三叉神經(jīng)痛發(fā)病機制及治療進展

楊小芳，秦曉光

甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

國際頭痛學會對三叉神經(jīng)痛的定義是“以短暫的電擊樣疼痛為特征的單側疾病，發(fā)作和終止突然，僅限于三叉神經(jīng)的一個或多個分支的分布[1]，常因無害的刺激觸發(fā)”。此外，在受影響的神經(jīng)分支的分布范圍內，可能伴隨有中等強度的持續(xù)性疼痛，這種疼痛給患者的工作和社交帶來痛苦。本文圍繞現(xiàn)代醫(yī)學和中醫(yī)學對三叉神經(jīng)痛發(fā)病機制的認識和治療進展進行綜述，以期為三叉神經(jīng)痛的治療提供思路與參考依據(jù)。

1 三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對三叉神經(jīng)痛發(fā)病機制的認識進展

目前尚不明確三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制，已提出3 種主要的假說。DEVOR 等[2]提出“點火”假說，認為三叉神經(jīng)根受損后，部分受損的神經(jīng)元觸發(fā)刺激誘導的電活動爆發(fā)，使其過度興奮，并且由于神經(jīng)元與神經(jīng)根壓迫部位接近而易受交叉興奮，最終導致三叉神經(jīng)痛。JANNETTA 等[3]提出神經(jīng)血管壓迫學說，認為在三叉神經(jīng)根進入腦干的點，也就是在神經(jīng)的2/3 處和三叉神經(jīng)出口處存在壓迫，包括與神經(jīng)的簡單接觸或出現(xiàn)明顯的凹陷、神經(jīng)萎縮、神經(jīng)扭曲及畸形。第3 種假說是中樞神經(jīng)病變假說[4]，即三叉神經(jīng)痛患者出現(xiàn)的感覺障礙（如持續(xù)疼痛、感覺障礙或感覺減退）可能與腦干病變有關，而病變最有可能涉及三叉神經(jīng)脊束核尾側亞核，這些結構與三叉神經(jīng)痛的持續(xù)時間存在相關性。

上述3 種假說分別基于不同的病變部位闡述了三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機制，無論是神經(jīng)元細胞電壓門控鉀通道失調導致神經(jīng)元異常興奮的“點火”假說，還是由神經(jīng)血管壓迫引起的神經(jīng)畸形，抑或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構變化導致的三叉神經(jīng)痛，都有待開展進一步的研究予以探索和驗證。

1.2 中醫(yī)學對三叉神經(jīng)痛發(fā)病機制的認識

中醫(yī)將三叉神經(jīng)痛歸于“面風痛”“齒槽風”“偏頭風”等范疇?！饵S帝內經(jīng)》中就有“頷痛”“頰痛”“目外眥痛”“齒唇寒痛”的記載?！夺t(yī)林繩墨》云:“亦有浮游之火，上攻頭目或齒異不定而作痛者”，闡述了三叉神經(jīng)痛的病因為虛火上擾頭面所致疼痛?！稄埵厢t(yī)通》云:“面痛……不能開口言語，手觸之即痛”?！蹲C治準統(tǒng)》還進一步予以分類:“面痛……痛多實，久痛多虛”?！蹲C治匯補?面痛》云:“面痛皆屬于熱，但暴病多實，久病多虛。飲食妨礙，皆因膏粱風毒；食臥少安，無非置虛有火”。《張氏醫(yī)通?頭痛》認為，本病的病因為外邪入手足三陽經(jīng)而致氣血淤滯而致疼痛[5]。由此可見，古代醫(yī)家對本病的病因和病機已有豐富的認識。

中醫(yī)認為三叉神經(jīng)痛的病因可分為內因和外因。外因為寒邪、風邪或濕邪外侵，上襲脾陽，下襲腎陽，導致脾陽不升、腎陽不溫，而致水液代謝失常，久瘀成痰，而致氣血運行不暢，發(fā)為疼痛；內因為肝腎虧虛或腎陰虧虛，水不涵木，筋骨失養(yǎng)，以致虛火上炎，不榮則痛。中醫(yī)認為三叉神經(jīng)痛的病機為經(jīng)絡瘀阻，不通則痛。寒、痰、瘀等病理產物阻遏經(jīng)脈，或因情志不暢、肝氣郁結、郁而化火、火曰炎上而上擾頭面，以致疼痛。

總之，三叉神經(jīng)痛是由外邪內侵而致經(jīng)脈受阻或臟腑虧虛，脈絡失榮而致疼痛。

2 三叉神經(jīng)痛的治療

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學治療

2.1.1 藥物治療

卡馬西平和奧卡西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物，能夠迅速緩解疼痛，其作用機制為阻滯細胞膜鈉離子通道[6]。雖然卡馬西平被認為是三叉神經(jīng)痛初始藥物治療的金標準，但其不良反應也備受關注，包括嗜睡、頭暈、皮疹、肝損傷和共濟失調等[7]。奧卡西平的療效與卡馬西平相當，但奧卡西平的不良反應也較顯著，如皮疹和低鈉血癥等[8-10]。

當一線藥物的治療欠佳或耐受性較差時，有學者提出拉莫三嗪、加巴噴丁、A 型肉毒桿菌毒素、普瑞巴林、巴氯芬和苯妥英可作為單一療法使用，或與卡馬西平或奧卡西平聯(lián)合使用[11]。然而，迄今為止，這些藥物用于三叉神經(jīng)痛治療的證據(jù)還較少。

2.1.2 手術治療

外科治療方式包括三叉神經(jīng)根微血管減壓術、經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)甘油注射以及立體定向放射治療等[12-14]。

三叉神經(jīng)根微血管減壓術具有止痛效果明顯、非破壞性、副損傷少以及復發(fā)率極低等優(yōu)點，是目前國際公認的治療三叉神經(jīng)痛的最安全、最有效的方法[12,15]。有研究顯示，接受微血管減壓術治療后，超過80%的患者在1 年內無復發(fā)，75%的患者在3 年內無復發(fā)，73%的患者在5 年內無復發(fā)[16-17]。微血管減壓術最常見的并發(fā)癥是無菌性腦膜炎（11%），其次是長期聽力受損（10%）、感官系統(tǒng)受損（7%）以及腦脊液漏、梗死或血腫（4%），死亡風險低（死亡率為0.2%～0.4%）[18]。

經(jīng)皮神經(jīng)外科手術包括經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術以及經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)甘油注射，通過對三叉神經(jīng)節(jié)或根進行控制性損傷進行治療[18]，目的是選擇性破壞痛覺傳入纖維，同時保留傳導觸覺的纖維[19]。經(jīng)皮神經(jīng)外科手術最常見的并發(fā)癥是三叉神經(jīng)分布區(qū)域感覺喪失（50%），其次是感覺障礙（6%）、麻醉性眩暈（4%）、神經(jīng)麻痹性角膜炎（4%）和無菌性腦膜炎（0.2%），手術死亡率極低[12]。

立體定向放射治療的止痛效果并非立刻顯示，而是在治療后6～8 周，疼痛逐漸減輕[20]。因此，立體定向放射治療不能作為急性三叉神經(jīng)痛的緊急處理選擇，而主要用于治療多發(fā)性硬化相關的三叉神經(jīng)痛。此外，如果復發(fā)三叉神經(jīng)痛的患者再次接受立體定向放射治療，必須給予較低的放射劑量，否則會引發(fā)較高的麻木發(fā)生率[21-24]。

總之，無論是藥物治療還是手術治療三叉神經(jīng)痛，都顯示出較高的不良反應發(fā)生率。因此，迫切需要尋求一種高效且安全的三叉神經(jīng)痛治療方法。

2.2 中醫(yī)治療

《張氏醫(yī)通?諸痛門》云:“面為陽明部分……而有虛實之殊”。實火宜清熱解毒，用犀角升麻湯等方。老年人體虛，可用補中益氣湯加芩、梔、連翹、鼠粘、黑參。胃熱郁積而致面痛，用越鞠丸加山梔、連翹、貝母、橘紅之類。對于風寒外襲，以祛風散寒、溫經(jīng)止痛為原則；如因胃火上攻而致疼痛，則采用清胃散以瀉胃火止痛；如肝氣不舒而致肝火上炎，則應疏肝降火，常用清肝散加減；如經(jīng)久不愈而致痰瘀阻絡，則采用血府逐瘀湯；如病程遷延不愈，因實致虛，則采用扶正祛邪、標本兼治之法。

2.2.1 中藥治療

臨床上，應用中藥治療三叉神經(jīng)痛常使用川芎茶調散以及麻黃附子細辛湯加味等。黃月明等[25]采用芎芷愈風湯治療30例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，結果發(fā)現(xiàn)可以明顯緩解疼痛。李翠微等[26]等基于臨床癥狀以及舌象和脈象，辨證治療1 例風熱上犯型三叉神經(jīng)痛患者，經(jīng)二診治療后，患者疼痛緩解且未復發(fā)。姜立根等[27]采用葛根芩連湯加減治療1 例濕熱證型三叉神經(jīng)痛患者，經(jīng)三診治療后，面部及眼部疼痛消失，隨訪1 年未見復發(fā)?！督?jīng)方實驗錄》記載：“面部疼痛應使用葛根芩連湯，故該案例則是最好的體現(xiàn)”。文義雄等[28]采用通竅化瘀湯治療60 例三叉神經(jīng)痛患者，方中桃仁、紅花、川芎和丹參行活血祛瘀之功，結果顯示可以有效緩解疼痛。藥理研究結果顯示，丹參能夠改善局部血液循環(huán)[29]。劉學義等[30]采用小柴胡湯加味治療145 例三叉神經(jīng)痛患者，結果顯示疼痛治療有效率為98.6%。由此可見，中醫(yī)認為三叉神經(jīng)痛的病因包括感受濕邪、正氣虧虛或經(jīng)脈不通而致氣血瘀滯，病因不同則證型不同，所用方劑亦各有所異，并且中藥治療的不良反應較輕。然而，鑒于中藥成分復雜、作用機制不明確且起效較慢，因此三叉神經(jīng)痛患者不易接受中藥治療。

2.2.2 針灸治療

“火針即粹針，頻以麻油蘸其針，燈上燒令通紅，用方有功，若不紅，不能去病，反損于人”，這段話是《針灸大成》中對于火針的記載?；疳樇婢哚樑c灸的雙重功效，既能通過針刺舒筋通絡、活血止痛，又能通過火熱的針體將陽氣引入體內，起到振奮陽氣、溫經(jīng)通絡的作用[31]。一項薈萃分析探討不同的針灸治療方法對三叉神經(jīng)痛的干預作用，結果顯示針灸治療對三叉神經(jīng)痛的療效顯著，其中以火針的療效最好，其次是穴位埋線和針刺療法[32]。有研究采用賀氏火針治療1 例氣血瘀滯型三叉神經(jīng)痛患者，經(jīng)3 次治療后疼痛發(fā)作較前減少，治療8 次后疼痛消失，隨訪3 個月未見復發(fā)[33]。王俊霞等[34]采用金伯華火針結合毫針治療1 例腎陰不足、肝陽上亢型三叉神經(jīng)痛患者，2 個療程后疼痛消失，隨訪半年未見復發(fā)。由此可見，火針治療三叉神經(jīng)痛可起到事半功倍的效果，不僅可以迅速地緩解疼痛，還可以扶正祛邪、調理臟腑。張莉芳[35]以芒針刺、互刺和口針刺的復合針刺法治療21 例三叉神經(jīng)痛患者，結果顯示有效率為95.23%。赫書宏[36]采用經(jīng)顱重復刺激手法結合深刺下關穴治療30 例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，結果顯示不僅可以有效減少疼痛發(fā)作次數(shù)，還可以提高血漿β-內啡肽的含量，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。王娜等[37]采用芒針深刺聯(lián)合埋針治療34 例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，結果顯示可以減輕疼痛，改善睡眠質量。另有研究顯示，芒針深刺下關穴治療三叉神經(jīng)痛可以明顯緩解疼痛[38]。黃壯等[39]應用齊刺電針扳機點治療18 例原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者，結果顯示疼痛緩解迅速，愈顯率和總有效率均顯著高于對照組。齊刺法最早見于《靈樞?官針》，多用于治療痛證和痹癥，該針法的優(yōu)點為針刺面大，可以迅速緩解疼痛[40]。研究證實，聯(lián)合電針還可以促進腦啡肽的分泌[41]。遆逸辰[42]采用針刺治療30 例三叉神經(jīng)痛患者，結果顯示針刺組的療效顯著優(yōu)于口服卡馬西平組。

2.2.3 穴位埋線療法

穴位埋線療法是將可吸收的蛋白線埋于穴位下，不斷刺激周圍組織，從而起到舒經(jīng)通絡、活血止痛的作用[43]。雷飛等[44]應用穴位埋線療法治療30 例三叉神經(jīng)痛患者，結果顯示止痛效果明顯，血清相關因子水平也較治療前顯著降低。鄭家豐[45]應用穴位埋線療法治療三叉神經(jīng)痛，結果顯示有效率為93.33%。朱克能等[46]聯(lián)合深埋法與淺埋法治療三叉神經(jīng)痛，結果顯示總有效率為96.6%。任曉艷[47]認為，穴位埋線療法可以對人體進行整體調節(jié)，通過穴位和神經(jīng)通路對機體產生良性刺激而發(fā)揮止痛作用。侯銳等[48]對82 例三叉神經(jīng)痛患者實施穴位埋線療法，結果顯示治療期間有效率為72.8%，隨訪期間有效率為73.8%。曹曲等[49]對90 例三叉神經(jīng)痛患者實施穴位埋線療法，結果顯示有效率為93.33%。

綜上所述，無論是單純針刺、火針還是特色針法，或是聯(lián)合電針或穴位埋線，對于三叉神經(jīng)痛均具有顯著的治療效果。針刺通過調節(jié)人體氣血、疏通經(jīng)絡，能夠迅速緩解疼痛，是治療三叉神經(jīng)痛的重要方法之一。

2.2.4 “金雞啄米”針法

近年來，中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)。“金雞啄米”針法是由鄭魁山教授創(chuàng)制，此針法結合了短刺針法?！鹅`樞?官針》云：“八曰短刺，短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也”。操作時，深刺至骨，而達到氣至病所，驅邪外出的目的。同時，此針法也結合了輸刺?！鹅`樞?官針》云：“輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹，此腎之應也”。鄭魁山教授認為，三叉神經(jīng)痛病因為肝腎虧虛，“金雞啄米”針法可以深刺至骨以補肝腎，從而達到補虛的目的。本課題組采用“金雞啄米”針法治療三叉神經(jīng)痛取得了顯著的療效。

3 結語

三叉神經(jīng)痛是臨床常見的腦神經(jīng)疾病。目前臨床上治療三叉神經(jīng)痛以現(xiàn)代醫(yī)學方法為主，但往往療效欠佳，并且不良反應較嚴重。近年來。中醫(yī)治療三叉神經(jīng)痛的臨床實踐逐漸增多，其優(yōu)勢日益顯現(xiàn)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療三叉神經(jīng)痛的優(yōu)勢，將成為今后探索的熱點。