肉毒毒素微滴注射治療玫瑰痤瘡的研究進(jìn)展

曾黛琳，于 波，吳 琳

玫瑰痤瘡，又稱酒糟鼻，是一種主要累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。本病好發(fā)于20~50歲成年人，臨床表現(xiàn)為面部隆突部位為主的皮膚陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰、鼻部增生性皮損以及眼部損害等[1]，主要包括4個亞型：紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型（erythematotelan giectatic rosacea，ETR）、丘疹膿皰型（papulopustular rosacea，PPR）、肥大型 （phymatous rosacea）和眼型（ocular rosacea）。隨著外用化妝品的使用不當(dāng)、精神壓力增加等社會因素，玫瑰痤瘡發(fā)生率逐年增高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道人群患病率約為5.46%（0.2%～22%）[2]，其中淺膚色人群和女性發(fā)病率高[3]。本病病情呈慢性復(fù)發(fā)性，影響面部容貌外觀同時常常有皮膚灼熱、緊繃等不適感，部分患者可能伴有焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀。

食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于ETR的藥物主要有α腎上腺素受體激動劑，如0.33%的溴莫尼定凝膠以及1%羥甲唑啉乳膏（均尚未在國內(nèi)上市），其他治療手段包括外用甲硝唑乳膏，口服四環(huán)素類、β受體阻滯劑、羥氯喹，或者光學(xué)治療如脈沖染料激光、強(qiáng)脈沖光等，總體療效欠佳[4,5]。近期有臨床實(shí)驗(yàn)提示A型BTX微量皮內(nèi)注射可顯著改善玫瑰痤瘡患者陣發(fā)性潮紅及持久性紅斑癥狀[6-8]，為玫瑰痤瘡尤其是難治性ETR的治療提供了新的思路。本文將對BTX（bothulinum toxin，BTX）微滴注射治療玫瑰痤瘡的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 BTX治療玫瑰痤瘡機(jī)制的研究進(jìn)展

玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制未明，與遺傳易感性、先天性和適應(yīng)性免疫功能失調(diào)、神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常、血管和淋巴管改變、微生物感染等多種致病因素有關(guān)。最新研究表明BTX可能通過抑制乙酰膽堿以及其他血管神經(jīng)遞質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)固有免疫、下調(diào)瞬時受體電位陽離子通道表達(dá)等多種機(jī)制進(jìn)而對玫瑰痤瘡起到治療作用。

1.1 BTX抑制乙酰膽堿及其他血管神經(jīng)遞質(zhì)的釋放

BTX由肉毒索狀芽孢桿菌產(chǎn)生，共有7鐘不同的血清型（BTX A-G），其中A型（BTX-A）和B型（BTX-B）在臨床中較為常用。在突觸前末端，乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)是通過可溶性 N-乙基順丁烯二酰亞胺敏感因子附著蛋白受體（soluble N-ethylmaleimide-sensitivefactor attachment protein receptor，SNARE）蛋白介導(dǎo)囊泡與突觸前膜的對接和融合而被釋放進(jìn)入突觸間隙。BTX可以裂解突觸前膜的一種或兩種SNARE蛋白，如BTX-A裂解突觸相關(guān)膜蛋白（synaptosomal-associated protein，SNAP）-25、BTX-B裂解囊泡相關(guān)膜蛋白（vesicle-associated membrane protein，VAMP），從而抑制囊泡和突觸前膜的對接和融合，阻斷囊泡的胞吐作用，抑制乙酰膽堿的釋放。BTX通過抑制乙酰膽堿的釋放，減少其介導(dǎo)的副交感性血管舒張反應(yīng)。在玫瑰痤瘡的發(fā)病過程中，P物質(zhì)（substance P，SP）、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）等血管調(diào)節(jié)性神經(jīng)肽釋放增多，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和炎癥遞質(zhì)的釋放。由于SNARE蛋白也存在于含有SP和CGRP的囊泡上，因此BTX還可以通過抑制SNARE蛋白來阻斷SP、CGRP等血管神經(jīng)肽的釋放[9]。因此，BTX治療玫瑰痤瘡的作用機(jī)制可能為抑制乙酰膽堿以及其他血管調(diào)節(jié)性神經(jīng)肽的釋放，繼而抑制其引發(fā)的皮膚血管擴(kuò)張，改善潮紅及紅斑。

1.2 BTX對固有免疫具有調(diào)節(jié)作用

固有免疫系統(tǒng)的激活是玫瑰痤瘡發(fā)病機(jī)制的另一重要環(huán)節(jié)。Yamasaki等[10]證實(shí)在玫瑰痤瘡的患者面部皮膚中，激肽釋放酶5（kallikrein 5，KLK-5）和表皮抗菌肽cathelicidin基線表達(dá)水平均上調(diào)，cathelicidin抗菌肽無活性前體人類陽離子抗菌蛋白18（human cationic antibacterial protein of 18 kDa, hCAP18）可被KLK-5水解成有活性的抗菌肽LL-37（37-amino acid C-terminal anti-microbial peptide，LL-37），LL-37 被認(rèn)為是玫瑰痤瘡發(fā)病過程中的關(guān)鍵免疫調(diào)節(jié)分子。在玫瑰痤瘡患者皮膚中，LL-37的表達(dá)水平上調(diào)，并具有抗菌活性和免疫激活特性，可誘導(dǎo)白細(xì)胞趨化，參與促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子和內(nèi)皮一氧化氮的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致血管新生和血管擴(kuò)張，臨床癥狀表現(xiàn)為面部紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張。

研究發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞在玫瑰痤瘡患者皮膚中有較高的表達(dá)[11]，在玫瑰痤瘡的發(fā)病中起著重要的作用，與LL-37誘導(dǎo)的皮膚炎癥密切相關(guān)。肥大細(xì)胞可分泌產(chǎn)生LL-37[12]，而LL-37不僅可誘導(dǎo)肥大細(xì)胞趨化、脫顆粒，釋放組胺、類胰蛋白酶等遞質(zhì)介導(dǎo)炎癥[13]，引起紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚燒灼感等臨床表現(xiàn)，還可以促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放促炎性細(xì)胞因子，如基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）和白細(xì)胞介素（IL）-6。MMP通過水解KLK5酶原轉(zhuǎn)變成活化酶KLK-5，激發(fā)KLK5的活性，再次導(dǎo)致LL-37及其異常肽片段水平升高，從而放大炎癥過程[11]。因此，肥大細(xì)胞通過參與LL-37驅(qū)動的炎癥活化環(huán)，促進(jìn)玫瑰痤瘡的炎癥狀態(tài)。

最新研究表明，BTX的結(jié)合受體和細(xì)胞內(nèi)靶蛋白并不是神經(jīng)傳遞過程獨(dú)有的，在神經(jīng)元和非神經(jīng)元細(xì)胞均發(fā)現(xiàn)了部分BTX受體和細(xì)胞內(nèi)靶點(diǎn)[14]。Choi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肥大細(xì)胞不僅表達(dá)BTX受體突觸囊泡糖蛋白（synaptic vesicle glycoprotein 2，SV2），也表達(dá)SNARE蛋白，包括SNAP-25和VAMP，BTX可通過裂解肥大細(xì)胞內(nèi)的SNARE蛋白來直接阻斷肥大細(xì)胞脫顆粒；在動物實(shí)驗(yàn)中皮內(nèi)注射BTX可顯著減少LL-37引起的皮膚紅斑以及肥大細(xì)胞脫顆粒，并減少玫瑰痤瘡的生物標(biāo)志物如KLK5、MMP9和瞬時受體電位香草酸 2（transient receptor potential vanilloid2，TRPV2）等的表達(dá)。綜上，BTX不僅能減少玫瑰痤瘡的神經(jīng)源性炎癥成分，還可能通過抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，起到緩解LL-37引起的炎癥反應(yīng)的作用。

1.3 BTX下調(diào)瞬時受體電位陽離子通道表達(dá)

神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常在玫瑰痤瘡的發(fā)病中也起到重要的作用，其中備受關(guān)注的是瞬時受體電位陽離子 通 道（transient receptor potential cation channels），簡稱TRP通道。TRP通道在神經(jīng)元細(xì)胞和非神經(jīng)元細(xì)胞如角質(zhì)形成細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上廣泛表達(dá)，TRP通道家族由兩組組成，辣椒素受體（transient receptor potential vanilloid，TRPV）和錨蛋白受體（transient receptor potential ankycin, TRPA）。在玫瑰痤瘡患者皮膚組織中，TRPV1和TRPA1的表達(dá)上調(diào)，相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)，玫瑰痤瘡表皮內(nèi)TRPV1的神經(jīng)纖維密度以及TRPV1的mRNA表達(dá)較正常人增加[16]。TRPV1和TRPA1在香料、溫度變化、乙醇等誘發(fā)因素的作用下被激活，感覺神經(jīng)末梢突觸內(nèi)Ca2+流量增加，引起SP、CGRP、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、垂體腺甘酸環(huán)化酶激活肽（pituitary adenylate cyclase activating peptide，PACAP）等血管調(diào)節(jié)性神經(jīng)肽釋放增多[11]，導(dǎo)致血管舒張時間延長。臨床癥狀為持續(xù)潮紅，而SP使血管通透性增加，血漿外滲，導(dǎo)致水腫的表現(xiàn)；另一方面，這些神經(jīng)肽作用于肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞后釋放細(xì)胞因子、蛋白酶、脂質(zhì)或類前列腺素，從而激活或加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥。 TRPV1和TRPA1的持續(xù)激活，導(dǎo)致長時間的血管擴(kuò)張和神經(jīng)源性炎癥，可能導(dǎo)致持續(xù)紅斑的臨床癥狀[17]。此外，在玫瑰痤瘡中TRPV4與肥大細(xì)胞也存在一定的關(guān)系。Mascarenhas等[18]發(fā)現(xiàn)在抗菌肽片段LL-37介導(dǎo)的玫瑰痤瘡炎癥中，LL-37可使肥大細(xì)胞中TRPV4的表達(dá)增加，導(dǎo)致肥大細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量增加，誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒，加重炎性反應(yīng)。因此，TRP通道的功能失調(diào)可能與玫瑰痤瘡的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。

目前研究提示BTX對TRP通道有一定的作用，BTX-A抑制TRPV1有可能與阻斷神經(jīng)元胞吐作用有關(guān)。TRPV1通道需要通過SNARE復(fù)合物蛋白的胞吐作用到達(dá)細(xì)胞表面，BTX-A裂解SNAP-25后，SNARE復(fù)合物失去穩(wěn)定性，從而抑制了SNARE蛋白依賴的TRPV1胞吐作用，影響外周神經(jīng)軸突中TRPV1的表達(dá)[19,20]。 Zhang等[21]發(fā)現(xiàn)，顱外注射BTX后7 d，TRPV1和TRPA1通道在硬腦膜神經(jīng)末梢的表面表達(dá)降低。同時一項(xiàng)動物研究表明，皮下注射BTX可以減少小鼠背根神經(jīng)節(jié)中TRPV1和TRPA1的mRNA表達(dá)和蛋白表達(dá)[22]。因此，BTX可能通過抑制SNARE蛋白下調(diào)TRPV1和TRPA1的表達(dá)，減少SP、CGRP、VIP等血管調(diào)節(jié)神經(jīng)肽的釋放[9]，繼而抑制其引發(fā)的皮膚血管擴(kuò)張和皮膚炎癥，達(dá)到改善潮紅及紅斑的效果。

2 BTX治療玫瑰痤瘡的臨床應(yīng)用

BTX由于其抑制乙酰膽堿釋放的作用機(jī)制，達(dá)到暫時性化學(xué)性去神經(jīng)的作用，被廣泛應(yīng)用于各種神經(jīng)肌肉疾病及醫(yī)學(xué)美容等領(lǐng)域。BTX微滴注射最早被應(yīng)用于下面部提升，后續(xù)被廣泛應(yīng)用于嫩膚、控制油脂分泌等治療中，2004年首次報(bào)告用于控制毛細(xì)血管擴(kuò)張及潮紅癥狀[23]。

2.1 BTX微滴注射治療玫瑰痤瘡的有效性

總結(jié)2004—2019年報(bào)道的關(guān)于BTX-A治療玫瑰痤瘡的臨床研究和病例報(bào)道[6-8,23-32]：納入相關(guān)報(bào)道共13篇，治療約148例，微滴濃度10～20 U/ml，劑量為6～15 U每側(cè)，每注射點(diǎn)間隔0.5～1 cm。根據(jù)皮損的嚴(yán)重程度和范圍確定注射點(diǎn)數(shù)和總用量，研究的隨訪時間1～6個月，療效評價(jià)指標(biāo)包括臨床紅斑評估（clinical erythema assessment，CEA）、面部整體美容效果改善分級（global aesthetic improvement scale，GAIS）、患者自我評價(jià)（patient self-assessment，PSA）、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）、玫瑰痤瘡臨床評分（rosacea clinical scores，RCS）、皮膚顏色測量及皮膚生理指標(biāo)檢測[33]。絕大部分研究結(jié)果顯示BTX微滴注射能有效控制玫瑰痤瘡陣發(fā)性潮紅及持久性紅斑的癥狀，一般于治療1個月后開始見效，療效維持3個月，個別研究療效可維持6個月。其中僅有1例患者報(bào)道無效，但紅斑無反彈或加重[29]。

Kim等[24]采用半邊面部自身對照研究發(fā)現(xiàn)，在25例玫瑰痤瘡患者皮損部位一側(cè)面部皮內(nèi)注射總共15 U（10 U/ml）的BTX-A，一側(cè)面部皮內(nèi)注射生理鹽水作為對照組，1 cm間隔每側(cè)面頰注射30點(diǎn)。評估治療前、治療后第2、4、8和12周，GAIS、CEA、皮膚含水量（skin hydration）、經(jīng)皮水分丟失（transepidermal water loss，TEWL）、黑素指數(shù)（melanin index，MI）、紅斑指數(shù)（erythema index, EI）、皮膚彈性（skin elasticity）、皮脂分泌（sebum secretions）。結(jié)果顯示BTX治療側(cè)，CEA評分顯著下降和GAIS分?jǐn)?shù)顯著增加，EI在治療4、8周后顯著下降，皮膚彈性度和角質(zhì)層含水量于治療2、4周時顯著提高，TEWL、皮脂分泌以及MI治療前后無顯著性差異。其中治療側(cè)EI、皮膚彈性度和角質(zhì)層含水量改善程度明顯優(yōu)于對照組。

Park等[26]在采用前瞻性單臂研究發(fā)現(xiàn)，在20例玫瑰痤瘡患者皮損部位皮內(nèi)注射總共20 U（20 U/ml）的BTX-A ，每個點(diǎn)注射點(diǎn)間隔1 cm。評價(jià)治療前、治療后的第1、2、4和8周，EI、紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度和患者滿意度。結(jié)果顯示17例患者紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度、EI從治療1周后開始下降，治療4周后效果最明顯，治療效果維持至治療后8周；患者滿意度從治療1周后開始增加維持至治療后8周，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或紅斑、皮損、皮膚瘙癢等反應(yīng)。

2.2 BTX微滴注射治療玫瑰痤瘡的安全性

BTX注射可能會出現(xiàn)少數(shù)不良反應(yīng)，如注射部位暫時性紅斑、水腫，局部疼痛和瘀斑，注射過程中的疼痛感，以及注射部位肌肉麻痹、暫時性面部癱瘓等，發(fā)生的原因主要與BTX濃度、單點(diǎn)注射量和注射層次的把握有關(guān)。

在關(guān)于BTX微滴注射玫瑰痤瘡的臨床研究及病例報(bào)道中，僅有少數(shù)病例報(bào)道效果欠佳或出現(xiàn)面部下垂或表情不自然等不良反應(yīng)[26,31]。Park等[26]的研究中，3例患者出現(xiàn)輕度面部肌肉癱瘓導(dǎo)致不自然的面部表情，未處理，3個月后自行緩解。Kranendonk等[32]報(bào)道，BTX治療1例玫瑰痤瘡患者后出現(xiàn)顴大肌癱瘓、面部下垂，其中治療濃度為40 U/ml，治療劑量為每側(cè)面頰注射8 U。與其他臨床報(bào)道相比，出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例治療總劑量并不大，出現(xiàn)面部肌肉癱瘓可能與采用BTX濃度過高、局部單點(diǎn)注射量過大或者注射層次把握不當(dāng)有關(guān)。因此對于首次采取BTX微滴注射治療玫瑰痤瘡的患者，起始治療采取低濃度BTX（10～15 U/ml）、多點(diǎn)微滴（每個注射點(diǎn)0.05 ml）、真皮內(nèi)注射，可能對預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)具有一定臨床意義。然而關(guān)于BTX微滴注射治療玫瑰痤瘡的最佳濃度、劑量、治療療程尚缺乏研究共識。

3 小結(jié)

BTX微滴注射治療可以有效地緩解玫瑰痤瘡的面部潮紅和紅斑，不良反應(yīng)少，作用機(jī)制可能與抑制乙酰膽堿以及其他血管神經(jīng)遞質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)固有免疫反應(yīng)、下調(diào)瞬時受體電位陽離子通道表達(dá)等有關(guān)。未來仍需要更多大樣本、隨機(jī)對照、長期安全性的臨床研究，以明確其治療玫瑰痤瘡的注射劑量、最佳濃度、維持的時間以及治療療程等問題。