肝細(xì)胞癌免疫治療研究進展

陳恒愷，劉小龍

1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝膽外科（福州350025）；2.福建省聯(lián)合創(chuàng)新重點實驗室（福州 350025）

原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌和肝細(xì)胞癌-膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型。HCC占所有病理類型70%～90%，是人類最常見的惡性腫瘤之一，居于癌癥相關(guān)死亡原因的第三位[1-3]。目前，HCC治療方案包括手術(shù)切除、放療、射頻、經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、靶向藥物、肝移植等，但患者仍面臨術(shù)后復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期生存率低等問題。近年來免疫治療在實體瘤治療領(lǐng)域的快速發(fā)展，使得其在HCC方面的應(yīng)用得到越來越多的關(guān)注。HCC的免疫治療主要包括小分子免疫調(diào)節(jié)劑、免疫檢查點抑制劑（immune check point inhibitors，ICIs）、細(xì)胞治療、腫瘤疫苗等。目前開展的以ICIs 為代表的各項臨床試驗為HCC 免疫治療的臨床應(yīng)用提供了越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 肝臟及肝細(xì)胞癌的免疫微環(huán)境

肝臟是人體重要的免疫豁免器官。肝臟的間質(zhì)細(xì)胞，如Kupffer 細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的協(xié)同作用介導(dǎo)了肝臟的天然和適應(yīng)性免疫耐受，這一免疫抑制微環(huán)境可抑制T 細(xì)胞過度活化，耐受外來無害抗原，維持肝臟免疫微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[4]。HCC的腫瘤環(huán)境（tumor microenvironment，TME）是一個由肝臟間質(zhì)細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞和腫瘤相關(guān)的成纖維細(xì)胞組成復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)[5]。這些細(xì)胞群體通過細(xì)胞間的接觸以及細(xì)胞因子和其他可溶性因子的釋放或識別、促進腫瘤異常血管的生成阻礙效應(yīng)性T 細(xì)胞及藥物運輸、募集免疫抑制細(xì)胞和分泌細(xì)胞外基質(zhì)抑制T細(xì)胞功能誘導(dǎo)效應(yīng)性T細(xì)胞凋亡等功能，促進腫瘤的生長及免疫逃逸[6]。HCC的免疫治療正是基于此生物學(xué)特點，對TME 進行重編程，發(fā)揮臨床療效。

2 HCC免疫治療現(xiàn)狀

2.1 免疫檢查點抑制劑

正常生理情況下，免疫檢查點由活化的效應(yīng)淋巴細(xì)胞表達，通過與抗原提呈細(xì)胞或正常體細(xì)胞表面表達的配體相互作用，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的活化，維持機體的免疫穩(wěn)態(tài)。而腫瘤包括HCC 利用此生理機制，通過在腫瘤和間質(zhì)細(xì)胞中表達相應(yīng)的配體來逃避抗腫瘤免疫反應(yīng)[7]。常見的免疫檢查點包括細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lytphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）、細(xì)胞程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）、T細(xì)胞免疫球蛋白3（t cell immunoglobin 3，TIM3）和淋巴細(xì)胞激活基因3（lymphocyte-activation gene 3，LAG3）等[8]。

目前以PD-1 為靶點的ICIs 在肝癌免疫治療中應(yīng)用最為廣泛，如美施貴寶PD-1抑制劑納武利尤單抗，美國默沙東公司帕博利珠單抗及恒瑞醫(yī)藥PD-1抑制劑卡瑞利珠單抗等。它們都是通過阻斷PD-1與PD-L1 的相互結(jié)合，將TME 中浸潤的效應(yīng)性T 細(xì)胞從耗竭表型轉(zhuǎn)為激活表型，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。納武利尤單抗是首個通過美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)用于HCC適應(yīng)癥的PD-1抗體。一項納入了262例不可切除的進展期HCC 病人II 期臨床試驗（CHECKMATE 040）結(jié)果顯示，納武利尤單抗治療晚期HCC病人的總體客觀緩解率為20%，疾病控制率為64%。另一項納入743 名未接受過系統(tǒng)治療HCC 病人的III 期臨床試驗（CHECKMATE 459）結(jié)果顯示，與索拉菲尼相比，納武利尤單抗具有更久的疾病控制時間（中位疾病控制時間7.5個月vs 5.7個月）、更好的安全性、更少的3級或4級治療相關(guān)不良事件（22%vs 49%）。此外，美國默沙東公司開展帕博麗珠單抗治療晚期HCC 療效的II 期臨床試驗Keynote-224研究結(jié)果顯示晚期HCC的總客觀緩解率為16.3%，疾病控制率為61.5%[9]。其III 期臨床試驗Keynote-240顯示，在安全性方面帕博麗珠單抗組與安慰劑組患者的III 級及以上不良事件發(fā)生率分別為52.7%（147/279）和46.3%（62/134），與治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率分別為18.6%（52/279）和7.5%（10/134），二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。但在總生存時間和無進展生存時間上二者沒有達到預(yù)定的統(tǒng)計學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)，但總體結(jié)果支持使用帕博麗珠單抗治療晚期HCC病人具有良好的風(fēng)險收益比[10]。我國自主研發(fā)PD-1 抑制劑卡瑞利珠單抗在既往經(jīng)過治療的217例晚期HCC病人臨床療效的II期臨床試驗結(jié)果也顯示在中位隨訪期12.5 個月時，病人客觀緩解率為14.7%，疾病控制率為44.2%，6個月生存率為74.4%，12 個月生存率55.9%，中位生存期達到13.8 個月，3 級及以上的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為22.2%。該結(jié)果表明卡瑞利珠單抗在安全性和有效性上完全可媲美國際同類PD-1抑制劑，并且首次證明了以乙肝病毒感染為主的中國肝癌病人可以從免疫治療中獲益，成為國內(nèi)首個獲批的用于晚期HCC的PD-1抑制劑[11]。以上臨床試驗結(jié)果充分表明以PD-1為靶點的免疫檢查點抑制劑安全可控，在治療HCC上具有發(fā)展前景。

除了PD-1、PD-L1之外，其他免疫檢查點也可以被靶向刺激增強抗腫瘤免疫反應(yīng)。CTLA-4作為首個被發(fā)現(xiàn)的免疫檢查點，由活化的T 細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory t cell，Treg）表達。CTLA-4可以阻止效應(yīng)T 細(xì)胞的激活，其抑制劑可解除T 細(xì)胞活化過程中的抑制，促進效應(yīng)T細(xì)胞的活化和增殖，增強腫瘤殺傷能力[12]。2017 年首項關(guān)于CTLA-4 抑制劑替西利姆單抗治療晚期HCC合并HCV感染患者的臨床試驗結(jié)果顯示，替西利姆單抗受試組病人客觀緩解率為17.6%，疾病控制率為76.4%，疾病進展時間為6.48個月[13]。該研究結(jié)果表明對于合并HCV感染的晚期HCC病人，替西利姆單抗具有良好的抗腫瘤能力且安全可控。TIM3在人HCC的CD4+和CD8+腫瘤浸潤T 細(xì)胞[14]、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和Treg[15]上表達，負(fù)向調(diào)節(jié)效應(yīng)T 細(xì)胞的功能[16]，抑制效應(yīng)T 細(xì)胞的活性[17]。LAG3以高親和力結(jié)合MHCⅡ類分子，在T 細(xì)胞激活時上調(diào)，并向T 細(xì)胞提供抑制信號[18]。在HCC 病人中，腫瘤特異性CD4+和CD8+TIL 上LAG3的表達明顯高于其他免疫細(xì)胞[19]。LAG3 和TIM3 抑制劑在黑色素瘤等實體瘤治療中取得一定成效，其治療HCC的臨床試驗也正在開展，但尚未到達研究終點[20]?？傊?，這些臨床前數(shù)據(jù)為LAG3和TIM3抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1 抑制劑治療HCC 的研究提供了支持。

2.2 免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

盡管目前ICIs 在HCC 治療方面取得了一定的成效，但仍有大部分HCC病人對單用ICIs治療不響應(yīng)或治療后出現(xiàn)耐藥。越來越多的研究者開始嘗試聯(lián)合治療方案，如雙ICIs聯(lián)合、ICIs聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑、ICIs聯(lián)合局部治療等，主要用于經(jīng)索拉非尼治療失敗后的二線治療。相比于單獨應(yīng)用，聯(lián)合治療顯著提高了客觀緩解率，約5%病人達到完全緩解率以及長達18個月以上的總生存期。但同時也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療會增加3～4級的治療相關(guān)不良事件、嚴(yán)重不良事件和導(dǎo)致停止治療的不良事件概率。

2.2.1 聯(lián)合免疫檢查點抑制劑 2019 年一項旨在評價聯(lián)用納武利尤單抗和CTLA-4抑制劑易普利姆單抗安全性和有效性的II期臨床試驗中納入了148例不能耐受索拉菲尼或索拉菲尼治療失敗的晚期HCC 病人，按照劑量不同隨機分為3 組。其結(jié)果顯示，病人總體的客觀緩解率為31%（其中7例患者取得完全緩解），疾病控制率為49%，中位生存期分別為22.8個月，12.5個月和12.7個月[21]。2020年的一項關(guān)于PD-L1 抑制劑度伐單抗聯(lián)合CTLA-4 抑制劑曲美木單抗治療晚期HCC的II期臨床試驗結(jié)果顯示，最高劑量組的中位總生存期為18.7 個月，其中52.2%的病人生存期超過18 個月，客觀緩解率為24.0%；34.8%的病人發(fā)生3 級以上治療相關(guān)不良事件[22]。基于此研究，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)其用于晚期HCC的一線治療。

2.2.2 聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑 酪氨酸激酶抑制劑可調(diào)控TME 中的血管正?；?，破壞腫瘤血管，增加T細(xì)胞浸潤和藥物遞送效率，并可促進T細(xì)胞活化，增加抗原提呈效率[23]，因此其與免疫檢查點聯(lián)用可協(xié)同增強治療效果。2020 年一項納入501 名晚期HCC病人的臨床試驗（IMbrave150）按2：1的比例隨機分成實驗組和對照組，實驗組接受PD-L1 抑制劑阿替利珠單抗和抗血管生成藥物貝伐珠單抗治療，對照組則接受標(biāo)準(zhǔn)索拉非尼方案治療[24]。當(dāng)中位隨訪時間到達15.6 個月時，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗組和索拉非尼組的中位總生存期分別為19.2個月和13.4個月，18個月存活率分別為52%和40%，并且與索拉非尼相比，聯(lián)合治療組能夠進一步延遲患者報告生活質(zhì)量惡化的時間（7.6個月）[25]?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，美國食品藥品監(jiān)督管理局已將阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗作為晚期HCC 的一線治療方案。2020 年另一項納入571 名未接受系統(tǒng)治療的晚期HCC病人的臨床試驗（Orient-32）[26]的結(jié)果顯示在中位隨訪期10 月時，PD-L1 抑制劑信迪利單抗與貝伐珠單抗聯(lián)用組未達到中位總生存期，索拉非尼組中位總生存期為10.4 個月。以上研究結(jié)論提示酪氨酸激酶抑制劑可以通過改變HCC 的微環(huán)境增強ICIs的療效，聯(lián)合應(yīng)用可提高療效，具有臨床應(yīng)用前景。

2.2.3 聯(lián)合局部治療 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過局部治療如放療、射頻消融后，HCC 中可觀察到免疫反應(yīng)的激活和T 細(xì)胞的浸潤[27]。2017 年一項納入接受曲美木單抗聯(lián)合射頻消融或TACE 治療的晚期HCC 病人的臨床試驗結(jié)果顯示[28]，免疫治療聯(lián)合射頻消融或TACE 的客觀緩解率為26%，疾病控制率為89%，其中45%的患者疾病穩(wěn)定時間超過6 個月，總生存期為12.3 個月。2020 年ASCO 會議上公布的一項納入了40 例晚期HCC 病人的單中心II 期臨床試驗評估了納武利尤單抗聯(lián)合放療的臨床療效。研究結(jié)果顯示，在中位隨訪16.4 個月后，客觀緩解率為31%，疾病控制率為58.6%，中位無進展生存期和中位總生存期為4.6個月和15.1個月，81%的患者放療靶區(qū)內(nèi)病灶消退，11%病人出現(xiàn)3/4級治療相關(guān)不良事件[29]?？傮w來說，免疫治療聯(lián)合局部治療耐受性好，安全可控，具有潛在臨床前景，但仍需大規(guī)模臨床研究進一步驗證該聯(lián)合療法的安全性及臨床療效。

3 其他肝癌免疫療法

3.1 過繼細(xì)胞療法

嵌合抗原受體修飾的T淋巴細(xì)胞（CAR-T）是近年來發(fā)展非常迅速的一種新型細(xì)胞免疫治療技術(shù)，它將抗原抗體的高親和性和T淋巴細(xì)胞的殺傷作用相結(jié)合，通過構(gòu)建特異性嵌合抗原受體，使T細(xì)胞表達這種嵌合抗原受體，特異性地識別抗原從而殺傷腫瘤細(xì)胞[30]。2020年首個靶向磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3）的CAR-T 細(xì)胞治療晚期HCC的I 期臨床研究結(jié)果顯示[31]，納入的13 例病人6 個月、1 年、3 年生存率分別為50.3%、42.0%和10.5%，中位生存時間為23.2個月（95%CI：1.6-20.5）。其中2例病人獲得部分緩解，生存期分別為20.5 和44.2 個月。2021 年ASCO 會議上公布了另一項旨在評價靶向GPC-3 的CAR-T 細(xì)胞治療晚期HCC 的臨床試驗療效，結(jié)果顯示在7例可評估病人中，部分緩解率為42.8%（3/7），疾病控制率為28.6%（2/7），其中1 例部分緩解的病人持續(xù)緩解時間超過4 個月，28.6%（2/7）患者出現(xiàn)4 級不良事件。以上這些初步數(shù)據(jù)提供了證據(jù)表明靶向GPC-3 的CAR-T 細(xì)胞治療具有一定抗腫瘤潛力，其療效還應(yīng)在臨床試驗中進一步探索。

輔助性CIK 免疫細(xì)胞治療在HCC 方面也獲得了一定進展。CIK 細(xì)胞是將人體外周血單核細(xì)胞中的懸浮細(xì)胞在體外經(jīng)過多種細(xì)胞因子培養(yǎng)增殖后獲得的一群異質(zhì)性細(xì)胞，具有非MHC 限制，能廣譜殺傷腫瘤。一項旨在評估CIK 聯(lián)合TACE、射頻消融治療HCC 臨床療效的研究結(jié)果顯示，與TACE 和射頻消融治療相比：盡管客觀緩解率（76.5%vs 79.8%）和疾病控制率（95.3%vs 88.8%）之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但CIK聯(lián)合TACE和射頻消融治療組與TACE聯(lián)合射頻消融組的患者總生存時間（56 個月vs 31 個月）和無進展生存時間（17 個月vs 10 個月）獲得顯著提升[32]。該研究結(jié)果顯示CIK 輔助免疫治療可以有效預(yù)防接受TACE 和射頻消融治療的HCC 病人的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長生存期，具有應(yīng)用潛力。

3.2 治療性疫苗

腫瘤疫苗的主要原理是通過腫瘤相關(guān)抗原（tumor associated antigens，TAAs）和腫瘤新抗原（neoantigen）刺激機體產(chǎn)生效應(yīng)性強的腫瘤特異性反應(yīng)[33]。

靶向HCC 的TAAs（端粒酶、GPC-3 和AFP）的疫苗[34]，由于大多數(shù)情況下T 細(xì)胞對其同源抗原的親和力是未知的，只有幾種針對端粒酶和GPC-3 的方案已經(jīng)進入臨床研究階段[35-36]。其中一項關(guān)于靶向GPC-3 的HCC 疫苗治療晚期HCC 的I 期臨床試驗納入了33 例病人；研究結(jié)果顯示，GPC-3 特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞高表達和低表達病人的中位總生存期分別為12.2個月和8.5個月[36]。目前此類方案目前都沒有取得有意義的臨床結(jié)果，可能原因是腫瘤疫苗的抗原靶標(biāo)范圍有限以及HCC的免疫抑制TME導(dǎo)致的T 細(xì)胞耗竭。而腫瘤疫苗與ICIs 聯(lián)用可能通過阻斷抑制性分子，促進抗腫瘤特異性淋巴細(xì)胞的效應(yīng)功能[34]。

基于腫瘤新抗原的腫瘤疫苗具有更強的免疫效能[37]。新抗原的鑒定包括腫瘤細(xì)胞與正常體細(xì)胞的突變分析、突變基因的表達以及免疫相關(guān)參數(shù)（如表位可加工性和與HLA 分子的結(jié)合能力）的分析[38]。預(yù)測和鑒定高免疫原性新抗原作為疫苗的有效性已經(jīng)在黑色素瘤[39]和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[40]等實體腫瘤中得到證實。然而在HCC 的治療中，目前尚未有臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。HCC病人中發(fā)現(xiàn)的突變來自于具有比野生型多肽更高HLA親和力的肽段，且具有較強免疫原性，能誘導(dǎo)T 細(xì)胞選擇性地識別突變序列，但不會與其野生型多肽產(chǎn)生交叉反應(yīng)，因此肝細(xì)胞癌的腫瘤新抗原也可能適合作為HCC 的治療疫苗研發(fā)的靶點[41]。

4 結(jié)論與展望

近十年來，HCC 的治療模式發(fā)生重大改變，以ICIs 為代表的免疫治療展現(xiàn)出了良好前景；目前國產(chǎn)的卡瑞利珠單抗已獲批治療HCC并被納入醫(yī)保，年治療費用下降超過80%，意味著“平價”的PD-1抑制劑可以惠及更多的HCC病人，為廣大病患群體帶來福音。未來的免疫治療發(fā)展方向包括開發(fā)新的免疫治療藥物，如激動型免疫刺激性單克隆抗體、雙特異性抗體、工程細(xì)胞因子、抗體-藥物結(jié)合物、ACT療法和新抗原腫瘤疫苗等。而目前的研究也表明，相比于單一的免疫療法，多種免疫療法之間的聯(lián)用或免疫聯(lián)合其他系統(tǒng)/局部療法可獲得更優(yōu)的抗腫瘤效果；此外，通過調(diào)控抑制性TME 來增強免疫治療或聯(lián)合治療的療效，也是未來HCC治療的重要發(fā)展趨勢和方向。