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    “膽氣春升論”的病機(jī)探討與臨床運(yùn)用

    2021-12-04 08:48:59王瀚康傅休吳明月龍惠珍
    關(guān)鍵詞:膽氣升陽升麻

    王瀚康,傅休,吳明月,龍惠珍

    (1.東陽市中醫(yī)院,東陽 322100;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,杭州 310053;3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,杭州 310006)

    李杲,字明之,晚號(hào)東垣老人,是金元四大家之一,《脾胃論》為其晚年之作,秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒》之旨,重土思想明確,強(qiáng)調(diào)脾胃為一身元?dú)庵?、氣機(jī)升降之樞,治療上強(qiáng)調(diào)助運(yùn)中焦氣機(jī)升發(fā),并將中焦氣機(jī)之升與膽氣相關(guān)聯(lián),其認(rèn)為膽氣春升為中焦氣機(jī)升發(fā)之源頭,形成了特色鮮明的“膽氣春升理論”[1]。

    1 理論來源

    膽氣春升理論源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“凡十一藏取決于膽也?!崩铌秸J(rèn)為,膽氣為少陽之氣,順應(yīng)春氣升騰之用,十一臟的氣機(jī)之升源于膽腑的春升,正如張志聰在《本草崇原》中解釋“五臟六腑,共十一臟,膽主甲子,為五運(yùn)六氣之首,膽氣升則十一臟之氣皆升,故取決于膽也”。因此,李杲在《脾胃論》中明確提出“膽氣春升”論,認(rèn)為膽氣的升發(fā)是人體臟腑氣機(jī)升降更替循環(huán)的起點(diǎn)和動(dòng)力。

    《素問·五臟別論》曰:“六腑者,傳化物而不藏。”后世將其引申為“六腑以通為用,以降為和”,治療上主張以“通腑降氣”為主。膽亦為六腑之一,豈不與《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意相悖乎?非也,“六腑”之通,在于順應(yīng)其氣機(jī)升降之本性,膽腑中空,與胃腑相通,兩者以通為用,以降為順。膽雖為六腑,亦為奇恒之腑,具有五臟藏精氣的作用,亦與脾臟相連,兩者皆以升發(fā)為其功能特點(diǎn)。故李杲認(rèn)為“腑者,府庫之府,包舍五臟,及形質(zhì)之物而藏焉”。意指腑不獨(dú)具傳化物之能,亦兼有藏五臟及形體之精的作用,故在《脾胃論·氣運(yùn)衰旺圖說》指出“濕、胃、化;熱、小腸、長;風(fēng)、膽、生。皆陷下,不足,先補(bǔ)則:黃芪、人參、甘草、當(dāng)歸身、柴胡、升麻,乃辛甘發(fā)散,以助春升夏長之用也”。其認(rèn)為,腑中所藏之精在胃則司化之職,在小腸則行長之性,在膽則為升以應(yīng)春的特點(diǎn)。因此,膽腑兼具“以通降為順”的生理特性和“膽氣春升”的功能特點(diǎn)。

    張仲景在《傷寒論》中提出,少陽病是由于太陽之邪郁遏少陽之樞機(jī),而出現(xiàn)嘔吐、脹滿、默默不欲飲食等諸多癥狀,創(chuàng)立著名的小柴胡湯,疏解少陽之氣。從小柴胡湯的條文分析來看,則較多的表現(xiàn)為脾胃病的癥狀。因此,李杲受張仲景少陽證啟發(fā),在重視脾胃的同時(shí),亦十分重視少陽膽氣,少陽不升則樞機(jī)不利,如在《脾胃論·長夏濕熱困脾尤甚用靈清暑益氣湯》中云:“少陽行春令,生萬化之根蒂也”[2]。

    2 理論涵義

    “膽氣春升”之涵義主要包括協(xié)助脾胃化谷升清及對(duì)化生氣血的協(xié)同作用。

    飲入于胃,除了胃之納腐功能外,尚有賴于膽輸精汁于胃腸,以助化物,而后脾乃能運(yùn)化精微,上輸心肺?!肮葰庹撸v之氣也,乃足少陽膽,手少陽元?dú)?,始發(fā)生長,萬化之別名也”,說明水谷精氣的化生及輸布有賴于少陽膽氣的溫化和升發(fā)。故李杲云:“感天之風(fēng)氣而生甲膽……實(shí)父氣無形也。”他以“春升”兩字高度概括了膽的功能,并影響于后世。如唐容川云“膽中相火如不亢烈,則為清陽之木氣,上升于胃,胃土得其疏達(dá),故水谷化”,將少陽清氣上升于胃而化谷的功能稱為“疏達(dá)”,與李杲所謂“春升”異曲同工?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“清氣在下,則生飧泄”,故不能獨(dú)責(zé)之于胃腸,還應(yīng)考慮是否為膽失春升所致。反之,少陽甲膽正常行使生發(fā)溫化功能,又有賴于胃氣的滋助。故曰:“胃氣者……資少陽生發(fā)之氣也。”“胃虛,則膽及小腸溫?zé)嵘L之氣俱不足?!笨梢娔憵馕笟鈨烧呦噍o相成,衰則俱衰。

    膽與三焦同為少陽,俱藏相火,同氣相求,有溫化中焦,助營血的化生?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“少火之氣壯……少火生氣?!睆堧[庵注:“少陽三焦之氣生于命門……然即少陽初生之氣也……歸于中焦而主化。納化水谷之精微而生此精?!崩铌秸f:“甲膽風(fēng)也,溫也,主生化周身之血?dú)狻!彼哉f“手足經(jīng)同法,便是少陽元?dú)馍l(fā)也”[3]。

    3 理論運(yùn)用

    李杲所制方藥及藥物服用方法都體現(xiàn)著“膽氣春升”這一理論。

    3.1 注重升陽 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不利?!标枤獠荒苌闲?,在上則各竅閉塞,在下則生飧泄。關(guān)于升陽的問題,李杲認(rèn)為,中焦陽氣的升騰作用依賴于膽氣的升發(fā),從李杲創(chuàng)建的63首方劑中,具有升陽作用方劑有28首,占據(jù)44.4%。由此可見,李杲在遣方用藥時(shí)顧及升發(fā)膽氣。例如,李杲認(rèn)為飧泄成因在于“乃人之脾胃氣衰,不能升發(fā)陽氣”,因此用升麻以升脾胃之清氣,用柴胡升發(fā)膽氣。李杲喜用柴胡,遵從其師張?jiān)貙?duì)柴胡的評(píng)價(jià)“柴胡……陽者,升也,少陽經(jīng)氣藥,能引胃氣上升”,并指出“更少加柴胡,使諸經(jīng)右遷,生發(fā)陰陽之氣,以滋春之和氣也”。因此,李杲在治療上,常常在補(bǔ)益之品中少佐升陽之藥,可助氣化之功。如治療中焦清陽下陷,內(nèi)傷發(fā)熱,以補(bǔ)中益氣湯中配伍柴胡、升麻;治療消渴之陰血虧虛之大便燥結(jié),以當(dāng)歸潤腸湯中配伍升麻;治療耳鳴耳聾之柴胡聰耳湯;治療女子月經(jīng)不調(diào)、崩中漏下之調(diào)經(jīng)升麻除濕湯等。

    李杲不僅在選藥上注重升陽,同時(shí)在用藥服法上亦有獨(dú)到之處。其中又有荷葉裹飯為丸之法,甚是巧妙,李杲贊同其師對(duì)荷葉的評(píng)價(jià)“生于水土之下,出于污穢之中而不為污穢所染……清而像風(fēng)木者也”,荷葉出淤泥而不染的特性,其“清陽”之性尤可見之。因此,“食藥感此氣而化,胃氣何由不上升乎?”參以米飯入藥,甘者入土補(bǔ)虛,谷氣入脾,不致內(nèi)傷。

    3.2 善用風(fēng)藥 膽與肝互為表里,一氣相通,辛甘發(fā)散為陽,故以辛味藥升發(fā)膽氣,正如李杲所言“諸風(fēng)藥生發(fā)陽氣,以滋肝膽之用,是令陽氣生”,李杲善用風(fēng)藥,在滋補(bǔ)脾胃的同時(shí)加少量羌活、升麻、防風(fēng)、柴胡等,一則風(fēng)能勝濕,二則使補(bǔ)而不膩,但最重要一點(diǎn)則在于升發(fā)陽氣,即李杲所謂“言其汗者,非正發(fā)汗也,為助陽也”,因這些風(fēng)藥亦有“汗”的作用。此外,選用辛味入藥,可以使補(bǔ)益作用顯著提高,尤其對(duì)于氣虛的治療,正所謂“辛能壯氣”。同時(shí),辛甘化陽,對(duì)于因氣虛導(dǎo)致的氣滯,可起到“必伏其所主,而先其所因”之效。

    3.3 因時(shí)選藥 中醫(yī)認(rèn)為,人體的氣機(jī)升降與外界自然之氣息息相關(guān),正所謂“人以天地之氣生,四時(shí)之法成”。李杲不僅精于升陽法,同時(shí)重視四時(shí)之氣對(duì)藥效的影響。故在《脾胃論·脾胃將理法》中提出:“夫諸病四時(shí)用藥之法……如春時(shí)有疾,于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥?!贝喝拢枤獬跎?,萬物復(fù)蘇。因此,李杲認(rèn)為,春季生病,以清涼疏泄為主,宜“和煦春風(fēng)”,不致寒涼扼殺少陽春升之氣,如《素問·生氣通天論》云“陽氣者,若天與日”,李杲重視陽氣升發(fā)的思想,在因時(shí)選藥上彰顯的淋漓盡致,也是迎合了其在強(qiáng)調(diào)膽氣春升理論對(duì)于其他臟腑的重要作用,正如前文所述“凡十一藏取決于膽也”。

    4 典型病案

    患者女性,55歲。2019年3月12日初診。主訴:大便偏爛伴次數(shù)增多1個(gè)月余?;颊叽蟊闫珷€伴次數(shù)增多,甚則1 d 4~5行,夾雜不消化食物,伴神疲乏力,納食欠佳,善恐易驚,失眠多夢(mèng),末次月經(jīng)為2019年3月5日,月經(jīng)量少,經(jīng)色淡,面色少華,舌質(zhì)淡,苔薄膩,邊緣有齒痕,脈細(xì)弱。診斷:泄瀉,膽脾氣虛兼夾血虛證。治法:益氣升陽,健脾止瀉,補(bǔ)血安神。方以補(bǔ)中益氣方加減:黃芪30 g,黨參 15 g,炒白術(shù) 15 g,柴胡 9 g,升麻 6 g,防風(fēng) 6 g,益智仁9 g,炒當(dāng)歸 12 g,酸棗仁15 g,炙甘草 6 g。7劑,每日1劑,每劑兩煎,飯后溫服,并囑患者作息規(guī)律,勞逸結(jié)合,禁食生冷等。

    2019年3月19日2診:藥后大便次數(shù)減少,基本成形,每日1~2次,疲勞感明顯緩解,夜寐稍有好轉(zhuǎn),舌淡紅苔薄,脈細(xì)。方中加龍齒15g,再服7劑,鞏固療效。后隨訪1個(gè)月,患者大便基本正常。

    按語:患者中年女性,膽脾氣衰,不能升發(fā)陽氣,致清氣下陷,發(fā)為飧泄;膽通于心,其善恐易驚,失眠多夢(mèng)皆為膽氣不足所致;膽藏相火,溫化中焦,助脾胃化生營血,現(xiàn)膽氣不足,故出現(xiàn)疲勞乏力,月經(jīng)量少,面色少華;脾虛濕盛,故舌淡苔膩。方中黃芪為君藥,補(bǔ)中益氣,升舉陽氣;黨參、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾;柴胡升發(fā)膽氣;升麻升脾胃之清氣;防風(fēng)祛風(fēng)燥濕,協(xié)柴胡助膽氣春升;初春猶寒,佐以辛溫之益智仁溫補(bǔ)膽氣以彌補(bǔ)少陽春氣之不足;炒當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血;酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝,寧心安神。諸藥合用,膽脾雙補(bǔ),升陽止瀉,養(yǎng)血安神,腹瀉自除。

    5 小結(jié)

    綜上所述,李杲秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之旨,獨(dú)創(chuàng)“膽氣春升論”,從理論到實(shí)踐,有理有據(jù),高度概括了膽腑在臟腑運(yùn)化中的重要作用,為后世臨床用藥提供了新的思路,影響深遠(yuǎn)。

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