內(nèi)鏡下治療十二指腸病變的研究進(jìn)展

房 康，陳 濤，徐美東

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，上海 200120)

十二指腸位于胃幽門和空腸之間，毗鄰組織器官多，管腔相對(duì)狹窄且固定，C形結(jié)構(gòu)也常導(dǎo)致內(nèi)鏡操作時(shí)難以固定；黏膜下層的布氏腺會(huì)使管壁變韌，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)黏膜下注射抬起困難，同時(shí)血供豐富、固有肌層薄弱均易導(dǎo)致穿孔和出血等并發(fā)癥發(fā)生。十二指腸乳頭作為人體消化系統(tǒng)的中樞部位，周圍解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，連接消化系很多組織臟器，可謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。因此十二指腸病變的內(nèi)鏡下手術(shù)不僅操作困難，而且風(fēng)險(xiǎn)極大[1-2]。所以，既往對(duì)于十二指腸病變多采用創(chuàng)傷大、死亡率高的外科手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)切除比較少見[1-3]。近年來，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的快速發(fā)展，特別是新的內(nèi)鏡下切除和縫合器械的不斷開發(fā)和完善，十二指腸病變的各種內(nèi)鏡下治療技術(shù)在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛?，F(xiàn)就內(nèi)鏡在十二指腸乳頭病變、非乳頭黏膜病變和黏膜下腫瘤3種不同情況下所采用的治療方法和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 十二指腸乳頭病變的內(nèi)鏡治療

十二指腸乳頭病變發(fā)病率低，文獻(xiàn)報(bào)道在0.04%～0.12%[4-5]，其中以惡性腫瘤最常見。良性腫瘤多數(shù)為腺瘤，腺瘤癌變率在26%～65%[2]。另外，還有一些黏膜下腫瘤，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質(zhì)瘤等，比較少見，亦有惡性傾向。對(duì)于十二指腸乳頭病變，傳統(tǒng)還是以外科手術(shù)為主，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高[3,6-7]。內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，成功率高，有文獻(xiàn)報(bào)道接近90%[8]，不僅術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于外科手術(shù)，且術(shù)后死亡率明顯降低，平均僅為0.4%[1,9]。因此內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)(endo-scopic papillectomy,EP)已逐漸成為治療十二指腸乳頭腫瘤的常用方法。為降低內(nèi)鏡切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估至關(guān)重要，需考慮十二指腸鏡、超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS)[10]、CT等結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷。

1.1 內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證

十二指腸乳頭病變內(nèi)鏡切除的適應(yīng)證目前尚無指南可循，一般認(rèn)為乳頭腺瘤樣病變<4cm且無乳頭固定、病變表面潰瘍、質(zhì)脆、易出血等惡性征象，均可考慮內(nèi)鏡切除。當(dāng)然，除了單純從內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)角度對(duì)腫瘤進(jìn)行初步判斷外，術(shù)前十二指腸鏡下活檢病理學(xué)診斷仍然是決定是否可以切除的最重要依據(jù)。一般認(rèn)為病變病理提示發(fā)生中重度異型增生時(shí)均需要切除治療，以防止病灶進(jìn)一步發(fā)展為惡性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道活檢病理學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率為45%～80%，假陰性率高達(dá)16%～60%[4,8,11-14]，所以，有些病變即使病理結(jié)果提示良性腺瘤，仍不能排除癌變的發(fā)生，尚需結(jié)合其它檢查結(jié)果綜合評(píng)估。有研究認(rèn)為，對(duì)于T1a期的腺癌，術(shù)前的EUS判斷腫瘤深度局限在黏膜下層淺層[11]，乳頭周圍病灶抬舉征陽性也是可以考慮內(nèi)鏡切除；但腫瘤一旦發(fā)生胰膽管內(nèi)浸潤(rùn)即是內(nèi)鏡治療的禁忌證[15]，膽管內(nèi)浸潤(rùn)時(shí)內(nèi)鏡下難以完全切除病灶，發(fā)生腫瘤殘留概率很高。也有研究報(bào)道，導(dǎo)管內(nèi)浸潤(rùn)<1cm時(shí)[2]，可嘗試通過括約肌切開、球囊擴(kuò)張充分暴露腫瘤實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡完全切除[4]。但這樣需要術(shù)前EUS等精準(zhǔn)的判斷，殘留風(fēng)險(xiǎn)大，建議謹(jǐn)慎開展。對(duì)于>4cm環(huán)乳頭生長(zhǎng)的扁平側(cè)向發(fā)育型腫瘤，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療也明顯優(yōu)于外科手術(shù)[16]。另外，對(duì)于一些罕見的黏膜下腫瘤，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質(zhì)瘤等，由于有惡性傾向，浸潤(rùn)<2cm 均可首選內(nèi)鏡下切除。

1.2 內(nèi)鏡手術(shù)方法

EP以圈套電切(endoscopic snare papillectomy,ESP)為主，一般均可以一次完整切除腫瘤，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，整塊切除的標(biāo)本利于術(shù)后準(zhǔn)確的病理評(píng)估。分片切除通常用于腫瘤基底病變直 徑>2cm或圈套初次切除后仍有腫瘤組織殘留時(shí)的追加切除。亦見少數(shù)報(bào)道，對(duì)于一些環(huán)乳頭生長(zhǎng)的扁平側(cè)向發(fā)育型腫瘤，可以采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)的方法完整切除病變[17]。切除標(biāo)本應(yīng)盡快以圈套器或網(wǎng)籃取出或放入胃腔，以防標(biāo)本隨腸道蠕動(dòng)滑落至遠(yuǎn)端小腸。術(shù)后病理評(píng)估對(duì)指導(dǎo)進(jìn)一步治療方案十分重要，評(píng)估內(nèi)容包括病變大小、切緣情況(水平和垂直切緣)、腫瘤組織類型和分化程度、浸潤(rùn)深度、淋巴脈管浸潤(rùn)情況等。也有報(bào)道采用尼龍繩套扎術(shù)進(jìn)行乳頭腫瘤的切除，套扎前需通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)放置好膽胰管支架，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。這種方法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小而安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)在于無法將組織完整回收，進(jìn)行精確的病理診斷，不能給后續(xù)治療提供準(zhǔn)確指導(dǎo)意見，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于EP是選則單純?nèi)μ浊谐?simple snare papillectomy,SSP)還是黏膜下注射后切除(submu-cosal injection papillectomy,SIP)，目前還存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，十二指腸腸壁薄弱，無黏膜下水墊保護(hù)會(huì)增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，且黏膜下注射便于判斷黏膜抬舉征是否陰性，建議EP常規(guī)采用SIP。但最近的一項(xiàng)多中心前瞻性研究顯示，SIP對(duì)比SSP在降低術(shù)后出血和胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)中無明顯優(yōu)勢(shì)，但SSP相對(duì)簡(jiǎn)單，更值得推薦[14]。

對(duì)于EP術(shù)后是否放置胰膽管支架來預(yù)防術(shù)后胰腺炎和膽管炎，目前也存在爭(zhēng)議。部分研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性放置胰管支架可以顯著降低EP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，還能減少胰管開口狹窄的發(fā)生的概率[18]；然而也有研究認(rèn)為，EP術(shù)后無須常規(guī)預(yù)防性放置胰管支架[19]。對(duì)于預(yù)防性膽管支架的放置同樣存在爭(zhēng)議，Yamao等[6]對(duì)36位行EP術(shù)的患者常規(guī)放置膽管支架，術(shù)后均無膽管炎發(fā)生。但有部分學(xué)者認(rèn)為只有當(dāng)術(shù)后膽汁引流不暢、存在微小穿孔時(shí)，才需要放置膽管支架來預(yù)防膽管炎的發(fā)生[18]。

1.3 并發(fā)癥的防治

EP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是病變較大、切除范圍廣的時(shí)候。早期并發(fā)癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎、急性膽管炎等。急性胰腺炎是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為4.5%～33%[20]，大多為輕至中度[21]，極少數(shù)會(huì)發(fā)生重癥壞死性胰腺炎。發(fā)生的原因可能與EP造成胰管開口水腫，引流不暢有關(guān)；也有研究認(rèn)為，腸道壓力增加導(dǎo)致腸腔內(nèi)容物反流至胰管、造影劑胰管內(nèi)注射，以及切除術(shù)中的電流損傷等，均能誘發(fā)胰腺炎。如前所述，預(yù)防性放置胰管支架可能使部分患者獲益，因此選擇性地對(duì)胰腺炎高?；颊叻胖靡裙苤Ъ芨侠?。新近研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用吲哚美辛栓納肛治療相比單獨(dú)預(yù)防性放置胰管支架或者兩者結(jié)合使用更能有效降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生和嚴(yán)重程度[22]，故2015年的美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南中推薦術(shù)中應(yīng)用吲哚美辛栓納肛[18,22]。出血是第二常見并發(fā)癥，病變?yōu)閭?cè)向發(fā)育生長(zhǎng)及基底腫瘤殘留是其危險(xiǎn)因素[21]。術(shù)后出血建議首選內(nèi)鏡下止血治療，必要時(shí)可以采用介入止血或外科手術(shù)。穿孔較為少見，術(shù)中應(yīng)用CO2灌注有利于降低穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后氣腹和后腹膜氣腫的程度。晚期并發(fā)癥主要是術(shù)后胰膽管開口的狹窄，而手術(shù)相關(guān)死亡罕見報(bào)道。

對(duì)于EP后殘存的病灶，最常使用氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)燒灼，Sakai等[1]認(rèn)為，若術(shù)后病理提示切緣陽性或未確定，甚至早期腺癌仍可考慮追加APC消除殘余病變。也有報(bào)道指出，若有膽管內(nèi)殘存，可考慮追加導(dǎo)管內(nèi)射頻消融術(shù)(intraductal radiofrequency ablation,ID-RFA)[13]。其他消融方式還包括電凝、激光等；但也有研究認(rèn)為追加輔助熱消融術(shù)并未提高EP的成功率[15]。

2 十二指腸非乳頭區(qū)黏膜病變的內(nèi)鏡治療

十二指腸非乳頭區(qū)黏膜病變發(fā)病率也不高，約為0.02%～0.5%且以球部居多，包括非乳頭區(qū)腺瘤和腺癌等[1]。非乳頭區(qū)腺瘤可偶發(fā)于遺傳疾病，如家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP)或Peutz-Jeghers綜合征，多達(dá)80%～90%的FAP存在十二指腸腺瘤[5,23]。由于十二指腸腺瘤與結(jié)腸腺瘤類似，可通過“腺瘤-腺癌”的發(fā)展過程，演變?yōu)閻盒阅[瘤，因此在診斷時(shí)建議手術(shù)切除。對(duì)于非乳頭區(qū)腺瘤的診斷與分型，普通白光內(nèi)鏡比EUS更準(zhǔn)確和重要。而內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(narrow band imaging,NBI)、染色內(nèi)鏡技術(shù)可以更好的判斷腫瘤的良、惡性質(zhì)，是白光內(nèi)鏡診斷的重要補(bǔ)充。一般當(dāng)病變?cè)诎坠鈨?nèi)鏡下呈紅色區(qū)域，而在NBI放大內(nèi)鏡下呈不明顯的黏膜結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)時(shí)，考慮為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或淺表腺癌。

2.1 內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于非乳頭區(qū)黏膜病變的手術(shù)時(shí)機(jī)，一般單發(fā)或FAP相關(guān)腺瘤、單發(fā)Peutz-Jeghers息肉等，因有惡變或出血梗阻風(fēng)險(xiǎn)[24]均需手術(shù)切除。對(duì)于幾乎無惡變風(fēng)險(xiǎn)的Brunner腺瘤等[21]，手術(shù)切除主要為了明確診斷，并防止息肉生長(zhǎng)造成出血和梗阻等。關(guān)于內(nèi)鏡切除的適應(yīng)證，目前尚無統(tǒng)一指南意見，一般認(rèn)為≤3cm，為經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理診斷為腺瘤，或腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變，甚至是表淺腺癌，未侵犯黏膜下層均可考慮[25]。對(duì)于>3cm的病變，因腸腔操作空間限制，且出血、穿孔及后腹膜感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，故爭(zhēng)議較多，很多學(xué)者更傾向于外科手術(shù)；但也有人提出，只要術(shù)者技術(shù)成熟，對(duì)于<10cm的淺表病變均可考慮行內(nèi)鏡切除[26]。而黏膜下浸潤(rùn)癌因淋巴轉(zhuǎn)移率約為5%～42%[25]，目前不論大小均應(yīng)外科手術(shù)加淋巴結(jié)清掃。

2.2 內(nèi)鏡手術(shù)方法

2.2.1 圈套冷切除術(shù) 圈套冷切除術(shù)(cold snare polypectomy,CSP)在治療≤1cm的病變時(shí)簡(jiǎn)單、快速、安全，因無高頻電流造成的熱損傷，其較圈套電切除術(shù)(hot snare polypectomy,HSP)的出血、穿孔發(fā)生率低，但目前涉及十二指腸病變的研究較少[27]。Maruoka等[28]通過對(duì)30例單發(fā)、≤0.6cm的非乳頭區(qū)腺瘤的回顧性研究得出，CSP的整塊切除率為96.7%，但R0切除率僅為68%，所有患者均無出血或穿孔發(fā)生。目前CSP已用于FAP的治療，最近一項(xiàng)納入10例伴有多發(fā)十二指腸腺瘤的FAP患者的前瞻性研究中[29]，術(shù)者行CSP共切除332個(gè)腺瘤(絕大多數(shù)≤1cm)，僅有1例發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈性出血。鑒于CSP較低的R0切除率，且多數(shù)研究集中于結(jié)腸腫瘤，今后仍需大樣本的前瞻性研究明確其在十二指腸病變的療效。

2.2.2 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)通常需黏膜下注射聯(lián)合HSP，相對(duì)安全簡(jiǎn)單。出血率5%～15%，穿孔率低于5%，遲發(fā)性穿孔低于4%，出血或穿孔后無法控制的急診手術(shù)率低于5%[25]；但EMR對(duì)于面積較大的病變，其整塊切除率低，且病灶殘余或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高。Kakushima等[25]總結(jié)了既往的報(bào)道指出，EMR對(duì)于<2cm的淺表非乳頭區(qū)腺瘤，其整塊切除率約80%～90%，但對(duì)于≥2cm的病灶，整塊切除率僅有30%～40%，且分片EMR后的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)37%。Kedia等[30]認(rèn)為EMR切除十二指腸腺瘤的成功率與病變占管腔的百分比有關(guān)：若病 變<25%的管腔周長(zhǎng)，其完整切除率為94.7%；若為管腔的25%～50%，其完整切除率為45.5%；而超過管腔50%則完整切除率為0%。故<2cm、占管腔周長(zhǎng)<25%的病變較為適合EMR，相較ESD更為安全。

2.2.3 透明帽輔助EMR 透明帽輔助EMR(cap-assisted EMR,EMR-C)的原理為在內(nèi)鏡前端加上透明帽，將腫物吸入透明帽內(nèi)形成一個(gè)假蒂，再用熱圈套器切除。EMR-C相較傳統(tǒng)EMR，改進(jìn)了整塊切除病變的方法，故可提高完整切除率。Hara等[31]回顧了136例非乳頭區(qū)腺瘤的數(shù)據(jù)得出，EMR-C的R0切除率高于傳統(tǒng)EMR。值得一提的是，既往術(shù)者常擔(dān)心在十二指腸使用EMR-C可能會(huì)意外將薄弱的肌層吸起，增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。故有學(xué)者提出了一種實(shí)用的技巧[32]，當(dāng)組織被吸進(jìn)透明帽并圈緊后，可稍微放松圈套器，然后再迅速收緊，這一過程使得無意中圈住的肌層被釋放，從而使后續(xù)的HSP更安全。

2.2.4 水下EMR 水下EMR是Binmoeller等[33]提出的一種新的EMR方法，是通過向腸腔充滿無菌蒸餾水，使黏膜及黏膜下層浸泡于水中，理論上利用水的“浮力”而使黏膜下層與固有肌層更好的分離；同時(shí)由于注水的冷卻效果，可減少電切時(shí)對(duì)肌肉層的熱損傷，分層和散熱可降低術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，增加切除的安全性。另外，如果術(shù)中發(fā)生出血，注入的水可以防止血凝塊形成，從而更加容易找到出血血管和進(jìn)行電凝止血[34]。最近一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為，對(duì)于≤2cm的淺表非乳頭區(qū)腺瘤，UEMR安全可靠，但瘤體的整塊切除率、R0切除率明顯低于EMR[35]。目前水下內(nèi)鏡技術(shù)開展時(shí)間短，多用于下消化道的治療，在十二指腸報(bào)道較少，還需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

2.2.5 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)用于非乳頭區(qū)黏膜病變的治療目前仍有爭(zhēng)議。理論上，ESD是消化道黏膜病變切除的金標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)于EMR，它可以一次性、完整地切除病變，獲得準(zhǔn)確的病理診斷，指導(dǎo)進(jìn)一步治療；同時(shí)能夠顯著降低內(nèi)鏡切除后的局部復(fù)發(fā)率，特別是≥2cm、黏膜下注射抬升困難的病變等。但是，相對(duì)技術(shù)難度大、要求高，操作時(shí)間長(zhǎng)，特別是十二指腸位置深，管腔相對(duì)狹窄固定、操作控鏡困難，這些因素大大增加了ESD的難度和并發(fā)癥發(fā)生率。最近一項(xiàng)納入7個(gè)研究共203個(gè)病例的薈萃分析顯示[36]，ESD治療非乳頭區(qū)腺瘤的完整切除率高達(dá)87%。但因?yàn)槭改c較薄弱的肌層，ESD的穿孔率等明顯高于消化道其他部分，其出血率達(dá)18%、穿孔率約9%～39%、遲發(fā)性穿孔率約9%、急診手術(shù)率達(dá)14%[23]。也正是這些因素，導(dǎo)致ESD技術(shù)產(chǎn)生后近20年未能被消化內(nèi)鏡醫(yī)師廣泛接受應(yīng)用于十二指腸黏膜病變的治療中[25]。但近年來隨著內(nèi)鏡下切除、牽引及縫合技術(shù)的快速發(fā)展及臨床應(yīng)用，使ESD很多術(shù)后并發(fā)癥可以得到有效防治，ESD對(duì)十二指腸黏膜較大的病變，愈來愈凸顯出能夠完整切除病變的優(yōu)勢(shì)。Endo等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)直徑>10mm的非乳頭區(qū)腺瘤，行EMR切除的其病灶邊緣均呈陽性，而對(duì)所有經(jīng)ESD切除的病灶，發(fā)現(xiàn)邊緣均為陰性(病灶最大直徑30mm)，因此建議對(duì)于>10mm的病灶，當(dāng)需要整塊切除時(shí)，ESD應(yīng)是首選的手術(shù)方法。

2.3 并發(fā)癥的防治

非乳頭區(qū)黏膜病變內(nèi)鏡下切除后最常見的并發(fā)癥是出血、穿孔，以及穿孔后繼發(fā)的后腹膜感染。對(duì)于ESD術(shù)后較高的遲發(fā)性出血和穿孔率，除了因?yàn)楸∪醯募油猓鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為也與術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)暴露于膽汁和胰液有關(guān)。Inoue等[38]發(fā)現(xiàn)非乳頭區(qū)腺瘤行ESD后并發(fā)延遲性穿孔的病例中，其病變均位于十二指腸乳頭的肛側(cè)，而口側(cè)的病變無穿孔發(fā)生。Kato等[39]對(duì)173例行十二指腸ESD后的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，完全關(guān)閉、部分關(guān)閉、不關(guān)閉創(chuàng)面3組術(shù)后遲發(fā)性不良事件(出血和穿孔)的發(fā)生率分別是1.7%、25%、15.6%，說明ESD后完全關(guān)閉創(chuàng)面對(duì)減少遲發(fā)性出血和穿孔的發(fā)生至關(guān)重要。目前已有數(shù)種方法用于ESD術(shù)后創(chuàng)面的關(guān)閉，聚乙醇酸片聯(lián)合纖維蛋白膠[40]可覆蓋于創(chuàng)面預(yù)防穿孔；圈套器或牙線聯(lián)合鈦夾[41]可關(guān)閉較大的創(chuàng)面，預(yù)防穿孔的同時(shí)也有助于減少術(shù)后狹窄的發(fā)生[39]。但這些方法目前國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)導(dǎo)不多，進(jìn)一步療效需要更多的數(shù)據(jù)支持。OTSC夾子(over-the-scope clip)較常規(guī)鈦夾夾力強(qiáng)，可精確關(guān)閉直徑3cm 甚至以上的創(chuàng)面[42]。Dohi等[43]比較了84例接受ESD的非乳頭區(qū)腺瘤病例，分別應(yīng)用常規(guī)鈦夾、腹腔鏡技術(shù)和OTSC關(guān)閉創(chuàng)面，結(jié)論為OTSC組的創(chuàng)面完全關(guān)閉率最高，而遲發(fā)性穿孔率最低。

3 十二指腸黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療

十二指腸黏膜下腫瘤(submucosal tumors,SMTs)病理類型主要包括具有惡變傾向的間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，和無惡變傾向的平滑肌瘤、異位胰腺、脂肪瘤、囊腫等，絕大部分位于非乳頭區(qū)，亦有極少部分位于乳頭區(qū)。SMTs一般無任何臨床癥狀，隨著瘤體的增大，部分病例可出現(xiàn)局部消化道刺激癥狀、消化道出血、梗阻等表現(xiàn)，所以大部分病例是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。EUS是目前術(shù)前診斷評(píng)估最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查[44]；由于SMTs位于黏膜表層以下，活檢難以進(jìn)行，術(shù)前明確診斷必要時(shí)可通過EUS聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢，但準(zhǔn)確性不高[45]，且不必要的活檢可能導(dǎo)致黏膜下纖維化，這大大增加了后續(xù)內(nèi)鏡治療的難度，不建議常規(guī)采用。

3.1 內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于十二指腸SMTs的手術(shù)時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為有惡變風(fēng)險(xiǎn)者，均可考慮手術(shù)切除；無惡變傾向者，除出現(xiàn)癥狀外多可考慮長(zhǎng)期隨訪。關(guān)于適應(yīng)證可參照中國(guó)消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識(shí)。對(duì)于≤2cm 有惡性傾向、無轉(zhuǎn)移的病變或者有臨床癥狀的，≤3cm良性SMTs均可以考慮首選內(nèi)鏡下切除。對(duì)于>2cm有惡性傾向的病變，如能完整切除瘤體，除外轉(zhuǎn)移者可由技術(shù)成熟的醫(yī)師嘗試內(nèi)鏡切除；如為不能完整切除的較大病變，應(yīng)推薦外科手術(shù)[44]。

3.2 手術(shù)方法

對(duì)于小的非乳頭區(qū)SMTs，可采用單純?nèi)μ浊谐駿MR方法，僅適用于黏膜肌層和黏膜下層來源的表淺病變；對(duì)于大的非乳頭區(qū)SMTs，特別是病變來源為黏膜下層，與固有肌層密不可分的可考慮行ESD切除；對(duì)于來源于固有肌層的SMTs，由于十二指腸固有肌層菲薄，只能采用內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFTR)，才能達(dá)到完整切除瘤體的目的。內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection,STER)[46]受限于十二指腸腸壁薄弱、彎曲，很難建立隧道，故不建議應(yīng)用。對(duì)于一些罕見的乳頭區(qū)SMTs，治療原則和方法和其它乳頭病變相同。

3.2.1 ESD 對(duì)于大的黏膜肌層和黏膜下層的非乳頭區(qū)SMTs，ESD切除方法等同于黏膜病變。對(duì)于有些與固有肌層密不可分的病變，如異位胰腺、部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或布氏腺瘤等，即使<1cm也需采用ESD的方法進(jìn)行切除。Zhong等[47]通過對(duì)19例分別接受EMR和ESD的非乳頭區(qū)SMTs的比較指出，ESD相較EMR，不論病變大小均應(yīng)作為十二指腸SMTs的首選，但具體對(duì)于≤1cm且無固有肌層侵犯的病變也可嘗試行EMR；而對(duì)于>1cm或與肌層密不可分的病變，均應(yīng)行ESD切除?？偟膩砜?，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于非乳頭區(qū)SMTs行ESD的研究較少，今后仍需積累更多的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證其療效。

3.2.2 EFTR EFTR適用于固有肌層來源的SMTs，甚至部分腔外生長(zhǎng)的腫瘤，但目前用于治療十二指腸病變的研究比較少。Ren等[48]納入32例非乳頭區(qū)SMTs行EFTR的研究中，所有患者的病變均侵犯肌層，但均得到完整切除，僅1例患者中轉(zhuǎn)外科手術(shù)，無延遲性出血和穿孔的發(fā)生，故認(rèn)為EFTR治療非乳頭區(qū)SMTs安全、可行，但由于樣本量較小，今后仍需大樣本的研究支持。對(duì)于固有肌層來源的非乳頭區(qū)SMTs，內(nèi)鏡和腹腔鏡聯(lián)合術(shù)(laparoscopic endoscopic cooperative surgery,LECS)是一種較理想的治療方法，其整塊切除率高，并發(fā)癥少。Ojima等[49]對(duì)<5cm的非乳頭區(qū)黏膜和黏膜下病變的研究中，LECS組均達(dá)到R0切除，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；而單純內(nèi)鏡組的R0切除率僅為52%，且并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)28%。由于存在術(shù)后狹窄和胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，LECS暫不用于位于乳頭區(qū)的病變。

4 展 望

綜上，雖然由于十二指腸病變相較于消化道其他部分病變的發(fā)病率較低，解剖結(jié)構(gòu)較特殊，內(nèi)鏡治療開展受到諸多限制，但隨著各種內(nèi)鏡新器械和新技術(shù)的快速發(fā)展，十二指腸病變的各種內(nèi)鏡下治療技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到愈來愈多內(nèi)鏡醫(yī)生的認(rèn)可和應(yīng)用，也使愈來愈多的患者從內(nèi)鏡微創(chuàng)治療中獲益?？偟膩碚f，相較于消化道其他部位，十二指腸病變內(nèi)鏡診療的臨床研究數(shù)據(jù)偏少，還存在一定的爭(zhēng)議，需更多高質(zhì)量的臨床研究成果，來逐步形成和完善十二指腸內(nèi)鏡的診治體系。