張 娜,雷 濤,牛海娜△
1 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,陜西 西安 710032;2 空軍軍醫(yī)大學(xué)
目前,新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)(簡稱新冠肺炎)確診病例每天都在增加,世界衛(wèi)生組織將其定義為國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件,全球醫(yī)療組織都處于高度戒備狀態(tài)。新冠肺炎在我國已被控制,零星出現(xiàn)的病例也以境外輸入病例為主,但是我們對新冠肺炎的完整流行病學(xué)和病理生理過程依然知之甚少。冠狀病毒通常導(dǎo)致動物及人類的呼吸道和腸道感染[1-3],同時具有高傳染性和致死率,已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點。
冠狀病毒是屬于冠狀病毒科的有包膜的正鏈RNA病毒[4]。人類經(jīng)常感染四種冠狀病毒:鼻病毒(Human coronavirus-229E,Human coronavirus-NL63,Human coronavirus-OC43 和Human coronavirus-HKU1,前兩個分類為抗原性第1 組,后兩個分類為第2 組),通常導(dǎo)致以普通感冒癥狀為表現(xiàn)的上呼吸道感染。但是,源于人畜共患的冠狀病毒可演變成致命疾病的人類的感染毒株[5],如非典型肺炎病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(middle east respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV)和最近確定的2019 新型冠狀病毒(2019-nCoV)。
冠狀病毒之間遺傳多樣性的擴(kuò)展及其導(dǎo)致人類疾病的能力主要是感染中間宿主(主要為動物),通過中間宿主培育來重組和突變實現(xiàn)[6]。病毒通過刺突糖蛋白(S 糖蛋白)特異性附著在宿主細(xì)胞膜上[7]。SARS-CoV 利用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體作為受體感染2 型肺細(xì)胞和纖毛支氣管上皮細(xì)胞,MERS-CoV 利用跨膜糖蛋白二肽酶4(dipeptidy peptidase-4,DPP4)感染2 型肺細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞[8-9]。一般來說,冠狀病毒首先在呼吸道和腸上皮細(xì)胞中復(fù)制,從而導(dǎo)致正常細(xì)胞病變[10]。目前尚未對2019-nCoV 致病性的分子基礎(chǔ)進(jìn)行深入研究。然而,從鼻咽和痰液樣本中提取的病毒RNA 的全基因組測序和隨后的生物信息學(xué)分析獲得的初步數(shù)據(jù)表明,新病毒2019-nCoV 同樣作用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 受體,類似于SARS-CoV 的侵襲過程。與SARS-CoV 或MERSCoV 類似,人原代氣道上皮細(xì)胞比標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞培養(yǎng)為研究2019-nCoV提供了更好的生長條件[11-13]。
人群普遍易感新冠病毒,新冠病毒具有人傳人的能力,傳播方式包括:呼吸道飛沫傳播及接觸傳播,還可通過直接接觸帶有病毒的分泌物傳播。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重,兒童及嬰幼兒也有發(fā)病,但癥狀相對較輕。感染2019-nCoV 后96 h 即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)纖毛擺動缺失。目前關(guān)于2019-nCoV 感染細(xì)胞的方式尚未明缺。研究表明[14-16],新型冠狀病毒平均潛伏期是5.8 天(95%置信區(qū)間為4.3 天至7.5天)。比起SARS 病毒,新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎一般癥狀較輕但傳播性強(qiáng),潛伏期較長,更難防控[16-18]。此外,大多數(shù)SARS-CoV 和MERS-CoV 患者主要在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中感染??紤]到醫(yī)院人群中存在多種合并癥,一旦發(fā)生院內(nèi)感染,可能引起可怕的并發(fā)癥,必須采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施以防止病毒在醫(yī)院內(nèi)傳播。
總體而言,由2019-nCoV 引起的感染與SARSCoV 引起的感染具有許多相似之處。典型的人類冠狀病毒的潛伏期為2~4 天,2019-nCoV 的感染與SARS-CoV 類似,表現(xiàn)出非特異性癥狀。在《柳葉刀》雜志上,有學(xué)者進(jìn)行的兩項回顧性研究中,提供了41 例患者和99 例患者的流行病學(xué)、臨床、實驗室、放射影像學(xué)和預(yù)后的證據(jù)[17-18]。在99 例2019-nCoV 肺炎患者中,平均年齡為55.5 歲(SD 13.1),有50 例(51%)患有慢性病的患者。臨床表現(xiàn)為發(fā)燒[82 例(83%)],咳嗽[81 例(82%)],呼吸急促[31 例(31%)],肌肉酸痛[11 例(11%)],神志不清[9 例(9%)],頭痛[8 例(8%)],喉嚨痛[5 例(5%)],流鼻涕[4 例(4%)],胸痛[2 例(2%)],腹瀉[2 例(2%)],惡心和嘔吐[1 例(1%)]。鑒于兩項研究的發(fā)現(xiàn)及積累的臨床經(jīng)驗,下一個關(guān)鍵步驟將是為感染2019-nCoV 的患者確定合適的治療方法[19-20]。
2019-nCoV 肺炎患者的影像學(xué)特征研究表明,在140例確診患者中,有114例(81%)患者的雙側(cè)肺部受累,類似于SARS-CoV感染,有61例(44%)患者患有淋巴細(xì)胞減少癥,58例(41%)患者的天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)升高至參考范圍上限以上(在SARS-CoV 中也可見)。在與感染有關(guān)的生物標(biāo)志物中,降鈣素原水平在大多數(shù)已報告的個體中是正常的。然而,CHEN 等[21]報道的患者中分別有63%和86%的患者血清鐵蛋白和C反應(yīng)蛋白水平升高。與SARS-CoV感染的發(fā)現(xiàn)相似,血漿促炎性細(xì)胞因子水平與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。同時,患者白介素10 水平升高,這是一種抗病毒反應(yīng)。細(xì)胞炎癥因子的改變提示2019-nCoV與SARS-CoV感染機(jī)制不同。進(jìn)一步研究患者的細(xì)胞因子譜表征可能有助于闡明2019-nCoV的發(fā)病機(jī)理。
目前尚無針對2019-nCoV 的特效治療方法,阻斷2019-nCoV 大流行的最佳方案是接種有效的疫苗。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告,至少已有7 種疫苗在不同的國家進(jìn)行推廣接種,另有200 多種候選疫苗仍在開發(fā)中,其中60 多種疫苗已進(jìn)入臨床試驗期[22]。目前疫苗的主要類型為:1)滅活或減毒疫苗;2)重組蛋白疫苗;3)病毒載體疫苗;4)RNA和DNA 疫苗。我國目前主要采用的疫苗為滅活和腺病毒載體疫苗,對于確診和可疑的病例,世衛(wèi)組織目前建議采用隔離和支持性護(hù)理方法治療,包括氧氣療法,輸液管理和使用抗生素治療繼發(fā)性細(xì)菌感染以緩解癥狀并預(yù)防終末器官功能障礙[23]。同時應(yīng)積極發(fā)掘我國中醫(yī)藥優(yōu)勢,做到“一人一方”“中西并重,各取所長”,可顯著提高患者的治愈率和康復(fù)率[24-25]。
醫(yī)護(hù)人員在新冠肺炎全球大流行中更易被感染[26]。由于醫(yī)務(wù)人員所處環(huán)境人流量大,不僅大量接觸患者,也和其他醫(yī)務(wù)人員有著廣泛的接觸,極易造成交叉感染,尤其對于防疫知識相對欠缺的骨科醫(yī)護(hù)人員更加面臨被感染的風(fēng)險。
4.1 骨科住院部醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)建議針對所有住院患者,入院前患者和陪員均應(yīng)執(zhí)行核酸檢測,每位患者只留一位陪員,并每天執(zhí)行體溫檢測。由于陪員具有流動性,對病區(qū)任何出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽的患者應(yīng)立即采取隔離措施,并鼓勵醫(yī)護(hù)人員保持高度臨床懷疑態(tài)度;對病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員和其他人員認(rèn)真進(jìn)行疾病標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防宣教。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括手衛(wèi)生和呼吸衛(wèi)生、根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果使用合適的個體防護(hù)裝備、注射安全措施、安全廢物管理、被服洗消、環(huán)境清潔和患者護(hù)理設(shè)備的消毒。確保采取以下呼吸衛(wèi)生措施:1)確保所有患者在咳嗽或打噴嚏時用紙巾或肘部掩住口鼻;2)在候診/公共場所或集合室向疑似2019-nCoV 感染患者提供醫(yī)用口罩;3)接觸呼吸道分泌物后采取手衛(wèi)生措施。
建議新型冠狀病毒肺炎流行地區(qū)患者及陪員新冠肺炎核酸檢測陰性及嚴(yán)格的防護(hù)措施下進(jìn)行骨科擇期手術(shù)。因為對于無法完全排除2019-nCoV感染的患者進(jìn)行手術(shù)時均采用三級防護(hù),這將造成很大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也不利于疫情防控。急救手術(shù)應(yīng)在做好妥善防護(hù)的基礎(chǔ)上開展。
4.2 骨科手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)建議
4.2.1 對確診或疑似新冠肺炎患者的手術(shù)護(hù)理 對于骨科新冠肺炎確診或疑似患者均按確診病例對待,除非有骨科急診手術(shù)指征(例如:骨筋膜室綜合征、馬尾綜合癥等),否則均應(yīng)推遲手術(shù)。對1099 例確診或疑似新冠肺炎患者的研究表明,有19%的患者出現(xiàn)呼吸急促,41%的患者需要補(bǔ)充氧氣,5%的患者轉(zhuǎn)為危重病情,2.3%的患者需要有創(chuàng)機(jī)械通氣[27]。在新冠肺炎大流行期間,確診或疑似新冠肺炎患者的手術(shù)應(yīng)在指定的負(fù)壓手術(shù)室,此區(qū)域應(yīng)與其他手術(shù)區(qū)域隔離,并使用單獨的空氣循環(huán)系統(tǒng)[28]。
術(shù)前應(yīng)給患者戴口罩,理想情況下應(yīng)讓其佩戴N95口罩,正確佩戴N95口罩可有效隔離空氣中的懸浮顆粒。有研究認(rèn)為,不帶N95口罩是2019-nCoV 傳播的重要危險因素(幾率為5.20%;95%置信區(qū)間為1.09~25.00)[29]。當(dāng)N95 口罩短缺時,首先應(yīng)確保醫(yī)護(hù)人員佩戴N95 口罩,降低因氣溶膠導(dǎo)致的傳播。
一旦新冠肺炎確診或疑似患者進(jìn)入手術(shù)室,則需去除任何面罩防護(hù)進(jìn)行氣管插管,這不僅會給麻醉人員帶來污染風(fēng)險,而且會污染其他在場醫(yī)護(hù)人員。因此,鑒于氣溶膠和小液滴傳播的高風(fēng)險性,建議在氣管插管過程中負(fù)壓手術(shù)室僅留必要的人員。所有人員進(jìn)入房間后,均應(yīng)佩戴N95 口罩、眼睛/面部防護(hù)設(shè)備、手套和隔離衣,按照既定規(guī)程[30]穿戴和去除個人防護(hù)設(shè)備。
4.2.2 手術(shù)室外圍骨科醫(yī)護(hù)人員的防護(hù) 手術(shù)室外圍的骨科醫(yī)護(hù)人員的個人防護(hù)應(yīng)遵循疾病控制和預(yù)防中心(centers for disease control,CDC)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所有人員的建議[30]。如有可能,在新冠肺炎確診或疑似患者附近工作的所有醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)佩戴N95 口罩。在N95 口罩短缺而無法滿足全體人員使用的情況下,可使用普通外科口罩,但是普通外科口罩在防止空氣傳播方面的有效性低于N95 口罩。BARTOSZKO 等[31]證明在大多數(shù)情況下普通外科口罩可防止液滴傳播。OFFEDDU 等[32]證明了在預(yù)防病毒性呼吸道疾病感染方面,普通外科口罩與N95 口罩效果相當(dāng)。但是,這些研究是針對流感的,并未考慮新冠肺炎的潛在傳播性[31]。因此,在N95 口罩短缺情況下,應(yīng)根據(jù)患者接觸范圍等級,接觸最外圍的醫(yī)護(hù)人員可以使用普通外科口罩。當(dāng)然除了N95 口罩外還需要采取其他防護(hù)措施,例如:隔離衣、面罩或護(hù)目鏡及手套。
4.3 骨科門診醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)建議在一項對家族性感染2019-nCoV 的樣本進(jìn)行的研究[33]提示:在獲取的6 個2019-nCoV 感染的患者中,5 個患者鼻咽部涂片RT-PCR 檢測2019-nCoV 陽性;在4個口咽部樣本涂片中,3個顯示2019-nCoV陽性;2個血清樣本中,1個2019-nCoV陽性,提示大多數(shù)患者的咽喉部位存在2019-nCoV。新型冠狀病毒感染患者說話、咳嗽、打噴嚏所產(chǎn)生的飛沫,能攜帶病毒噴濺到1~2 米遠(yuǎn)的距離,并使病毒形成氣溶膠[16,18];新冠肺炎平均潛伏期是5.2 天,最長潛伏期可達(dá)14 天以上。潛伏期內(nèi)患者沒有任何癥狀,但仍具有傳染性,并成為重要的病毒傳染源[16,34-35]。骨科門診醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行相關(guān)體格檢查時,稍有防護(hù)不當(dāng)極易感染,屬于高風(fēng)險暴露[36]。
因此,在新冠肺炎大流行期間,骨科門診不建議常規(guī)查體,如必須查體,醫(yī)生應(yīng)采取防護(hù)措施,例如佩戴手術(shù)帽、N95 口罩、護(hù)目鏡或面罩、穿一次性防滲透隔離衣,而患者就診時必須佩戴口罩。同時,門診應(yīng)當(dāng)全面實行預(yù)約掛號,嚴(yán)格控制就診人數(shù),優(yōu)先接診急危重癥患者,減少人員聚集;嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診一室”,避免患者二次聚集;對骨科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的新型冠狀病毒肺炎感控知識的培訓(xùn)。
目前新冠肺炎疫情形勢嚴(yán)峻,骨科??漆t(yī)務(wù)人員在相對欠缺傳染病防護(hù)知識和缺少相關(guān)防護(hù)措施的情況下,有必要在開展日常醫(yī)療活動的同時避免醫(yī)患交叉感染。建議:首先,提倡醫(yī)護(hù)人員主動積極接種新型冠狀肺炎病毒疫苗,建立起第一道防護(hù)屏障;其次,對于骨科門診醫(yī)務(wù)人員需采用一級或二級防護(hù),手術(shù)人員建議采取三級防護(hù);最后,對于潛伏期或無癥狀病毒攜帶者,目前缺乏有效鑒別確診手段。隨著疫情防控及診治的進(jìn)展,希望本建議將得到進(jìn)一步更新和完善。