美國(guó)藥物治療管理服務(wù)的計(jì)費(fèi)模式

鄭勝男，戴夢(mèng)飛，樊陳琳，葛衛(wèi)紅

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床學(xué)院，南京 210008；2.徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，徐州 221004；3.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009)

藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務(wù)是一種以患者為中心，通過改善藥物使用、降低藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)，提高患者對(duì)藥物依從性的綜合服務(wù)模式[1]，包括藥物治療評(píng)估、建立個(gè)人用藥清單、制定藥物治療行動(dòng)計(jì)劃、對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)或轉(zhuǎn)診、后續(xù)隨訪及文件整理五大核心要素。研究證明，MTM服務(wù)不僅可以提高患者用藥的安全性和有效性，還可以有效減少醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用支出[2-3]。因此，自2006年起美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)將MTM項(xiàng)目納入美國(guó)公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度[4]，并利用傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)費(fèi)流程對(duì)其進(jìn)行計(jì)費(fèi)，創(chuàng)建了屬于MTM服務(wù)的計(jì)費(fèi)代碼。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過基于資源成本的相對(duì)價(jià)值評(píng)估系統(tǒng)(resource-based relative value scale，RBRVS)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(fee for service，F(xiàn)FS)、按人頭付費(fèi)等方式對(duì)MTM服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償。筆者在本文主要介紹美國(guó)MTM項(xiàng)目醫(yī)保支付的計(jì)費(fèi)框架和補(bǔ)償機(jī)制，以期為我國(guó)開展MTM服務(wù)計(jì)費(fèi)及醫(yī)保支付模式提供參考。

1 MTM服務(wù)計(jì)費(fèi)背景

老年患者通常存在多重用藥情況，出現(xiàn)藥物相關(guān)問題的風(fēng)險(xiǎn)更高。為了更好地保障這部分患者用藥安全性和經(jīng)濟(jì)性，美國(guó)2003年通過的《醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案》(Medicare Modernization Act，MMA)中，增加了老年和殘障健康保險(xiǎn)D部分(Medicare Part D)[1]。

Medicare D部分為參保者提供門診處方藥報(bào)銷福利，符合條件者可自愿購(gòu)買MTM服務(wù)?！夺t(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案》第42章423條153款d項(xiàng)要求MedicareD部分保險(xiǎn)中必須包含MTM服務(wù)，以幫助參保者盡量避免藥物相關(guān)問題并優(yōu)化藥物治療，以獲得預(yù)期的臨床治療效果[5]。這意味著美國(guó)藥師所提供的MTM服務(wù)被正式納入醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍[6]。

患者接受MTM服務(wù)后，由公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定支付服務(wù)費(fèi)用。

公共醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)以及州立醫(yī)療援助(Medicaid)兩方面：①符合Medicare準(zhǔn)入條件的患者，可以購(gòu)買Medicare D部分，這是由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行和運(yùn)營(yíng)管理的，參保人可選項(xiàng)目種類繁多。完成服務(wù)后，服務(wù)提供者將記錄文件提交給CMS或其他保費(fèi)賠付者，對(duì)其服務(wù)進(jìn)行報(bào)銷[1]；②部分符合州醫(yī)療援助條件的患者可以免費(fèi)參加Medicaid，患者完成MTM服務(wù)后，州政府提供資金支付[1]。

在私人醫(yī)療保險(xiǎn)層面，雇主會(huì)為雇員購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)(employer-provided insurance)，民眾也會(huì)自行購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)。這部分患者接受MTM服務(wù)后，由私人健康保險(xiǎn)公司按合同支付。

2 計(jì)費(fèi)模式

對(duì)藥師來說，在為患者提供服務(wù)之前，了解計(jì)費(fèi)模式以確保工作的合規(guī)性十分必要。隨著MTM服務(wù)的發(fā)展，美國(guó)將類似于醫(yī)生服務(wù)計(jì)費(fèi)模式的傳統(tǒng)方式用于對(duì)藥師服務(wù)的計(jì)費(fèi)[7]。這一計(jì)費(fèi)模式基于美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)CPT編碼系統(tǒng)而建立，在這一系統(tǒng)下，不同醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃會(huì)采用不同補(bǔ)償機(jī)制對(duì)服務(wù)者進(jìn)行補(bǔ)償。

2.1計(jì)費(fèi)框架 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)CPT編碼系統(tǒng)[8]中CPT代碼分為3類，I類代碼屬于主代碼，在CPT代碼集中處于永久狀態(tài)，完全可以用于計(jì)費(fèi)目的。2008年，描述MTMS的代碼被轉(zhuǎn)換為I類代碼。當(dāng)MTM服務(wù)提供者使用這些代碼為患者開具賬單時(shí)，必須獲取并使用按照國(guó)家提供程序標(biāo)識(shí)符(National Provider Identifier，NPI)編號(hào)的服務(wù)文檔和申請(qǐng)表[9]。此外藥師還需要了解患者醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，并征得患者同意，方可為其提供服務(wù)。

目前CPT代碼集中描述MTMS的代碼為99605，99606和99607[10]。除了這些MTMS專用代碼，藥師也會(huì)根據(jù)具體情況和不同服務(wù)類型使用其他醫(yī)療計(jì)費(fèi)代碼，例如：與醫(yī)生合作的“協(xié)同事件”、過渡期管理、慢病管理等[11]。當(dāng)然，藥師選擇哪種代碼進(jìn)行計(jì)費(fèi)也與付款人的支付流程和政策有關(guān)。藥師在日常工作中可能會(huì)用到如下幾種代碼：

①藥物治療管理服務(wù)(代碼：99605，99606，99607)：這3個(gè)代碼是藥師進(jìn)行MTM服務(wù)的專有代碼，用于對(duì)藥師非調(diào)配工作的計(jì)費(fèi)，是基于時(shí)間的計(jì)費(fèi)方法，以15 min為一個(gè)增量[12]。990605與99606是初始計(jì)費(fèi)代碼，分別用于首次就診患者和非首次就診患者，診療時(shí)限為15 min，之后每增加一個(gè)15 min就使用一次99607代碼進(jìn)行計(jì)費(fèi)。

②“協(xié)同事件”(代碼：99211，99212，99213，99214，99215)[12]：“協(xié)同事件”是指藥師與醫(yī)生一起為患者提供醫(yī)療服務(wù)。此時(shí)，醫(yī)生為主要計(jì)費(fèi)方，患者只付給主要計(jì)費(fèi)方服務(wù)費(fèi)，而不會(huì)在意其他服務(wù)者在此次服務(wù)中所占的比例。99211是工作強(qiáng)度最低的代碼，服務(wù)時(shí)間不超過5 min，其他代碼依次增強(qiáng)。99212用于簡(jiǎn)單的醫(yī)療決策，用時(shí)約10 min；99213用于低度復(fù)雜的問題，用時(shí)約15 min；99214用于中度復(fù)雜的問題，需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)地檢查，約25 min；99215用于高度復(fù)雜的問題，需要全面地病史采集和檢查，用時(shí)約40 min。

③過渡期管理(代碼：99495，99496)：過渡期指患者從住院環(huán)境過渡到社區(qū)的過程，在這期間患者的醫(yī)療和心理狀況都需要得到監(jiān)護(hù)。為了了解患者出院后情況，協(xié)調(diào)社區(qū)或轉(zhuǎn)診，讓患者更好、更平穩(wěn)地度過這一過程，CPT代碼集納了這兩個(gè)計(jì)費(fèi)代碼。這兩個(gè)代碼可以在患者出院后29 d內(nèi)使用[12]。

④慢病管理(代碼：99490)：慢性疾病在老年人中十分常見，隨著老齡化越來越嚴(yán)重，慢病管理也得到越來越多的關(guān)注[12]。當(dāng)患者患有≥2種慢性疾病，且面臨較高的死亡、疾病急性加重或功能下降/失代償風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)提供者每月至少花費(fèi)20 min進(jìn)行服務(wù)時(shí)，可以使用此代碼。

⑤復(fù)雜慢病管理(代碼：99487，99489)：需要復(fù)雜慢病管理的患者是指在慢病管理的基礎(chǔ)上還可能同時(shí)需要協(xié)調(diào)多個(gè)?？七M(jìn)行服務(wù)，或患者無法進(jìn)行日常活動(dòng)、存在認(rèn)知障礙等。

99487用于1個(gè)月內(nèi)患者享受了60～89 min服務(wù)，99489用于每個(gè)月除了初始60 min服務(wù)外，額外進(jìn)行了30 min服務(wù)。當(dāng)1個(gè)月初始服務(wù)時(shí)間<60 min或額外服務(wù)時(shí)間<30 min時(shí)，則不可以使用這兩個(gè)代碼，醫(yī)療保險(xiǎn)也不會(huì)為其付費(fèi)。

2.2補(bǔ)償機(jī)制 在這一計(jì)費(fèi)框架下，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)MTM服務(wù)提供補(bǔ)償，不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)MTM服務(wù)所使用的補(bǔ)償機(jī)制有所不同，包括按RBRVS、FFS、按人頭付費(fèi)等。

2.2.1RBRVS RBRVS是指以資源消耗為基礎(chǔ)、以相對(duì)價(jià)值為尺度，支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中所消耗的資源成本，客觀測(cè)定每個(gè)CPT代碼費(fèi)用。自2010年3月美國(guó)通過的《平價(jià)醫(yī)療法案》要求制訂以價(jià)值為導(dǎo)向的新醫(yī)療支付模式以來，美國(guó)醫(yī)療體系中對(duì)質(zhì)量的衡量方案在迅速改進(jìn)和完善[11，13-14]，RBRVS逐漸成為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)MTM服務(wù)的主要補(bǔ)償機(jī)制[1]。

在基于資源成本的相對(duì)價(jià)值評(píng)估系統(tǒng)中，各項(xiàng)服務(wù)依據(jù)其所需要的資源相對(duì)成本劃分等級(jí)，然后根據(jù)這些等級(jí)為服務(wù)付費(fèi)。參照CPT代碼的計(jì)費(fèi)框架，RBRVS根據(jù)以下3個(gè)方面計(jì)算出MTM服務(wù)每個(gè)計(jì)費(fèi)代碼的賠付率：①M(fèi)TM服務(wù)的疾病數(shù)目；②確定和解決的藥物治療相關(guān)問題數(shù)目；③涉及的藥物數(shù)目。

這一確定賠付率的方法也存在漏洞，即患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)果與這些賠付率計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)不直接相關(guān)。例如，一例患有單一嚴(yán)重疾病且只服用一種或兩種高危藥物的患者，盡管對(duì)該患者進(jìn)行MTM服務(wù)具有很高的價(jià)值和意義，但在這一賠付機(jī)制中藥師卻不能得到與其工作相匹配的報(bào)酬。

2.2.2FFS FFS是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或患者根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量、每個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格向服務(wù)提供者提供補(bǔ)償或付費(fèi)的方式。這是一種已經(jīng)使用多年、建制完善的付費(fèi)機(jī)制，目前美國(guó)大部分社區(qū)藥師還在使用這一機(jī)制[1]。在這一機(jī)制中，MTM服務(wù)提供者每提供一次服務(wù)，就收取一次費(fèi)用，服務(wù)提供者根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目的類型及服務(wù)時(shí)間來選擇代碼進(jìn)行計(jì)費(fèi)。例如，在藥學(xué)門診接受MTM服務(wù)的患者，服務(wù)提供者會(huì)使用99605等3個(gè)代碼進(jìn)行計(jì)費(fèi)，但是對(duì)于住院患者，MTM服務(wù)通常會(huì)與醫(yī)生的診療服務(wù)一起進(jìn)行，此時(shí)會(huì)選用“協(xié)同事件”的代碼進(jìn)行計(jì)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照事先確定的價(jià)目表或當(dāng)時(shí)通行的價(jià)格確定每個(gè)代碼的賠付率，對(duì)服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。

FFS機(jī)制最大限度考慮了患者個(gè)體差異，付費(fèi)只針對(duì)具體項(xiàng)目；而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入直接與服務(wù)數(shù)量掛鉤，有利于提高服務(wù)提供者積極性。但是這一機(jī)制也可能導(dǎo)致“誘導(dǎo)需求”，醫(yī)療服務(wù)提供者可能為了提高收入，擅自增加服務(wù)量。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)每項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格審查，提高了管理成本。

2.2.3按人頭付費(fèi) 按人頭付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)合同規(guī)定的服務(wù)周期，依據(jù)服務(wù)提供者服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定的人均定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先向服務(wù)提供者支付固定的費(fèi)用。與FFS和RBRVS不同，按人頭付費(fèi)機(jī)制是一種預(yù)付制，目前有一部分Medicare D部分保險(xiǎn)計(jì)劃采用按人頭付費(fèi)的方式對(duì)MTM服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。在這一機(jī)制中，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通常以“每人每月”的方式為參保人購(gòu)買MTM服務(wù)項(xiàng)目。例如，患者所購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃為他預(yù)付了一個(gè)MTM服務(wù)項(xiàng)目，這個(gè)項(xiàng)目中可能包含1個(gè)月中藥師單獨(dú)進(jìn)行MTM服務(wù)1 h，用代碼表示為99605/99606×1+99607×3，無論患者在這個(gè)月中是否接受了1 h的MTM服務(wù)或者接受了超過1 h的MTM服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都會(huì)給予服務(wù)提供者該固定款項(xiàng)。

此時(shí)，患者、服務(wù)提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間就會(huì)出現(xiàn)矛盾?；颊呖赡芤螳@得超過定額的服務(wù)，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也擔(dān)心自己購(gòu)買了服務(wù)，患者卻沒有獲得相應(yīng)服務(wù)。這種情況就要求藥師熟悉患者醫(yī)療保險(xiǎn)所包含的內(nèi)容、各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的使用率及其對(duì)患者的影響。

3 總結(jié)

2017年我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》提出，要逐步推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式從“以保障藥品供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，此后全國(guó)多個(gè)省份先后發(fā)布了推動(dòng)MTM服務(wù)的相關(guān)文件。但在對(duì)多所開展MTM的醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)MTM服務(wù)多為免費(fèi)服務(wù)，平均收費(fèi)比例為1.6%[15]。2013年世界藥學(xué)大會(huì)上已經(jīng)明確提出，沒有付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)是不可持續(xù)的[16]，而美國(guó)將MTM納入Medicare D也是保證MTM服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵舉措。因此，了解美國(guó)MTM服務(wù)的計(jì)費(fèi)模式對(duì)我國(guó)開展MTM服務(wù)收費(fèi)有一定的借鑒意義。