10種，其中直腸手術(shù)包括5種方式，分別針對高、中、低位直腸腫瘤；結(jié)腸手術(shù)包括5種術(shù)式，主要適用于左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸(見表1)。10種手術(shù)均為癌根治術(shù)。

筆者將從以下幾方面對結(jié)腸直腸NOSES手術(shù)方式做簡單歸納。

一、根據(jù)標(biāo)本取出途徑分類

(1)經(jīng)直腸或肛門取標(biāo)本：其中經(jīng)直腸取標(biāo)本又分為2種：經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本(標(biāo)本經(jīng)遠(yuǎn)端直腸斷端取出，適用于中、高位直腸及乙狀結(jié)腸切除)；經(jīng)直腸切開取標(biāo)本(人為主動切開直腸作取標(biāo)本通道，適用于男性右半結(jié)腸或左半結(jié)腸切除)。肛門是結(jié)腸直腸NOSES應(yīng)用最普遍的取標(biāo)本途徑，適用于標(biāo)本小、容易取出的病人。

(2)經(jīng)陰道取標(biāo)本：經(jīng)陰道取標(biāo)本主要適用于標(biāo)本較大、無法經(jīng)直腸肛門取出的女性病人。如同時滿足經(jīng)直腸肛門及經(jīng)陰道取標(biāo)本，筆者認(rèn)為應(yīng)盡量選擇經(jīng)直腸肛門途徑，以避免對陰道造成不必要的損傷。

二、根據(jù)標(biāo)本取出方式分類

(1)外翻后切除：于標(biāo)本上切緣離斷，經(jīng)肛門將標(biāo)本外翻至體外后直視下離斷標(biāo)本下切緣。關(guān)于該術(shù)式，筆者早期對低位直腸癌經(jīng)腹肛門拖出切除技術(shù)經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)和報道［31］。

(2)拉出后切除：于標(biāo)本下切緣離斷，經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)拉出標(biāo)本至體外后，離斷標(biāo)本上切緣。

(3)切除后拖出：在腹腔內(nèi)將標(biāo)本上、下緣完全離斷，經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)拖出標(biāo)本至體外。

三、根據(jù)直腸殘端的閉合方式分類

有雙吻合器法、單吻合器法(荷包縫合法)和手工縫合法。

此外，根據(jù)有無保護(hù)套、保護(hù)套放入的途徑、吻合器釘砧置入的方式和途徑等，衍變出多種手術(shù)方式。

NOSES適應(yīng)證

NOSES的基本前提是在無瘤和無菌原則下通過腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，經(jīng)自然腔道取出切除標(biāo)本，并在腹腔內(nèi)完成腸道連續(xù)性重建。適應(yīng)證的正確選擇是手術(shù)成功實施的先決條件。然而，國內(nèi)、外不同學(xué)者對NOSES適應(yīng)證的界定尚不一致。國外研究回顧病人及標(biāo)本特征，提出BMI<30 kg/m2、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist,ASA)評分3級，標(biāo)本直徑<6.5 cm的病人開展NOSES 成功可能更大［32］。 國內(nèi)共識［14］則指出，結(jié)腸直腸腫瘤NOSES特有適應(yīng)證包括腫瘤浸潤深度T2～T3，經(jīng)直腸NOSES的標(biāo)本最大環(huán)周直徑<5 cm，經(jīng)陰道NOSES的標(biāo)本最大環(huán)周直徑5～7 cm。相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大、肥胖(BMI≥30 kg/m2)。此外，合并肛周疾病或肛門狹窄者不建議行經(jīng)肛門直腸NOSES；合并婦科急性感染、陰道畸形或未婚未育以及計劃再育的女性不建議行經(jīng)陰道NOSES。

筆者認(rèn)為在無瘤、無菌操作原則下，NOSES適應(yīng)證的把握需考慮標(biāo)本因素和通道出口因素。這兩個因素是決定NOSES成功實施的關(guān)鍵。①標(biāo)本因素，筆者團(tuán)隊的研究顯示，腫瘤最大徑5 cm是成功經(jīng)直腸取出標(biāo)本的保護(hù)因素。如腫瘤最大徑＞7 cm則不適合經(jīng)直腸取標(biāo)本。腫瘤距離肛門越近，NOSES成功率越高，距離肛門<5 cm最適合經(jīng)肛門取標(biāo)本。腫瘤是否合并梗阻導(dǎo)致腸段水腫、直腸系膜厚度亦需充分評估［33］。②通道出口因素，主要基于遠(yuǎn)端腔道的容受性，排除導(dǎo)致狹窄的可能。如術(shù)前遠(yuǎn)端直腸或肛門是否有外傷及手術(shù)史、有無接受局部治療、局部是否存在炎癥水腫等。如有必要，需評估骨盆出口情況。研究顯示骨性骨盆較寬較淺、骨盆出口較寬較短有利于NOSES施行［34］。此外，傳統(tǒng)認(rèn)為BMI＞30 kg/m2的病人可能不適合該術(shù)式。但臨床上BMI＞30 kg/m2、直腸系膜卻很薄的病人并不少見。經(jīng)直腸標(biāo)本取出手術(shù)病人的BMI界值仍需進(jìn)一步研究。

專家共識(2019 版)［14］指出，結(jié)腸直腸腫瘤 NOSES適合腫瘤浸潤深度T2～T3，不適用于局部晚期腫瘤，這值得進(jìn)一步研究與思考。筆者認(rèn)為NOSES僅僅是標(biāo)本取出方式的一種選擇，確保無瘤、無菌操作下，不影響原有手術(shù)策略及腫瘤學(xué)效果。有研究探討T4a期結(jié)腸直腸癌應(yīng)用NOSES的可行性［35］。結(jié)果顯示，無論在腫瘤學(xué)安全性還是手術(shù)安全性方面，NOSES都可達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同的效果，而且在術(shù)后恢復(fù)方面具有一定的優(yōu)勢。筆者亦對腹腔鏡直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合切除NOSES進(jìn)行初步探索［36］，取得良好的手術(shù)效果。綜上，在合理選擇及充分評估的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)擴(kuò)大NOSES的適應(yīng)人群［37］，但應(yīng)由經(jīng)驗較豐富的醫(yī)院及團(tuán)隊開展，手術(shù)應(yīng)以安全、根治為原則，不可盲目追求“無切口”。

NOSES的優(yōu)勢及其局限性

一、NOSES的優(yōu)勢

(1)由于沒有腹部輔助切口，因此降低切口疝和切口感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

(2)有效減輕病人術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后早期下床活動、加強(qiáng)咳嗽排痰，降低術(shù)后腸梗阻、下肢靜脈血栓和肺部感染等多種并發(fā)癥發(fā)生率［38-39］。特別是針對高齡結(jié)腸直腸癌病人，研究顯示NOSES有利于病人術(shù)后康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生更少［40］。

(3)NOSES腹部美容效果更好，可滿足從事特殊職業(yè)及追求腹壁完整性病人的要求，避免腹部切口瘢痕對病人造成心理上的不利影響，有利于減輕病人的精神壓力，減少對手術(shù)的抗拒，提升治療的依從性。

二、NOSES的局限性

(1)由于經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的特殊性，對于腫瘤本身因素及取出通道因素有較嚴(yán)格的要求，并非所有病人都適合NOSES。病人的性別、BMI和標(biāo)本的腸管周徑、腫瘤的位置和大小等均是導(dǎo)致結(jié)腸直腸NOSES局限性開展的原因。

(2)在標(biāo)本取出過程中暴力牽拉有可能使腫瘤標(biāo)本破碎、腫瘤播散，導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)種植。此外，在取出標(biāo)本及重建消化道的過程中，如腸道準(zhǔn)備不充分，可出現(xiàn)腸道內(nèi)容物外溢而進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

(3)NOSES對術(shù)者操作技術(shù)及團(tuán)隊配合要求較高，手術(shù)難度延長外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線。由于是在全腹腔鏡下完成消化道重建，對于重建技術(shù)的把握有高要求，否則會影響重建質(zhì)量，導(dǎo)致吻合口漏及腹腔內(nèi)污染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。目前對于如何更好預(yù)防以上并發(fā)癥的發(fā)生，尚無大規(guī)模前瞻性的研究數(shù)據(jù)與報道。故在臨床開展中需特別重視。

對NOSES的爭議與思考

目前對NOSES的爭議主要包括兩方面。

一方面，對部分NOSES術(shù)式開展的必要性存在較大爭議，主要集中在經(jīng)陰道NOSES及經(jīng)直腸NOSES。

經(jīng)陰道NOSES因受到倫理及性別因素的限制，其開展有局限性。年輕女性陰道有較大延展?jié)摿Γ?jīng)陰道 NOSES 可提取較大的腫瘤標(biāo)本［41］，但對于老年女性，由于陰道壁萎縮導(dǎo)致彈力及順應(yīng)性下降，不利于較大的腫瘤標(biāo)本取出。此外尚有以下難以忽視的劣勢存在：①目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實陰道切口是否會對女性心理及性生活造成影響，是否會影響女性生育功能。②外科醫(yī)師需具備陰道切開技巧與縫合技巧，技術(shù)上比較陌生，操作不當(dāng)易造成腹腔、盆腔污染及細(xì)菌播散，引發(fā)感染。陰道殘端縫合有欠缺，將導(dǎo)致愈合不良，有陰道殘端漏的風(fēng)險。③經(jīng)陰道取標(biāo)本有可能發(fā)生腫瘤細(xì)胞于陰道壁種植導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險。有病例報道腹腔鏡結(jié)腸癌經(jīng)陰道取標(biāo)本導(dǎo)致腫瘤陰道復(fù)發(fā)［42］。

經(jīng)直腸NOSES主要適用于右半結(jié)腸或左半結(jié)腸切除的男性病人。該方法拓展了NOSES的適應(yīng)人群，是對NOSES手術(shù)方式的補(bǔ)充和完善。但人為增加一處直腸切口，對于直腸切口的選擇以及切口的關(guān)閉處理均有較高要求，增加操作難度，有腹腔污染及術(shù)后腸漏的風(fēng)險。關(guān)于直腸切口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率目前尚無大樣本量的數(shù)據(jù)。

以上兩種術(shù)式為犧牲陰道壁或直腸壁的完整性以完成NOSES，均有嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。對此兩種術(shù)式的開展需謹(jǐn)慎，選擇何種取標(biāo)本方式需充分考慮損傷效益比。相比之下，經(jīng)腹部輔助小切口取標(biāo)本亦不失為一種合理選擇，應(yīng)避免盲目追求NOSES。筆者對于直腸及乙狀結(jié)腸腫瘤病人主張經(jīng)直腸或肛門取標(biāo)本。腹腔鏡結(jié)腸直腸腫瘤根治術(shù)同時行婦科臟器手術(shù)，術(shù)中需打開陰道壁者，可順勢而為行經(jīng)陰道NOSES。對于右半或左半結(jié)腸切除標(biāo)本經(jīng)陰道及經(jīng)直腸切開取標(biāo)本，尚需長時間臨床觀察與大樣本對照研究證據(jù)支持。

另一方面，對NOSES的爭議包括腹腔污染、腫瘤播散以及炎癥反應(yīng)，如何在手術(shù)過程中保證無菌無瘤操作原則。由于NOSES的標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，理論上切開腸管無法避免腸內(nèi)容物或細(xì)菌外溢污染腹腔。隨著手術(shù)技術(shù)的提高及保護(hù)套設(shè)備的不斷改良，此類相關(guān)問題發(fā)生率顯著降低。近期有研究對比行3D腹腔鏡無切口與小切口直腸前切除術(shù)腹腔沖洗液培養(yǎng)結(jié)果情況。結(jié)果表明NOSES不增加術(shù)后盆腔和腹腔感染，符合無菌、無瘤原則［43］。在此筆者分享本中心標(biāo)本取出的方法：采用近端保留有結(jié)扎條帶的自制塑料保護(hù)袋，將標(biāo)本完全拖入保護(hù)袋后收緊結(jié)扎帶并用Hemolok閉合。標(biāo)本連同保護(hù)套一起向外牽拉，可有效阻止組織和腸管受擠壓產(chǎn)生的液體外溢。同時在閉合的保護(hù)套末端予以適當(dāng)助力。拖出標(biāo)本時選擇鉗夾腫瘤的近端，從較細(xì)的一端拖出。既方便標(biāo)本取出，又防止標(biāo)本撕裂。

近幾年NOSES快速發(fā)展，其良好的安全性與可行性、完美的微創(chuàng)效果，使微創(chuàng)理念再次深入人心。腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)不斷完善和廣泛應(yīng)用，將有更多的前瞻性隨機(jī)對照試驗來驗證NOSES的遠(yuǎn)期療效和安全性，相信NOSES將更規(guī)范地開展，造福病人。