骨科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防新型冠狀病毒肺炎感染的防護(hù)思考?

張 娜，雷 濤，牛海娜△

1 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,陜西 西安 710032；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)

目前，新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）確診病例每天都在增加，世界衛(wèi)生組織將其定義為國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件，全球醫(yī)療組織都處于高度戒備狀態(tài)。新冠肺炎在我國已被控制，零星出現(xiàn)的病例也以境外輸入病例為主，但是我們對新冠肺炎的完整流行病學(xué)和病理生理過程依然知之甚少。冠狀病毒通常導(dǎo)致動物及人類的呼吸道和腸道感染［1-3］，同時具有高傳染性和致死率，已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點。

1 病毒學(xué)與發(fā)病機(jī)制

冠狀病毒是屬于冠狀病毒科的有包膜的正鏈RNA病毒［4］。人類經(jīng)常感染四種冠狀病毒：鼻病毒（Human coronavirus-229E，Human coronavirus-NL63，Human coronavirus-OC43 和Human coronavirus-HKU1，前兩個分類為抗原性第1 組，后兩個分類為第2 組），通常導(dǎo)致以普通感冒癥狀為表現(xiàn)的上呼吸道感染。但是，源于人畜共患的冠狀病毒可演變成致命疾病的人類的感染毒株［5］，如非典型肺炎病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）、中東呼吸綜合征冠狀病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）和最近確定的2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）。

冠狀病毒之間遺傳多樣性的擴(kuò)展及其導(dǎo)致人類疾病的能力主要是感染中間宿主（主要為動物），通過中間宿主培育來重組和突變實現(xiàn)［6］。病毒通過刺突糖蛋白（S 糖蛋白）特異性附著在宿主細(xì)胞膜上［7］。SARS-CoV 利用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體作為受體感染2 型肺細(xì)胞和纖毛支氣管上皮細(xì)胞，MERS-CoV 利用跨膜糖蛋白二肽酶4（dipeptidy peptidase-4，DPP4）感染2 型肺細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞［8-9］。一般來說，冠狀病毒首先在呼吸道和腸上皮細(xì)胞中復(fù)制，從而導(dǎo)致正常細(xì)胞病變［10］。目前尚未對2019-nCoV 致病性的分子基礎(chǔ)進(jìn)行深入研究。然而，從鼻咽和痰液樣本中提取的病毒RNA 的全基因組測序和隨后的生物信息學(xué)分析獲得的初步數(shù)據(jù)表明，新病毒2019-nCoV 同樣作用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 受體，類似于SARS-CoV 的侵襲過程。與SARS-CoV 或MERSCoV 類似，人原代氣道上皮細(xì)胞比標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞培養(yǎng)為研究2019-nCoV提供了更好的生長條件［11-13］。

2 流行病學(xué)研究

人群普遍易感新冠病毒，新冠病毒具有人傳人的能力，傳播方式包括：呼吸道飛沫傳播及接觸傳播，還可通過直接接觸帶有病毒的分泌物傳播。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病，但癥狀相對較輕。感染2019-nCoV 后96 h 即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)纖毛擺動缺失。目前關(guān)于2019-nCoV 感染細(xì)胞的方式尚未明缺。研究表明［14-16］，新型冠狀病毒平均潛伏期是5.8 天（95%置信區(qū)間為4.3 天至7.5天）。比起SARS 病毒，新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎一般癥狀較輕但傳播性強(qiáng)，潛伏期較長，更難防控［16-18］。此外，大多數(shù)SARS-CoV 和MERS-CoV 患者主要在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中感染?？紤]到醫(yī)院人群中存在多種合并癥，一旦發(fā)生院內(nèi)感染，可能引起可怕的并發(fā)癥，必須采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施以防止病毒在醫(yī)院內(nèi)傳播。

總體而言，由2019-nCoV 引起的感染與SARSCoV 引起的感染具有許多相似之處。典型的人類冠狀病毒的潛伏期為2～4 天，2019-nCoV 的感染與SARS-CoV 類似，表現(xiàn)出非特異性癥狀。在《柳葉刀》雜志上，有學(xué)者進(jìn)行的兩項回顧性研究中，提供了41 例患者和99 例患者的流行病學(xué)、臨床、實驗室、放射影像學(xué)和預(yù)后的證據(jù)［17-18］。在99 例2019-nCoV 肺炎患者中，平均年齡為55.5 歲（SD 13.1），有50 例（51%）患有慢性病的患者。臨床表現(xiàn)為發(fā)燒［82 例（83%）］，咳嗽［81 例（82%）］，呼吸急促［31 例（31%）］，肌肉酸痛［11 例（11%）］，神志不清［9 例（9%）］，頭痛［8 例（8%）］，喉嚨痛［5 例（5%）］，流鼻涕［4 例（4%）］，胸痛［2 例（2%）］，腹瀉［2 例（2%）］，惡心和嘔吐［1 例（1%）］。鑒于兩項研究的發(fā)現(xiàn)及積累的臨床經(jīng)驗，下一個關(guān)鍵步驟將是為感染2019-nCoV 的患者確定合適的治療方法［19-20］。

2019-nCoV 肺炎患者的影像學(xué)特征研究表明，在140例確診患者中，有114例（81%）患者的雙側(cè)肺部受累，類似于SARS-CoV感染，有61例（44%）患者患有淋巴細(xì)胞減少癥，58例（41%）患者的天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高至參考范圍上限以上（在SARS-CoV 中也可見）。在與感染有關(guān)的生物標(biāo)志物中，降鈣素原水平在大多數(shù)已報告的個體中是正常的。然而，CHEN 等［21］報道的患者中分別有63%和86%的患者血清鐵蛋白和C反應(yīng)蛋白水平升高。與SARS-CoV感染的發(fā)現(xiàn)相似，血漿促炎性細(xì)胞因子水平與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。同時，患者白介素10 水平升高，這是一種抗病毒反應(yīng)。細(xì)胞炎癥因子的改變提示2019-nCoV與SARS-CoV感染機(jī)制不同。進(jìn)一步研究患者的細(xì)胞因子譜表征可能有助于闡明2019-nCoV的發(fā)病機(jī)理。

3 預(yù)防與治療

目前尚無針對2019-nCoV 的特效治療方法，阻斷2019-nCoV 大流行的最佳方案是接種有效的疫苗。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，至少已有7 種疫苗在不同的國家進(jìn)行推廣接種，另有200 多種候選疫苗仍在開發(fā)中，其中60 多種疫苗已進(jìn)入臨床試驗期［22］。目前疫苗的主要類型為：1）滅活或減毒疫苗；2）重組蛋白疫苗；3）病毒載體疫苗；4）RNA和DNA 疫苗。我國目前主要采用的疫苗為滅活和腺病毒載體疫苗，對于確診和可疑的病例，世衛(wèi)組織目前建議采用隔離和支持性護(hù)理方法治療，包括氧氣療法，輸液管理和使用抗生素治療繼發(fā)性細(xì)菌感染以緩解癥狀并預(yù)防終末器官功能障礙［23］。同時應(yīng)積極發(fā)掘我國中醫(yī)藥優(yōu)勢，做到“一人一方”“中西并重，各取所長”，可顯著提高患者的治愈率和康復(fù)率［24-25］。

4 對骨科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)建議

醫(yī)護(hù)人員在新冠肺炎全球大流行中更易被感染［26］。由于醫(yī)務(wù)人員所處環(huán)境人流量大，不僅大量接觸患者，也和其他醫(yī)務(wù)人員有著廣泛的接觸，極易造成交叉感染，尤其對于防疫知識相對欠缺的骨科醫(yī)護(hù)人員更加面臨被感染的風(fēng)險。

4.1 骨科住院部醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)建議針對所有住院患者，入院前患者和陪員均應(yīng)執(zhí)行核酸檢測，每位患者只留一位陪員，并每天執(zhí)行體溫檢測。由于陪員具有流動性，對病區(qū)任何出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽的患者應(yīng)立即采取隔離措施，并鼓勵醫(yī)護(hù)人員保持高度臨床懷疑態(tài)度；對病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員和其他人員認(rèn)真進(jìn)行疾病標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防宣教。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括手衛(wèi)生和呼吸衛(wèi)生、根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果使用合適的個體防護(hù)裝備、注射安全措施、安全廢物管理、被服洗消、環(huán)境清潔和患者護(hù)理設(shè)備的消毒。確保采取以下呼吸衛(wèi)生措施：1）確保所有患者在咳嗽或打噴嚏時用紙巾或肘部掩住口鼻；2）在候診/公共場所或集合室向疑似2019-nCoV 感染患者提供醫(yī)用口罩；3）接觸呼吸道分泌物后采取手衛(wèi)生措施。

建議新型冠狀病毒肺炎流行地區(qū)患者及陪員新冠肺炎核酸檢測陰性及嚴(yán)格的防護(hù)措施下進(jìn)行骨科擇期手術(shù)。因為對于無法完全排除2019-nCoV感染的患者進(jìn)行手術(shù)時均采用三級防護(hù)，這將造成很大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不利于疫情防控。急救手術(shù)應(yīng)在做好妥善防護(hù)的基礎(chǔ)上開展。

4.2 骨科手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)建議

4.2.1 對確診或疑似新冠肺炎患者的手術(shù)護(hù)理 對于骨科新冠肺炎確診或疑似患者均按確診病例對待，除非有骨科急診手術(shù)指征（例如：骨筋膜室綜合征、馬尾綜合癥等），否則均應(yīng)推遲手術(shù)。對1099 例確診或疑似新冠肺炎患者的研究表明，有19%的患者出現(xiàn)呼吸急促，41%的患者需要補(bǔ)充氧氣，5%的患者轉(zhuǎn)為危重病情，2.3%的患者需要有創(chuàng)機(jī)械通氣［27］。在新冠肺炎大流行期間，確診或疑似新冠肺炎患者的手術(shù)應(yīng)在指定的負(fù)壓手術(shù)室，此區(qū)域應(yīng)與其他手術(shù)區(qū)域隔離，并使用單獨的空氣循環(huán)系統(tǒng)［28］。

術(shù)前應(yīng)給患者戴口罩，理想情況下應(yīng)讓其佩戴N95口罩，正確佩戴N95口罩可有效隔離空氣中的懸浮顆粒。有研究認(rèn)為，不帶N95口罩是2019-nCoV 傳播的重要危險因素（幾率為5.20%；95%置信區(qū)間為1.09～25.00）［29］。當(dāng)N95 口罩短缺時，首先應(yīng)確保醫(yī)護(hù)人員佩戴N95 口罩，降低因氣溶膠導(dǎo)致的傳播。

一旦新冠肺炎確診或疑似患者進(jìn)入手術(shù)室，則需去除任何面罩防護(hù)進(jìn)行氣管插管，這不僅會給麻醉人員帶來污染風(fēng)險，而且會污染其他在場醫(yī)護(hù)人員。因此，鑒于氣溶膠和小液滴傳播的高風(fēng)險性，建議在氣管插管過程中負(fù)壓手術(shù)室僅留必要的人員。所有人員進(jìn)入房間后，均應(yīng)佩戴N95 口罩、眼睛/面部防護(hù)設(shè)備、手套和隔離衣，按照既定規(guī)程［30］穿戴和去除個人防護(hù)設(shè)備。

4.2.2 手術(shù)室外圍骨科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù) 手術(shù)室外圍的骨科醫(yī)護(hù)人員的個人防護(hù)應(yīng)遵循疾病控制和預(yù)防中心（centers for disease control，CDC）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所有人員的建議［30］。如有可能，在新冠肺炎確診或疑似患者附近工作的所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)佩戴N95 口罩。在N95 口罩短缺而無法滿足全體人員使用的情況下，可使用普通外科口罩，但是普通外科口罩在防止空氣傳播方面的有效性低于N95 口罩。BARTOSZKO 等［31］證明在大多數(shù)情況下普通外科口罩可防止液滴傳播。OFFEDDU 等［32］證明了在預(yù)防病毒性呼吸道疾病感染方面，普通外科口罩與N95 口罩效果相當(dāng)。但是，這些研究是針對流感的，并未考慮新冠肺炎的潛在傳播性［31］。因此，在N95 口罩短缺情況下，應(yīng)根據(jù)患者接觸范圍等級，接觸最外圍的醫(yī)護(hù)人員可以使用普通外科口罩。當(dāng)然除了N95 口罩外還需要采取其他防護(hù)措施，例如：隔離衣、面罩或護(hù)目鏡及手套。

4.3 骨科門診醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)建議在一項對家族性感染2019-nCoV 的樣本進(jìn)行的研究［33］提示：在獲取的6 個2019-nCoV 感染的患者中，5 個患者鼻咽部涂片RT-PCR 檢測2019-nCoV 陽性；在4個口咽部樣本涂片中，3個顯示2019-nCoV陽性；2個血清樣本中，1個2019-nCoV陽性，提示大多數(shù)患者的咽喉部位存在2019-nCoV。新型冠狀病毒感染患者說話、咳嗽、打噴嚏所產(chǎn)生的飛沫，能攜帶病毒噴濺到1～2 米遠(yuǎn)的距離，并使病毒形成氣溶膠［16，18］；新冠肺炎平均潛伏期是5.2 天，最長潛伏期可達(dá)14 天以上。潛伏期內(nèi)患者沒有任何癥狀，但仍具有傳染性，并成為重要的病毒傳染源［16，34-35］。骨科門診醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行相關(guān)體格檢查時，稍有防護(hù)不當(dāng)極易感染，屬于高風(fēng)險暴露［36］。

因此，在新冠肺炎大流行期間，骨科門診不建議常規(guī)查體，如必須查體，醫(yī)生應(yīng)采取防護(hù)措施，例如佩戴手術(shù)帽、N95 口罩、護(hù)目鏡或面罩、穿一次性防滲透隔離衣，而患者就診時必須佩戴口罩。同時，門診應(yīng)當(dāng)全面實行預(yù)約掛號，嚴(yán)格控制就診人數(shù)，優(yōu)先接診急危重癥患者，減少人員聚集；嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診一室”，避免患者二次聚集；對骨科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的新型冠狀病毒肺炎感控知識的培訓(xùn)。

5 小結(jié)

目前新冠肺炎疫情形勢嚴(yán)峻，骨科?？漆t(yī)務(wù)人員在相對欠缺傳染病防護(hù)知識和缺少相關(guān)防護(hù)措施的情況下，有必要在開展日常醫(yī)療活動的同時避免醫(yī)患交叉感染。建議：首先，提倡醫(yī)護(hù)人員主動積極接種新型冠狀肺炎病毒疫苗，建立起第一道防護(hù)屏障；其次，對于骨科門診醫(yī)務(wù)人員需采用一級或二級防護(hù)，手術(shù)人員建議采取三級防護(hù)；最后，對于潛伏期或無癥狀病毒攜帶者，目前缺乏有效鑒別確診手段。隨著疫情防控及診治的進(jìn)展，希望本建議將得到進(jìn)一步更新和完善。