職工醫(yī)?；鹗罩эL(fēng)險(xiǎn)及基金管理建議

□劉亞琴

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否保持收支平衡，是職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要條件。經(jīng)濟(jì)下行壓力、人口老齡化趨勢(shì)使醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)緩慢，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，參保人數(shù)不斷增加，覆蓋面不斷擴(kuò)大，人民生活水平的提高和醫(yī)療保健意識(shí)的提升，人們對(duì)自身身體健康越來越重視，醫(yī)療需求不斷增強(qiáng)，就醫(yī)人次不斷增長(zhǎng)，使醫(yī)?；鹳M(fèi)用支出逐年增加。有限的醫(yī)?；鹗杖肱c人們無限的醫(yī)療需求之間的矛盾越來越大，基金收支壓力逐年提升，現(xiàn)從職工醫(yī)保這方面，對(duì)基金收支風(fēng)險(xiǎn)作一簡(jiǎn)單分析。

一、影響醫(yī)?；鹗罩胶獾囊蛩?/h2>

（一）收入方面

1.職工工資增速緩慢。隨著經(jīng)濟(jì)增速放緩加上疫情沖擊，造成企業(yè)收入減少，直接影響職工工資收入。

2.增長(zhǎng)緩慢。隨著社會(huì)制度的不斷完善，職工基本醫(yī)保在參保面增速上已經(jīng)處于基本穩(wěn)定狀態(tài)。

3.參保結(jié)構(gòu)不平衡。隨著人口結(jié)構(gòu)不斷變化，人口老齡化嚴(yán)重。參保人數(shù)中撫養(yǎng)比（在職退休比）逐年攀升，由于退休人員不繳納基本醫(yī)保，致使醫(yī)?；鹗杖霚p少。

（二）支出方面

1.政策因素。一是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用封頂線，提高了統(tǒng)籌基金支付比例，降低了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員支付比例，增加了門診大額疾病病種等。二是目錄范圍擴(kuò)大。2018年，36種談判藥品正式納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍，患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。三是從2018年起特殊慢性病的順利實(shí)施，國(guó)家醫(yī)保局組織的17種抗癌藥談判降價(jià)，并納入醫(yī)保支付，進(jìn)一步減輕了癌癥患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。四是生育保險(xiǎn)費(fèi)用增加。受國(guó)家全面開放二胎政策影響，生育享受待遇人員大幅增加，生育津貼也出現(xiàn)大幅提升，導(dǎo)致基金支出激增。

2.環(huán)境因素。一是慢性病人數(shù)逐年增長(zhǎng)。隨著我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對(duì)健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢病發(fā)病、患病人數(shù)不斷增多，群眾疾病負(fù)擔(dān)日益沉重。二是住院人數(shù)逐年上升。隨著人們生活水平的提高、健康意識(shí)的增強(qiáng)，就醫(yī)理念已經(jīng)從早期的有病住院，甚至是大病才住院，轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊〉脑缙陬A(yù)防、系統(tǒng)的健康檢查等預(yù)防為主的體檢式住院。三是住院費(fèi)用逐年攀升。隨著人口老齡化程度加重，老年性疾病相對(duì)增多，受食品、環(huán)境、生活習(xí)慣等因素影響，造成住院費(fèi)用逐年上升。再加上人們慣用思維，生病后到級(jí)別高的醫(yī)院就診意愿強(qiáng)烈，造成醫(yī)療費(fèi)用和相關(guān)費(fèi)用增加，也形成資源浪費(fèi)。四是高科技醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用。隨著科技的發(fā)展，大型醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用、先進(jìn)的診療技術(shù)等高值應(yīng)用耗材已廣泛開展使用。這些醫(yī)療材料的應(yīng)用對(duì)減輕患者痛苦、縮短治療時(shí)間、提高生命質(zhì)量起到了積極作用，但由于技術(shù)含量較高，收費(fèi)價(jià)格往往也較高，促使醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。五是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格構(gòu)成錯(cuò)位。主要表現(xiàn)為藥品耗材費(fèi)高、檢查檢驗(yàn)費(fèi)高、技術(shù)勞務(wù)費(fèi)低，使醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)得不到最大限度的尊重，嚴(yán)重影響醫(yī)生工作的積極性，虛高的藥品耗材價(jià)格是“看病貴”問題的重要推手，不僅大量吞噬醫(yī)?；稹p害群眾利益，而且使“看病貴”問題一直未能從根本上得到解決。

3.管理因素。一是執(zhí)法人員數(shù)量、質(zhì)量嚴(yán)重缺乏。目前基層執(zhí)法數(shù)量與服務(wù)人數(shù)不成正比。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增速過快。隨著國(guó)家一系列便民措施的出臺(tái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批門檻不斷降低，使新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈不斷上升趨勢(shì)，醫(yī)?；鸢踩[患隨之加大。

二、基金管理建議

（一）收入方面

1.貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)決策部署。完善經(jīng)辦管理服務(wù)，優(yōu)化辦事流程，確保待遇支付，實(shí)施減征和緩繳，不增加參保單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)，不影響參保人員享受當(dāng)期待遇。切實(shí)減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

2.加大征繳力度，確?；饝?yīng)收盡收。認(rèn)真梳理歷年欠費(fèi)單位進(jìn)行清算征繳。

3.加強(qiáng)擴(kuò)面增收。轉(zhuǎn)變工作思路，由服務(wù)對(duì)象上門繳費(fèi)變?yōu)橄禄鶎诱{(diào)研，變被動(dòng)為主動(dòng)。

（二）支出方面

1.加強(qiáng)慢性病管理。完善慢性病管理制度、規(guī)范辦理流程。從申請(qǐng)、受理、審核、批準(zhǔn)、購(gòu)藥整個(gè)過程實(shí)時(shí)監(jiān)控，責(zé)任明確、落實(shí)到人。嚴(yán)格執(zhí)行一次性開藥量的規(guī)定，嚴(yán)禁醫(yī)生多做檢查及開大處方、虛假處方，定期對(duì)相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

2.加強(qiáng)生育醫(yī)療費(fèi)管理。嚴(yán)格規(guī)范生育保險(xiǎn)基金支出資格核準(zhǔn)和待遇審批，對(duì)基金支出進(jìn)行更加精細(xì)化管理。

3.健全完善多重醫(yī)療保障制度。為應(yīng)對(duì)人口老齡化、健全社會(huì)保障體系，積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度。目前此項(xiàng)制度已在某些地區(qū)試點(diǎn)運(yùn)行。建立健全從申報(bào)條件、申報(bào)流程、審批條件、審批公示到待遇享受整個(gè)工作流程，同時(shí)完善各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是與商保公司的功能銜接、業(yè)務(wù)銜接、權(quán)責(zé)清單，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

4.加快藥品和醫(yī)用耗材快速集采工作。過去兩年，利用國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，帶量集采在醫(yī)療界掀起了一陣颶風(fēng)。最直觀的影響就是，醫(yī)療用品的價(jià)格大幅下滑，10月16日，國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)辦公室發(fā)布《國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)文件》，此輪國(guó)采于11月5日開標(biāo)。反映出國(guó)家對(duì)集采工作的重視程度，從根本上根治醫(yī)療費(fèi)用虛高。

5.加強(qiáng)基金運(yùn)行分析?？茖W(xué)編制基金收支預(yù)算、決算，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估、化解機(jī)制及預(yù)案。開展績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用，強(qiáng)化支出責(zé)任和效率意識(shí)。

6.強(qiáng)化基金預(yù)算執(zhí)行。堅(jiān)持底線思維，建立醫(yī)?；鹗罩эL(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和分析，加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算管理，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行，控制基金風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確掌握基金預(yù)算進(jìn)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金管理中存在的問題，不斷提升預(yù)算編制和基金管理水平，提高基金使用效率。

7.加大稽核檢查力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。通過日常檢查、專項(xiàng)檢查、隨機(jī)檢查、飛行檢查等方式，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)兩定單位進(jìn)行全覆蓋式檢查，同時(shí)運(yùn)用舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、引入第三方服務(wù)等方式，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)兩定單位醫(yī)務(wù)人員和參保人員的醫(yī)保政策、醫(yī)保協(xié)議認(rèn)識(shí)與法制意識(shí)。同時(shí)將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制，充分運(yùn)用醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄及積分管理制度，明確責(zé)任，落實(shí)到人。

三、結(jié)語(yǔ)

隨著國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌，我們看到國(guó)家對(duì)醫(yī)保工作的重視程度，同時(shí)也對(duì)醫(yī)保工作提出了新目標(biāo)、新任務(wù)。強(qiáng)調(diào)的是保障，強(qiáng)調(diào)的是支付管理，強(qiáng)調(diào)的是滿足人民對(duì)美好生活需求。因此，醫(yī)保部門責(zé)任艱巨，應(yīng)重視醫(yī)保改革，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，基金監(jiān)管持續(xù)發(fā)力，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，確保醫(yī)保基金安全、可持續(xù)發(fā)展。