王道坤教授治療乳腺癌化療后失眠經(jīng)驗(yàn)擷英?

郭栴子，朱中博，楊 碩，王 斑，吳新鳳，李康樂，竇建衛(wèi)△

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部

目前西醫(yī)治療乳腺癌首選手術(shù)切除，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療及生物治療等治療手段。然而手術(shù)后癌性負(fù)荷雖有所減輕，但手術(shù)卻無法干預(yù)全身狀況，且放化療等綜合治療伴隨毒副反應(yīng)，患者可能出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、生活質(zhì)量降低等諸多不適和問題。因此臨床上治療乳腺癌的重點(diǎn)已從以往的單純性手術(shù)治療向含系統(tǒng)性治療在內(nèi)的綜合性治療發(fā)展，中醫(yī)藥參與治療乳腺癌的比例呈不斷上升趨勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)將乳腺癌歸于“乳巖”范疇，認(rèn)為它是在人體本虛標(biāo)實(shí)、臟腑失調(diào)的基礎(chǔ)上，痰瘀膠結(jié)日久積滯而成。早在《金匱要略》中，就有關(guān)于肝脾辨證的記載?！爸蝹髌ⅰ笔侵嗅t(yī)學(xué)治未病領(lǐng)域典型的預(yù)防思想［1-3］，也是防治乳腺癌預(yù)后不良的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。張仲景認(rèn)為，肝脾兩臟對(duì)氣血的生化影響頗大，在氣血運(yùn)行中占據(jù)重要地位。肝脾病變可以說是雜病病機(jī)的主要理論脈絡(luò)，在乳腺癌的治療中，“肝脾同治”的方法既有助于補(bǔ)益氣血，又可在一定程度上祛邪暢機(jī)。

王道坤教授為全國第三、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。王道坤教授充分繼承發(fā)揚(yáng)了肝脾同治的思想。他在臨證時(shí)運(yùn)用疏肝和胃湯治療乳腺癌化療后失眠患者。余有幸?guī)煆耐醯览そ淌?，現(xiàn)將其治療乳腺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下，以饗同道。

1 理論聯(lián)系

1.1 生理上交互密切《血證論·臟腑病機(jī)論》有云：“水谷入脾胃主以木氣疏泄之，而后飲食乃化。疏泄太過，則橫逆犯胃；疏泄不及，則郁而滯之?！保?］可說明肝脾在調(diào)暢全身氣機(jī)方面互補(bǔ)互用，肝為剛臟，調(diào)暢氣機(jī)；脾為濕土，為氣機(jī)升降之樞紐。另外，肝脾在氣血方面亦是相輔相成。肝藏血，主疏泄，脾統(tǒng)血，為氣血津液生化之源。肝脾協(xié)調(diào)互用，在氣血的生成和運(yùn)化方面起著舉重若輕的作用。一方面脾土得肝木而達(dá)，肝之余化生為膽汁，其分泌和排泄深受肝氣之影響。肝之疏泄，既使中焦運(yùn)化水液之功更效，又可通利三焦，調(diào)暢水道，使乳腺癌患者更易排出體內(nèi)瘀積。其次，肝藏血，走厥陰之經(jīng)，對(duì)血液的分布起著重要的調(diào)節(jié)作用，為滿足機(jī)體經(jīng)絡(luò)和臟腑的正常生理需求提供了必備的物質(zhì)基礎(chǔ)［5］。另一方面木賴土培，即脾土生旺有利于肝之條達(dá)。脾為中焦樞紐，司納運(yùn)之職，為水濕運(yùn)化之主臟，又為生痰之源［6］。脾胃受損，痰濕叢生，久郁釀毒，致使經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血難通，痰瘀積于乳腺。王老師認(rèn)為中焦強(qiáng)健，氣血充盈，則肝有所藏，肝體得養(yǎng)，一旦功能有礙，氣血不足，則機(jī)體“皆不得營運(yùn)之氣”而俱病。唯有顧護(hù)脾胃，使中焦精微物質(zhì)充盛，方可改善乳腺癌患者預(yù)后。

1.2 病理上影響深遠(yuǎn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有論述：“若氣有余，則制己所勝而侮所不勝，其不及則己所勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”［7］。因此，在五行學(xué)說中，以木土關(guān)系而論，其傳變有乘侮兩種情況。肝之疏泄功能減弱，進(jìn)而影響中土之傳輸功能，與其相對(duì)的是，脾健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，積而濕熱，影響肝膽之疏利。王老師認(rèn)為中焦虛弱則氣血化生乏源，體質(zhì)久虛則癌毒更盛。脾虛生痰，痰性黏滯，且多挾瘀，極易使乳腺癌后期患者病情纏綿反復(fù)難愈。其次，情志不遂，肝郁脾虛乃乳腺癌發(fā)病的重要誘因。虛與郁既是乳腺癌的致病因素，又是其病理產(chǎn)物。正如《女科經(jīng)綸》所云：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚?！保?］情志不暢，肝失疏泄，氣結(jié)則營血難暢［9］。因此，肝郁傷脾是乳癌發(fā)病的重要內(nèi)因，情志不舒?zhèn)案纹?，津液難化，痰濁從生，阻于乳絡(luò)，變生癌腫［10］。

2 治則治法

2.1 調(diào)和肝脾肝膽互為表里，疏肝解郁，調(diào)和肝脾之法不可不語。一則借少陽之樞以瀉厥陰之用，二則調(diào)經(jīng)氣而行散瘀結(jié)之功［11］。以補(bǔ)益中氣，協(xié)調(diào)升降，使脾胃氣機(jī)暢達(dá)自如，則三焦通調(diào)，瘀結(jié)緩消。且乳腺癌患者之情志不遂常導(dǎo)致肝脾不和，肝失調(diào)暢則氣滯血瘀，脾氣不運(yùn)則濕從內(nèi)生，從而氣郁血滯濕阻，經(jīng)脈不通。王老師自擬疏肝和胃湯，運(yùn)用柴胡、枳實(shí)疏肝解郁、破氣消滯，升降相因；白芍柔肝養(yǎng)血，佐以甘草補(bǔ)肝緩急，共奏氣血調(diào)和，疏肝解郁之功；川芎、香附行肝氣之力強(qiáng)，陳皮、半夏、茯苓、蘇梗行氣佐以燥濕，化痰和胃；旋覆花、代赭石著重下氣消痞；三七粉化瘀止血。諸藥合用，適當(dāng)加減配伍，對(duì)于改善乳腺癌患者后期體虛和情緒不佳的狀況大有裨益。從脾而言，脾胃是后天之本，王老師在治療腫瘤等疑難病時(shí)十分注重顧護(hù)脾胃。乳腺癌術(shù)后或晚期，由于病機(jī)復(fù)合，治法常有兼夾，消補(bǔ)兼施。若病情久延，中土虛弱，可加熟地黃、當(dāng)歸等，有四物湯之意，既補(bǔ)益脾胃尤重于補(bǔ)脾氣，又可養(yǎng)血滋陰，鞏固中焦，使肝血足而肝氣條達(dá)，脾氣運(yùn)健而邪除。

2.2 化瘀消積《金匱要略·痰飲病篇》言，當(dāng)以溫藥治痰飲。此痰飲為廣義之痰飲。乳腺癌病機(jī)本為痰瘀互結(jié)，飲為陰邪，遇陽則行。臨床中應(yīng)根據(jù)患者具體情況，在健脾疏肝基礎(chǔ)上加攻逐之劑給邪以出路。同時(shí)要注意癌癥晚期患者因手術(shù)或化療，正氣已虛的情況下，切不能過于攻伐［12］。痰飲既是致病因素又是病理產(chǎn)物，所謂脾為生痰之源，若中土運(yùn)化無力，氣滯濕阻，則痰凝成飲?？蛇m當(dāng)選用苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯、己椒藶黃丸等，結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室研究和辨證論治的理念，適當(dāng)化裁，溫陽化飲，健脾利濕?；蛞憎M甲煎丸、大黃?蟲丸化痰破瘀，扶正補(bǔ)虛，應(yīng)用于乳腺癌痰瘀互結(jié)之病機(jī)，恰如其分。若乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，此時(shí)經(jīng)絡(luò)氣血已虛，因推動(dòng)無力而雍積，說明逐瘀方可生新，然積滯已成，素體本虛，故施以緩中補(bǔ)虛之大黃?蟲丸。二方俱配以蟲類藥逐瘀散結(jié)，鱉甲煎丸輔以行氣化痰，大黃?蟲丸則主以滋陰潤(rùn)燥為輔，較之前者扶正之力更強(qiáng)。但同時(shí)也要注意配合緩急之藥，以防峻藥之害。

3 典型病例

案陳某，女，34 歲，農(nóng)民。2018 年1 月28 日患者因“左乳癌術(shù)后3 月余，末次化療15 天余”為主訴，門診以“左乳腺癌術(shù)后”入院?；颊咦栽V2017 年9 月發(fā)現(xiàn)左乳多個(gè)拇指大小包塊，伴局部疼痛，無乳頭溢液，無桔皮改變，包塊進(jìn)行性增大，乳腺B 超檢查提示雙乳腺增生，右乳腺內(nèi)多發(fā)實(shí)結(jié)節(jié)，考慮囊腫，左乳4 點(diǎn)方向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)伴多發(fā)點(diǎn)狀鈣化，考慮新生物，左腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。2017 年9 月8 日患者在西京醫(yī)院行乳腺包塊穿刺活檢術(shù)，病理提示：（左側(cè)）乳腺浸潤(rùn)性腺癌。2017年9 月16 日予TE 方案新輔助化療1 次，左乳包塊稍有縮小，2017 年10 月10 日行左乳癌改良根治手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病理提示：左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（非特殊型，8 分，低分化）；脈管內(nèi)見癌栓，皮膚未見癌組織侵及，手術(shù)基底未見癌組織殘留，腋窩淋巴結(jié)（17/20 枚），有癌組織轉(zhuǎn)移：免疫組化：ER（estrogen，ER）（40%中+，10%強(qiáng)+，10%弱+）；PR（progesterone，PR）（60% 強(qiáng)+，20% 中+）；Ecadherin（+）；C-erbB-2（+++）；CK5/（cytokeratin5，CK5）（-），Ki-67（antigen identified by monoclonal antibody Ki-67，Ki-67）（40%）；CD34（cadherin，CD）及D2-40 顯示脈管內(nèi)癌栓。2017 年10 月22 日起行多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案化療3 周期，12 月18 日末次化療，過程順利。2017年1月4日至2017年1月14日行曲妥珠單抗聯(lián)合多西他賽化療1 周期，過程順利，化療后出現(xiàn)骨髓抑制，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)癥：夜間入睡困難，眠淺多夢(mèng)，偶胸悶，口干欲飲水，平素易胃脘部脹滿，噯氣且喜太息，煩躁易怒，偶有畏寒，飲食可，小便正常，大便初硬后軟，舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲怒張，脈沉弦。中醫(yī)辨證為肝胃不和，脾虛血瘀。治則：疏肝和胃，健脾化瘀。處方：疏肝和胃湯加減。藥物組成：柴胡15 g，枳實(shí)15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，旱半夏12 g，茯神30 g，酸棗仁40 g，遠(yuǎn)志20 g，厚樸12 g，三七粉6 g，生姜3 片，大棗3 枚。7 劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)服用。

2018 年2 月5 日二診：患者自述服藥后睡眠稍轉(zhuǎn)佳，夜間清醒次數(shù)減少，但仍訴入睡困難，口干較甚，舌質(zhì)暗，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲怒張減輕，脈沉弦。效不更方，治法同前，原方加北沙參12 g、麥冬12 g、生地黃15 g、玉竹12 g。5 劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)服用。

2018 年2 月11 日三診：患者自述服藥后睡眠改善，口干減輕，但因與他人爭(zhēng)執(zhí)，出現(xiàn)脅肋部脹痛，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲怒張減輕，脈沉弦。上方柴胡增至20 g、枳實(shí)20 g。7 劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)服用。

2018 年2 月19 日四診：患者自述諸證減輕，晚上睡眠緩解，雖仍有輕微入睡困難，但后期睡眠質(zhì)量明顯轉(zhuǎn)佳，精神狀態(tài)較好，噯氣及太息減，原方去生地黃、玉竹，繼服10 劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)服用。后期回訪患者，患者自訴睡眠尚可，余癥基本消失，正積極治療，囑其暢情志，避風(fēng)寒，不適隨診。

按《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為肝虛可傳脾［13］?；颊呤自\時(shí)，經(jīng)多次化療，病理提示有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。臨床上常見乳腺癌初期患者，多由肝氣郁滯引起痞滿腹脹、失眠、脅肋部脹痛等癥，實(shí)為肝失疏泄，傷及脾胃，使中樞失和，氣機(jī)不暢所致［14］。

二診時(shí)患者口干較甚，實(shí)為胃陰不足，王老師認(rèn)為，飲食容納，賴于胃陰之降，水谷消磨，藉乎脾陽之升，故合益胃湯濡潤(rùn)之。若因胃陰不足而胃土干燥，導(dǎo)致胃氣不運(yùn)者，生地黃可滋其陰，清其火，使胃氣營運(yùn)，飲食自然漸佳。此患者之失眠，實(shí)多為疾病困擾，心神不寧，致使肝木過旺，失于疏泄，情志不舒?zhèn)捌⑽福【脗帉?dǎo)致的失眠［15］。王老師運(yùn)用疏肝和胃，健脾化瘀之法，既固護(hù)脾胃，又暢達(dá)肝氣，故收效良好。王老師認(rèn)為《金匱要略方論》卷七的婦人病三篇，是臨床辨治的重要藍(lán)本之一，藥簡(jiǎn)效宏，溫涼補(bǔ)瀉兼具，理論豐富全面。故臨證時(shí)當(dāng)舉一反三，發(fā)揮《金匱要略》方證對(duì)乳腺癌辨證論治的積極指導(dǎo)作用，為乳腺癌患者提供更全面的中醫(yī)診療服務(wù)。