王孟庸從風(fēng)論治高尿酸血癥臨證經(jīng)驗*

陳宇陽，黃靜瑤，趙恒俠 指導(dǎo)：王孟庸

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳518033；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；3 深圳市中醫(yī)院

在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即稱為高尿酸血癥［1-2］。近年來，隨著生活水平的提高以及生活方式的改變，高尿酸血癥患病率迅速上升，并隨年齡增加而升高，總發(fā)病年齡趨于年輕化，發(fā)達(dá)國家尤為明顯。據(jù)2017 年中國痛風(fēng)現(xiàn)狀白皮書統(tǒng)計，高尿酸血癥發(fā)病率從1998 年的10.10%上升到2008年的17.90%，并呈逐年上升趨勢［3-11］。美國1 項研究統(tǒng)計，510 萬美國人患有痛風(fēng)，導(dǎo)致每年有390 萬人需要門診治療，更多的人有無癥狀高尿酸血癥，這是痛風(fēng)和較高心血管風(fēng)險的危險因素［12］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，本病患病率受遺傳、生物化學(xué)及生活環(huán)境等多方面影響，并且高尿酸血癥不僅是單一常見的代謝性疾病，它還對血管、腎臟、關(guān)節(jié)等人體組織器官有多方面影響［13-14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高尿酸血癥主要依靠抑制尿酸生成類藥物以及促進(jìn)尿酸排泄類藥物。

深圳市中醫(yī)院王孟庸教授是國家名中醫(yī)藥專家、廣東省名中醫(yī)、深圳市中醫(yī)院腎病?？浦魅沃嗅t(yī)師、中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病指導(dǎo)委員會委員、深圳市名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。王教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作60 余年，對中西醫(yī)治療腎病綜合癥、腎小球腎炎、高尿酸血癥等疾病有獨到見解。王教授臨證善于承古萌新，繼承發(fā)揚，中西醫(yī)融會貫通，善用中醫(yī)補腎法調(diào)理體弱易病者陰陽平衡。王教授從風(fēng)論治高尿酸血癥，善于應(yīng)用疏風(fēng)散結(jié)、健脾祛濕、化痰活血行瘀等方法?，F(xiàn)將其治療高尿酸血癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

高尿酸血癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)古籍中尚無明確病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點，多將其歸于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”“痰火毒”等范疇［15］。魏晉時期陶弘景所著《名醫(yī)別錄》中最早記載“痛風(fēng)”，其云：“獨活，味甘、微溫、無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者”［16］；漢代張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》立“歷節(jié)病”，認(rèn)為“歷節(jié)痛，不可屈伸”“其痛如掣”。元代朱丹溪《格致余論》對痛風(fēng)有了進(jìn)一步闡述：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”［17］。明代張景岳《景岳全書·腳氣》中認(rèn)為，外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。清代林佩琴《類癥治裁》曰：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！鼻宕鷧蔷贤ā稖夭l辨》中認(rèn)為痹癥“大抵不外寒熱兩端，虛實異治”而已［18］。王孟庸教授認(rèn)為高尿酸血癥形成的主要病因是：先天稟賦不足，脾肺腎虧虛；后天恣食肥甘厚味，飲食失節(jié)；或外感六淫，內(nèi)傷七情。病機多認(rèn)為是：經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。脾失健運、腎失氣化、肺失宣肅、三焦通調(diào)失職、濕邪內(nèi)生、津液內(nèi)停、濕重蓄積導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)，氣血運行不暢，氣虛無以推動血液運行，瘀血內(nèi)停，導(dǎo)致痰濕瘀濁內(nèi)生，痹阻經(jīng)脈，血行瘀滯，深入關(guān)節(jié)筋骨，甚則影響臟腑而形成正虛邪實、虛實夾雜之證。

王孟庸教授認(rèn)為，高尿酸血癥的發(fā)生，正虛不固是內(nèi)在基礎(chǔ)，飲食不節(jié)、環(huán)境等因素是外在條件。高尿酸血癥多與“濕邪”相關(guān)，病位在脾，常與肝、肺、腎等臟腑功能失司相關(guān)。該病有“濁毒”的特點，為“濕濁”“痰瘀”等病理產(chǎn)物作用于人體的結(jié)果，因此治療應(yīng)先分緩急，再分虛實，急者清熱祛濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛，緩者扶正固本，重點疏風(fēng)散結(jié)、健脾祛濕、補肺固腎，兼化痰瘀，脾健則濕池之邪難以留滯，經(jīng)絡(luò)運行暢通，病無由以生［19-22］。

2 臨證要點

王孟庸臨床辨證論治高尿酸血癥首先分緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。其次根據(jù)病機發(fā)展，再分虛實。主次有序，方能藥到病除，邪去正安。

2.1 急則治其標(biāo)

2.1.1 清熱利濕，健脾利水《萬病回春》中指出：“一切痛風(fēng)肢體痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)”。王孟庸認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作時病機較為單一，由于濕邪入里滯而化熱，或素體陽升，內(nèi)有蘊熱，濕熱交蒸而致，濕熱濁毒留注于關(guān)節(jié)而致痛風(fēng)發(fā)作，臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處紅腫熱痛，疼痛如刀割樣，病勢較急，局部皮膚膚溫稍高，得涼則舒，伴有活動受限及發(fā)熱、口渴、心煩、小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈象滑數(shù)或弦數(shù)。故王孟庸認(rèn)為治療當(dāng)以健脾利水，清熱利濕為法，藥用黃芪、白術(shù)、山藥、白扁豆、太子參、沙棘、荷葉、蒼術(shù)等健脾益氣之品，脾健則濕可祛；藥用生石膏、焦梔子、知母、黃柏、防己、杏仁、滑石、薏苡仁等清熱利濕之類；濕重，關(guān)節(jié)腫脹明顯者，重著不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)，藥用土茯苓、萆薢、豨簽草、木瓜、茯苓、五加皮等除濕通絡(luò)；熱重有紅斑者，藥用牡丹皮、赤芍、生地黃等清熱涼血之品。

2.1.2 引血下行，通痹止痛《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)脈證并治第五》曰：“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！蓖趺嫌拐J(rèn)為，痛風(fēng)的發(fā)作，是以脾虛為本，脾虛則運化功能欠佳，運化失職導(dǎo)致氣血虧虛，汗出當(dāng)風(fēng)致使風(fēng)血相搏，故治療應(yīng)當(dāng)引血下行，通痹止痛。臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、紅腫以及關(guān)節(jié)活動受限，伴見飲食失調(diào)，面色失榮，體倦乏力，少氣懶言，舌淡，邊有齒痕，苔薄等虛實夾雜之證候。脾氣虛者常用黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、黨參、太子參等健脾益氣之品；氣血兩虛者選用當(dāng)歸、白芍、雞血藤、阿膠、熟地黃等益氣養(yǎng)血之品；痛甚者選用羌活、獨活、威靈仙、木瓜、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、路路通、海桐皮、雞血藤、制何首烏以祛風(fēng)化濕、通痹止痛?；虺＿x用中藥硬膏熱貼敷（雙柏散）。

2.2 緩則治其本王孟庸認(rèn)為，濕按照屬性分為屬于天氣的濕如雨霧，屬于地氣的濕如泥水之濁陰之邪，有屬于飲食的濕如酒酪水果，有屬內(nèi)傷脾腎、五臟、氣血津液的濕。王孟庸認(rèn)為祛濕有兩個要點：1）陽氣足則濕可祛；2）風(fēng)若勝則濕不留。

2.2.1 疏風(fēng)散結(jié)，風(fēng)行勝濕《綱目》中記載：“荊芥，入足厥陰經(jīng)氣分，其功長于祛風(fēng)邪，散瘀血，破結(jié)氣，消瘡毒。蓋厥陰乃風(fēng)木也，主血而相火寄之。故風(fēng)病、血病、瘡病為要藥?！薄侗静輩R言》曰：“荊芥，輕揚之劑，散風(fēng)清血之藥也……凡一切風(fēng)毒之證，已出未出，欲散不散之際，以荊芥之生用，可以清之……凡一切失血之證，已止未止，欲行不行之勢，以荊芥之炒黑，可以止之。大抵辛香可以散風(fēng)，苦溫可以清血，為血中風(fēng)藥也?！薄堕L沙藥解》言防風(fēng)：“行經(jīng)絡(luò)，逐濕淫，通關(guān)節(jié)，止疼痛，舒筋脈，伸急孿，活肢節(jié)，起癱瘓，斂自汗、盜汗，斷漏下、崩中?！蓖趺嫌股朴们G芥、防風(fēng)、紫蘇葉、紫蘇梗、路路通、雞血藤等祛風(fēng)通絡(luò)之品以治療痰濕體質(zhì)及痰濕相關(guān)病變。

2.2.2 健脾益氣，化痰祛濕《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“諸濕腫滿，皆屬于脾。脾不運化，水濕不流，或為諸濕腫滿，諸頸項強?！薄毒霸廊珪ぬ碉嫛分姓撌觯骸拔迮K之病，雖皆能生痰，然無不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰?！逼⑽刚撘蔡峒啊拔笟夂推?，榮氣上升，產(chǎn)生溫?zé)?。溫?zé)嵴绱合?，能夠行陽二十五度，使陰精奉于陽?！蓖趺嫌拐J(rèn)為治理痰濕體質(zhì)以及相關(guān)病變時，以健脾益氣，溫補脾陽為主，方能達(dá)到化痰祛濕之療效。脾陽虛者，選用肉豆蔻、補骨脂、薏苡仁、仙靈脾、巴戟天、干姜等溫補脾陽之類；脾氣虛者選用黨參、黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、甘草、山藥、蓮子等益氣健脾之品，輔以茯苓、佩蘭、白扁豆等健脾化濕之類?？诟烧哌x用石斛、麥冬、沙參、玉竹、生地黃等益胃生津之品。

2.2.3 補肺固腎，通調(diào)水道《素問·經(jīng)脈別論篇》對津液的輸布進(jìn)行了簡要概括：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布。五經(jīng)并行。”津液在體內(nèi)的輸布主要依賴于脾氣的升轉(zhuǎn)、肺氣的宣降、腎氣的蒸化、肝氣的疏泄和三焦的通利。津液的輸布是多個臟腑生理機能密切協(xié)調(diào)、相互配合的結(jié)果。所以，在健脾益氣為治則的情況下，輔以補肺固腎，以達(dá)到通調(diào)水道，水道通則痰濕有路可循，痰濕之邪無以滯留。肺氣虛者，常用人參、黃芪、沙參、防風(fēng)、白術(shù)益氣補肺之品，配以熟地黃、五味子、百合、冬蟲夏草等斂腎益肺之類。若氣陰兩虛而兼見潮熱盜汗者，可加鱉甲、地骨皮、秦艽等養(yǎng)陰清熱。腎氣虛者選用人參、山藥、炙甘草益氣固腎；杜仲、山萸肉溫補腎氣；熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸補養(yǎng)精血。

2.2.4 平補肝腎，調(diào)暢氣機《素問·調(diào)經(jīng)論篇》提到：“血氣不和，百病乃變化而生?！闭鐨饽苄薪?，氣推動和調(diào)控津液的正常輸布運行。若氣虛，推動和調(diào)控作用減弱，氣化無力，或氣機郁滯不暢，氣化受阻，都可以引起津液的輸布、排泄障礙，形成痰、飲、水、濕等病邪，是由氣不化水，氣不行水所致。故王孟庸常將利水濕、化痰飲與補氣、行氣并用，正所謂“治痰先治氣”即是氣能行津的具體應(yīng)用。肝主疏泄，故王孟庸常選用熟地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、制何首烏、枸杞子、雞血藤等補血養(yǎng)肝之類；視物模糊者選用決明子、枸杞子、酒女貞子養(yǎng)肝明目；脅痛者加絲瓜絡(luò)、郁金、香附等理氣通絡(luò)。肝主藏血，腎主藏精，調(diào)養(yǎng)得當(dāng)則肝腎精血充足，氣血平和，病無以由生。

2.2.5 活血化瘀，通痹止痛氣、血、津液是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，如“津血同源”論，如若津液代謝失常，血液運行勢必受到影響。所以王孟庸認(rèn)為高尿酸血癥患者不僅存在津液代謝、氣機調(diào)節(jié)等問題，還有血液運行不暢因素。《血證論·吐血》曰：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐。”氣能行血，氣虛則血無以運，血液運行不暢，停滯于經(jīng)脈或臟腑組織內(nèi)則成瘀血，故有“久病入絡(luò)為血瘀”之說。故王孟庸常加丹參、生地黃、土鱉蟲、三七、郁金、澤蘭等活血定痛之品；伴四肢關(guān)節(jié)活動不利、僵硬者用桂枝、川芎、醋延胡索、干益母草、當(dāng)歸等溫經(jīng)止痛之品；血瘀甚者見唇色、皮膚瘀黯，則靈活用水蛭、穿山甲、地龍、鱉甲等蟲類藥物破血逐瘀。

2.2.6 健康宣教，合理膳食，勞逸結(jié)合，相輔相成在西藥方面，王孟庸會根據(jù)化驗結(jié)果選用苯溴馬隆、非布司他、別嘌呤醇對癥處理。痛風(fēng)急性發(fā)作期予秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素等藥物對癥處理，還會在食、住、行上給予指導(dǎo)，只有改變生活習(xí)慣，才能真正改善患者體質(zhì)，根本上解決氣血津液代謝問題。運動方面王孟庸倡導(dǎo)多步行，增加每日運動量，增加體內(nèi)消耗，起到活血作用，讓體內(nèi)氣血運行正常。飲食方面王孟庸建議少吃油膩煎炸之物，每日攝入足量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋等，避免攝入豆類、菠菜以及酒精。住宿方面，王孟庸建議盡量避免潮濕陰暗住所。如此，體內(nèi)氣血津液代謝才會良性循環(huán)，從根本上解決痰濕瘀滯。

3 典型病例

案患者黃某，男，45 歲，2018 年12 月27 日初診?；颊咄达L(fēng)6 年余?；颊? 年來間斷服用非布司他、苯溴馬隆控制尿酸，以及飲食調(diào)理，血尿酸控制欠佳，波動于521～633 μmol/L?；颊哂?1 月因進(jìn)食宵夜第2 天出現(xiàn)左足大趾處紅腫，疼痛拒按，膚溫稍高，伴活動受限。遂于外院急診就診，診斷為“痛風(fēng)”，經(jīng)服用“秋水仙堿”后減輕?？淘\：患者左足疼痛較前減輕，可自主行走，偶有左足隱痛，休息后自行緩解。精神尚可，面色暗沉?？诟煽诳?。伴見腰酸乏力。舌淡暗有瘀點，齒痕舌，苔白膩，脈細(xì)滑?；颊呒韧小? 型糖尿病”病史2 年，現(xiàn)口服“二甲雙胍緩釋片”每日2 次，每次0.5 g，控制血糖。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)病，脾腎虧虛，痰濕瘀阻。西醫(yī)診斷：1）高尿酸血癥；2）型糖尿病。治療以“健脾利濕，化痰行瘀”為法。藥物組成：荊芥穗15 g，防風(fēng)15g，蒼術(shù)20g，黃芪30g，薏苡仁15g，桑枝20g，當(dāng)歸15g，赤芍10g，熟地黃15g，白芥子10g，桑寄生15 g，桃仁10 g、醋莪術(shù)10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分兩次服。囑患者清淡飲食，禁食海鮮、燒烤、啤酒等，蛋白質(zhì)以牛奶、雞蛋為主，疼痛緩解后增強運動，多飲水增加尿酸排泄。不適隨診。2019 年1 月24 日二診：精神、面色較前明顯好轉(zhuǎn)，仍偶有左足隱痛，小便有騷臭味，汗多，舌淡暗，苔膩較前減輕，脈滑。繼守上方，去桑枝、桃仁、桑寄生，加冬瓜皮10 g、澤蘭10 g、萆薢10 g。繼服14 劑。2019 年3 月6 日三診：無特殊不適，痛風(fēng)未發(fā)作。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈滑。復(fù)查血尿酸：391 μmol/L。守上方，去莪術(shù)，加丹參10 g。繼服14 劑，不適隨診。囑患者注意事項同初診，至2019 年6 月，每月隨診痛風(fēng)未復(fù)發(fā)。

按本案患者為中年男性，病程日久，脾腎虧虛，無以運化津液，濕濁內(nèi)盛，濕滯成痰，痰濕郁滯，久滯化瘀，痰濕瘀滯，阻于關(guān)節(jié)，氣血經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)不通則痛。當(dāng)以健脾固腎、祛濕化痰、行氣活血為治則。方中芥穗平庸之味，但發(fā)散適中，避麻、桂發(fā)汗太過之弊；荊芥配以防風(fēng)行氣固表以利濕；蒼術(shù)走中焦，蒼術(shù)燥濕健脾除濕邪之來源，與黃芪配伍以健脾祛濕；薏苡仁入陽明胃經(jīng)祛濕熱而利筋絡(luò)；當(dāng)歸、熟地黃、桑寄生補血活血兼補益肝腎；白芥子性走散，祛痰散結(jié)；桃仁、莪術(shù)行氣活血，與赤芍相配以行瘀；桑枝通絡(luò)止痛。二診時加冬瓜皮、澤蘭、萆薢以清利下焦?jié)駸?，使痰濕之邪有去路。三診時加丹參活血祛瘀。諸藥相配，補虛瀉實，標(biāo)本兼治。