結(jié)腸直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)
——在工具和價(jià)值間的不斷平衡優(yōu)化

張 弢， 葉 楓， 趙 任

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

結(jié)腸直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)最新數(shù)據(jù)顯示［1］：2020年全球范圍新發(fā)結(jié)腸直腸癌總?cè)丝诹械?，男性居第3位，女性第2位；其病死率僅次于肺癌，居惡性腫瘤第2位。腫瘤的發(fā)生隨著人類發(fā)展指數(shù) (human development index,HDI)的增加而增加，從低HDI國家的每10萬人104～128例，到高HDI國家的10萬人335例。其中高HDI國家男性的死亡率是低HDI國家的2倍，而女性無差異。我國內(nèi)地在2019年的人類發(fā)展報(bào)告中列第85位，屬于中低HDI國家。假設(shè)2020年至2040年全球發(fā)病率保持不變，到2040年全球新增癌癥病例將增加47%，而中低HDI國家的增幅最顯著。

我國作為世界上最大的發(fā)展中國家，經(jīng)過50多年的發(fā)展，已跨越社會(huì)主義初級(jí)階段，進(jìn)入特色社會(huì)主義新時(shí)代。目前的主要矛盾已轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾。我國部分地區(qū)的HDI已與西方發(fā)達(dá)國家持平。在我國，結(jié)腸直腸癌是近年來發(fā)病率上升最快的癌癥，隨著人口老齡化，以及日益西化的生活方式，我國結(jié)腸直腸癌發(fā)病率與死亡率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，趨向發(fā)達(dá)國家水平，位列我國惡性腫瘤前5位。過去10年間新發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)均增加1倍，且仍在以年均4%～5%的速度遞增。特別是北京、上海、廣州等一線城市，結(jié)腸直腸癌的發(fā)病率已躍居惡性腫瘤的第2位，每年新發(fā)病例高達(dá)40萬。根據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)2019年發(fā)布的結(jié)腸直腸癌診治指南［2］，對(duì)于早期至中期結(jié)腸直腸癌病人，實(shí)現(xiàn)根治性切除術(shù)在治療過程中占據(jù)核心地位。

自1991年Jacobs完成全世界第1例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)至今［3］，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸直腸癌病人中的應(yīng)用已30年。從開始對(duì)該新技術(shù)的瘋狂追求和盲目應(yīng)用的工具認(rèn)識(shí)，到不斷發(fā)展、反省總結(jié)成熟的價(jià)值，結(jié)腸直腸外科醫(yī)師經(jīng)歷不同尋常、飛速發(fā)展的30年。相關(guān)的臨床試驗(yàn)廣泛開展，相關(guān)研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)表。從1991年至2020年，以“腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)”為關(guān)鍵詞在NCBI(National Center for Biotechnology Information)搜索到的文獻(xiàn)有8 700余篇，約50%是近5年內(nèi)發(fā)表(見圖1)。微創(chuàng)外科技術(shù)在結(jié)腸直腸癌外科中的應(yīng)用依賴于各類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和推薦。隨著高水平臨床研究的積累，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的臨床應(yīng)用達(dá)成共識(shí)。腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)的新技術(shù)、新方法逐漸為外科醫(yī)師接受、推廣。另一方面，腹腔鏡中、低位直腸癌的根治性尚有爭(zhēng)議。在數(shù)個(gè)多中心研究中，腹腔鏡直腸癌的局部病理根治性未達(dá)到非劣效性結(jié)局，尤其是環(huán)周切緣陽性率。因此，還需進(jìn)一步研究，有待高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的論證。

減孔技術(shù)的發(fā)展和在結(jié)腸直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)往往需置入5～6個(gè)穿刺器。戳孔數(shù)量的增加在影響美觀的同時(shí)，病人術(shù)后切口疼痛，切口相關(guān)并發(fā)癥如戳孔感染、出血、器官或組織損傷、戳孔疝發(fā)生會(huì)隨之增加［4］。在我國的臨床工作中，由于不同地區(qū)醫(yī)院人員技術(shù)水平發(fā)展的不平衡，加之腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，手術(shù)人員配合相對(duì)不固定，手術(shù)過程中，不熟練的助手往往給術(shù)者帶來干擾，甚至造成醫(yī)源性損傷［5］。為進(jìn)一步向單孔機(jī)器人手術(shù)操作過渡的技術(shù)儲(chǔ)備，同時(shí)控制及減少因不熟練助手帶來的離屏效應(yīng)等意外創(chuàng)傷［6］，以及追求更好的美觀效果，外科醫(yī)師如今正進(jìn)一步嘗試將傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡手術(shù)向減孔手術(shù)以及單孔手術(shù)發(fā)展，以期達(dá)到更好的手術(shù)效果［7］。

國內(nèi)、外腹腔鏡手術(shù)專家在確保手術(shù)質(zhì)量的前提下，就減少戳孔數(shù)作不斷的嘗試，提出單人操作減孔腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)，主要以三孔腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)(three-port laparoscopy assisted colorectal surgery,TLAC)為代表。許多國外專家已陸續(xù)開展TLAC的臨床研究，認(rèn)為TLAC作為一種創(chuàng)新的減孔腹腔鏡技術(shù)，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)相比，在安全性、可行性等方面并無明顯差異，而減孔技術(shù)有助于降低手術(shù)成本，美觀效果更佳［7］。在美國，越來越多的結(jié)腸直腸癌病人接受TLAC手術(shù)治療。Geisler等［8］認(rèn)為TLAC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累有助于單孔腹腔鏡手術(shù)(single incision laparoscopic surgery,SILS)的開展。 Gash 等［9］研究認(rèn)為，學(xué)習(xí) SILS 結(jié)腸直腸癌手術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)TLAC手術(shù)的熟練掌握。

對(duì)于熟練掌握傳統(tǒng)多孔腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)的胃腸外科醫(yī)師，減孔腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為51～57例［5-7］。對(duì)于初步嘗試減孔技術(shù)的腹腔鏡外科醫(yī)師，建議控制適應(yīng)證：腫塊距肛緣＞8 cm，腸腔狹窄≤50%，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，腫瘤分期≤T3，必要時(shí)及時(shí)追加穿刺戳孔以方便操作。有研究顯示，減孔腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)安全可行，在病理標(biāo)本的腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)率、生存率等方面，與傳統(tǒng)腹腔鏡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能達(dá)到傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)的腫瘤根治性，長(zhǎng)期效果值得期待。目前尚缺乏大宗隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果對(duì)該技術(shù)的支持。

單孔腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)

SILS 理念最早在 1992 年由 Pelosi等［10］提出，而SILS結(jié)腸切除術(shù)一直到2008年才由Remzi等［11］和Bucher等［12］嘗試。與任何外科技術(shù)創(chuàng)新相同，SILS的提出也意味著新的手術(shù)技巧及專門的手術(shù)設(shè)備、手術(shù)器械的研發(fā)，手術(shù)涉及并行操作直線型器械，存在平行共軸效應(yīng)，術(shù)者的操作自由度進(jìn)一步降低。相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者肢體疲勞在手術(shù)過程中進(jìn)一步加劇。為克服SILS并行操作過程中的技術(shù)困難，一些新的技術(shù)手段應(yīng)運(yùn)而生，如磁力懸吊吸附設(shè)備，便于更好地形成操作三角；結(jié)腸懸吊技術(shù)，通過經(jīng)腹壁縫線的懸吊棒牽拉結(jié)腸腸段［13-16］。針對(duì)SILS操作中的一系列技術(shù)問題，可采用瘦長(zhǎng)的柔性關(guān)節(jié)鏡和弧形操作器械，必要時(shí)增加額外的戳孔輔助操作，加強(qiáng)練習(xí)減孔腔鏡技術(shù)以熟悉單人操作。

不同于其他SILS操作，單孔結(jié)腸直腸癌手術(shù)存在術(shù)野變化，術(shù)區(qū)不止一個(gè)，以及在單孔下如何保證充分切緣，保持消化道重建無張力吻合等難點(diǎn)。最近5年，有關(guān)SILS的研究成指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，SILS技術(shù)進(jìn)一步拓展到腹腔復(fù)雜手術(shù)及結(jié)腸直腸癌的外科治療。早期開展的臨床研究，大多病例數(shù)較少，將SILS與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)作比較，主要為了確認(rèn)SILS的安全性。以后一系列非隨機(jī)對(duì)照研究相繼發(fā)表。總之，現(xiàn)有研究表明，SILS與傳統(tǒng)腹腔鏡在術(shù)后早期并發(fā)癥、切口相關(guān)并發(fā)癥、淋巴結(jié)檢出數(shù)及手術(shù)相關(guān)死亡率等方面無明顯差異。雖然SILS有明顯的美觀優(yōu)勢(shì)，但僅就目前已有的研究來看，并不能簡(jiǎn)單定論SILS比傳統(tǒng)腹腔鏡更有優(yōu)勢(shì)。由于目前尚缺乏惡性腫瘤的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，有關(guān)SILS的遠(yuǎn)期預(yù)后仍缺乏數(shù)據(jù)［16-18］。

SILS僅適用于有特定豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師，以及部分篩選過的病人：結(jié)腸和中上段直腸病例；腫瘤直徑<5 cm、無周圍組織器官浸潤；低體質(zhì)量指數(shù)，國外建議體質(zhì)量指數(shù)<35 kg/m2，國內(nèi)建議<30 kg/m2。對(duì)于低位直腸癌的病人，因骶前盆腔解剖空間小，器械干擾明顯不適合SILS操作。此外對(duì)于女性病人，子宮會(huì)影響手術(shù)操作［19］。

隨著中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)腸直腸癌專業(yè)委員會(huì)單孔腹腔鏡專委會(huì)的成立和《單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(shí)(2019 版)》的發(fā)布［20］，SILS 結(jié)腸直腸癌手術(shù)在我國將得到更規(guī)范的推廣和應(yīng)用。我院牽頭組織全國SILS結(jié)腸直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期療效的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，將為SILS結(jié)腸直腸癌手術(shù)的臨床應(yīng)用提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)以及經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)有助于結(jié)腸直腸癌病人的術(shù)后早期恢復(fù)，但腹腔內(nèi)標(biāo)本的取出往往需要腹部小切口，給病人帶來一定的術(shù)后疼痛，同時(shí)有一系列切口并發(fā)癥發(fā)生的問題。2000年，Halim等報(bào)道在豬模型中完成經(jīng)胃腹腔活檢術(shù)；2004年，Halim提出經(jīng)人體自然腔道手術(shù) (natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的概念［21］。 這項(xiàng)技術(shù)主要指經(jīng)陰道、肛門等，利用內(nèi)鏡設(shè)備沿此進(jìn)入腹腔進(jìn)行診斷、治療，術(shù)后無體表切口瘢痕。NOTES是結(jié)腸直腸手術(shù)“無痕化”發(fā)展過程中非常重要的階段。 2008 年，Palanivelu 等［22］提出，將經(jīng)自然孔道標(biāo)本取出術(shù)(natural orifice specimen extractionsurgery，NOSES)與腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，形成了雜交NOTES。腹腔手術(shù)完全由常規(guī)腹腔鏡操作完成，包括腸段游離、淋巴結(jié)清掃，腫瘤近、遠(yuǎn)端的切除吻合，再經(jīng)肛取出標(biāo)本。在避免單純NOTES手術(shù)操作技術(shù)難點(diǎn)的同時(shí)保證腹部無瘢痕。這種雜交技術(shù)因不涉及標(biāo)本取出的腹部切口，相應(yīng)減輕腹部疼痛并減少切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

近年，在王錫山牽頭下，結(jié)腸直腸癌NOSES在我國發(fā)展迅速。我國《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)(2017版)》及國際《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)》相繼發(fā)布。這些共識(shí)對(duì)我國乃至國際NOSES手術(shù)規(guī)范化開展起重要作用。隨著對(duì)NOSES理念技術(shù)的更新，目前結(jié)腸直腸癌NOSES又得到進(jìn)一步發(fā)展。基于此，在2017版共識(shí)基礎(chǔ)上,再版修訂并發(fā)布新版《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí) (2019版)》。新版共識(shí)對(duì)結(jié)腸直腸癌NOSES理論技術(shù)體系進(jìn)行補(bǔ)充、更新和完善，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí) 踐［23］。

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù) (transanal total mesorectal excision，taTME)自2010年提出并實(shí)施后，已被全世界結(jié)腸直腸外科醫(yī)師關(guān)注。其初衷是在直視下更好地保證腫瘤的下切緣，從而達(dá)到更標(biāo)準(zhǔn)的全系膜切除效果。所以，其治療中、低位直腸癌的效果是主要焦點(diǎn)之一。已有多項(xiàng)研究顯示該手術(shù)方式的短期、中期和長(zhǎng)期結(jié)果。還有部分研究結(jié)果需重點(diǎn)關(guān)注：①挪威的多中心研究結(jié)果顯示taTME后局部復(fù)發(fā)率高。因此，挪威暫停該手術(shù)方式的實(shí)施。②荷蘭的多中心研究結(jié)果顯示，處于學(xué)習(xí)曲線初期(前10例)術(shù)者完成的taTME手術(shù)局部復(fù)發(fā)率高。③該手術(shù)方式存在特殊并發(fā)癥，如尿道損傷、CO2栓塞等。上述結(jié)果令taTME的早期發(fā)起者和專家感到憂慮，認(rèn)為未貫徹執(zhí)行共識(shí)指南、不嚴(yán)格的培訓(xùn)體系、不謹(jǐn)慎的病例選擇可能是造成上述結(jié)果的原因［24］。一項(xiàng)全面評(píng)估taTME手術(shù)對(duì)比腹腔鏡中、低位直腸手術(shù)的國際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)COLOR Ⅲ在2016年開展［25］。其主要終點(diǎn)為評(píng)估切除標(biāo)本的環(huán)周切緣，次要終點(diǎn)為TME完成率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、局部復(fù)發(fā)率、總生存率、無病生存率、保肛率及生活質(zhì)量等。研究結(jié)果值得期待。同時(shí)，隨著中國直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜臨床研究協(xié)作組的成立，以及中國taTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫的完善，我國制定了《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除中國專家共識(shí)及手術(shù)操作指南(2019版)》［26］，結(jié)合 taTME 適應(yīng)證、實(shí)施和質(zhì)量評(píng)估的國際專家共識(shí)和指南(2020)［27］的發(fā)布，手術(shù)質(zhì)量、安全將遵循更嚴(yán)格的規(guī)范，得到的手術(shù)近、遠(yuǎn)期效果也將提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

機(jī)器人結(jié)腸直腸癌手術(shù)

2000年6月,達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在美國獲FDA批準(zhǔn)上市。傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)模式隨著機(jī)器人系統(tǒng)的推廣，正在發(fā)生改變。2006年起開展直腸癌TME手術(shù)［28-30］。10余年來，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因先進(jìn)的技術(shù)優(yōu)勢(shì),在結(jié)腸直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用很廣泛［31］。2008年7月，該系統(tǒng)通過中國國家藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證落戶。結(jié)腸直腸癌的機(jī)器人手術(shù)約占總我國機(jī)器人手術(shù)總量的10%，是普外科領(lǐng)域開展最廣泛的機(jī)器人手術(shù)。

機(jī)器人系統(tǒng)較傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的精準(zhǔn)操作優(yōu)勢(shì)更明顯，能為術(shù)者提供清晰、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定、自主的3D視野；操作靈活、穩(wěn)定、同向控制；術(shù)者坐著完成手術(shù)，降低術(shù)者的疲勞程度，利于完成更復(fù)雜、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的手術(shù)［30］。為輔助辨識(shí)腔內(nèi)組織，機(jī)器人系統(tǒng)加入的近紅外熒光顯像定位影像系統(tǒng)(intraoperative near-infrared fluorescence imaging system,INIF)(FireflyTM,Intuitive Surgical Inc.)用于實(shí)時(shí)識(shí)別血管及淋巴管。INIF使用紅外技術(shù)觀察吲哚菁綠在不同組織的染色分布。當(dāng)術(shù)者從正常視野切換到INIF界面，可更好地辨識(shí)血管和淋巴結(jié)。因機(jī)器人系統(tǒng)在狹小盆腔內(nèi)精準(zhǔn)解剖的優(yōu)勢(shì)，以及先進(jìn)的影像系統(tǒng)方便重要組織的辨別，顯著減少盆腔自主神經(jīng)的損傷，對(duì)直腸癌病人術(shù)后的泌尿生殖功能恢復(fù)有明顯優(yōu)勢(shì)。在傳統(tǒng)機(jī)器人系統(tǒng)上增加單孔機(jī)器人SP系統(tǒng)，同樣享受3D高清4方向軟鏡，并保持多關(guān)節(jié)機(jī)械手臂的靈活性。

雖然，作為目前最大型的對(duì)比機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)以及腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)ROLARR研究未能達(dá)成主要終點(diǎn)，但其重要原因在于對(duì)中轉(zhuǎn)開腹率的估計(jì)失誤。ROLARR研究中，腹腔鏡組估計(jì)中轉(zhuǎn)開腹率為25%，機(jī)器人組為12.5%；而實(shí)際結(jié)果顯示，腹腔鏡組僅12.2%，機(jī)器人組僅8.1%，與估計(jì)值差異較大，不能顯示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往大量的回顧性研究和薈萃分析均顯示，機(jī)器人較腹腔鏡手術(shù)顯著降低中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)。該研究還提示，機(jī)器人輔助直腸癌根治手術(shù)，當(dāng)由不同機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師進(jìn)行時(shí)，在直腸癌切除術(shù)中并不具有優(yōu)勢(shì)［31-32］。這個(gè)結(jié)果同樣是由于該研究系早期發(fā)起的臨床試驗(yàn)，未徹底執(zhí)行共識(shí)指南、不嚴(yán)格的培訓(xùn)體系、不謹(jǐn)慎的病例選擇，可能是造成上述結(jié)果的原因。我國在2020年發(fā)布了機(jī)器人結(jié)腸直腸癌手術(shù)中國專家共識(shí)，希望能在此領(lǐng)域發(fā)出中國好聲音［33］。

綜上所述，結(jié)腸直腸癌微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)歷30年的發(fā)展，在這過程中逐漸由工具認(rèn)識(shí)向價(jià)值認(rèn)識(shí)平衡過渡。對(duì)于一項(xiàng)技術(shù)而言，不應(yīng)該固化局限于對(duì)本身優(yōu)劣的評(píng)判，而應(yīng)結(jié)合術(shù)者對(duì)技術(shù)的掌握程度、病人情況以及環(huán)境因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而達(dá)到更符合規(guī)范、更利于病人的療效。