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    從“毒”論治肉芽腫性乳腺炎的探討

    2021-12-04 08:48:59查青山鄭欣杰呂玉琴邢云斐谷凌云
    關(guān)鍵詞:右乳熱毒肉芽腫

    查青山,鄭欣杰,呂玉琴,邢云斐,谷凌云

    (解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科,北京 100100)

    肉芽腫性乳腺炎(GM),1972年Kessler首次報道,是一種良性病變[1],占良性乳腺疾病的1.8%[2],其典型病理特征是以乳腺小葉為中心的非干酪樣壞死性肉芽腫形成[2]。有學(xué)者[3-6]認(rèn)為其發(fā)病與自身免疫、乳房創(chuàng)傷、棒狀桿菌感染等因素相關(guān)。本病通常發(fā)生在生育期女性,尤其是妊娠后5年內(nèi)高發(fā)[7]。本病程較長,目前多以手術(shù)、激素、免疫抑制劑治療、抗分枝桿菌等為主要治療手段,單純西醫(yī)治療,毒副作用明顯,復(fù)發(fā)率高,且手術(shù)治療會影響乳房美觀,被稱為“頑疾”。筆者傳承房定亞教授“熱毒傷絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想,從“毒”論治,采用內(nèi)服和外敷辨證治療,善用四妙勇安湯,取得了很好的臨床療效。

    1 “熱毒傷絡(luò)”是肉芽腫性乳腺炎的病機關(guān)鍵

    房定亞教授在辨病與辨證結(jié)合的基礎(chǔ)上突破“風(fēng)寒濕致痹”的傳統(tǒng)理論,1984年率先提出“毒熱致痹”的觀點,認(rèn)為“熱毒”是疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素,“絡(luò)脈損傷”是風(fēng)濕免疫病的病理基礎(chǔ),強調(diào)“熱毒傷絡(luò)”是風(fēng)濕病的病機關(guān)鍵,確立了以清熱解毒、活血通絡(luò)為主的治療方法,以四妙勇安湯化裁應(yīng)用于臨床,取得顯著療效。

    肉芽腫性乳腺炎,古籍未有明確記載,依據(jù)臨床癥狀及體征,將其歸屬于“乳癰”“粉刺樣乳癰”“乳漏”等范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出:“乳房屬胃”,《素問·經(jīng)脈別論》認(rèn)為“女子乳頭屬肝”?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》有關(guān)乳癰記載,多因胃火所致?!锻庾C醫(yī)案匯編》曰:“乳癥,皆云肝脾郁結(jié)、胃氣壅滯”?!锻饪萍灧健と榘b論》載:“夫乳痛者,內(nèi)攻毒氣,外感風(fēng)邪……乳汁宿留,久而不散結(jié)成癰疽”。從乳房與經(jīng)絡(luò)關(guān)系看乳房與乳頭分屬足陽明胃經(jīng)和足厥陰肝經(jīng),故乳腺疾患與肝、胃有關(guān)。從古文獻記載看,其病因病機概括起來,主要有4個方面:一是乳汁郁積,或乳頭先天畸形,或哺乳方法不當(dāng),或斷乳不當(dāng),乳絡(luò)阻塞結(jié)塊而致瘀,瘀滯不通,郁久化熱釀膿,肝經(jīng)阻滯、瘀熱互結(jié)而成癰;二是肝郁胃熱,肝郁則脾虛,運化失司,痰濕內(nèi)生,日久化熱,痰熱互結(jié);痰熱互結(jié)于肝、胃經(jīng),使乳絡(luò)閉阻不暢,化熱成癰;三是感受外邪,或感受風(fēng)寒,寒凝阻絡(luò);或是嬰兒口中熱毒之氣侵入乳孔,使乳絡(luò)瘀滯不通,或寒凝互結(jié)郁久化熱,或熱瘀互結(jié)均可成癰;四是失治誤治,助火生毒。故“痰”“瘀”“寒凝”對人體都是“毒”,且易化熱。所以,不論外感和內(nèi)生之毒或失治、誤治助火生毒,“熱毒”都是疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素,“熱毒”邪浸淫肌肉皮膚導(dǎo)致乳房經(jīng)絡(luò)受損,邪客脈絡(luò),致脈絡(luò)瘀阻影響氣血運行甚或郁久化熱肉腐成膿,形成肉芽腫性乳腺炎。

    乳腺的結(jié)構(gòu)和分布與中醫(yī)絡(luò)脈亦有相似之處,乳腺小葉、結(jié)締組織及導(dǎo)管等就相當(dāng)于乳腺的“絡(luò)”。而肉芽腫性乳腺炎病理[2]證實損傷的恰恰是乳腺的“絡(luò)”。另一方面,清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》有“初病在經(jīng),久病入絡(luò)”的觀點。遷延難愈是肉芽腫性乳腺炎的臨床特點之一,也正是“久病入絡(luò)”的體現(xiàn)。因此,“乳絡(luò)損傷”是肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)病理基礎(chǔ)。

    綜上兩點,“熱毒”是該疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素,“乳絡(luò)損傷”是該病中醫(yī)病理基礎(chǔ),因此可以這樣認(rèn)為,“熱毒傷絡(luò)”亦是肉芽腫性乳腺炎的病機關(guān)鍵。

    肉芽腫性乳腺炎雖與風(fēng)濕免疫性疾病不同,癥狀各異,但“熱毒”和“絡(luò)脈損傷”均是它們病因病機的關(guān)鍵,“熱毒傷絡(luò)”是它們相同的的病理基礎(chǔ)。這也恰是對房教授“熱毒傷絡(luò)”學(xué)術(shù)思想的繼承和拓展。因此針對同樣“熱毒傷絡(luò)”的病機,我們采取“異病同治”法,用四妙勇安湯治療肉芽腫性乳腺炎有異曲同工之妙。

    2 治則治法

    肉芽腫性乳腺炎在臨床上可見初、中、后3期,各期具體用藥有所側(cè)重。發(fā)病初期表現(xiàn)以結(jié)節(jié)或腫塊為主,重在疏肝解郁、溫通消散、化痰散結(jié)解毒;中期郁久化熱,肉腐成膿,清熱解毒為要,孤立熱邪,使熱毒與血液不得相博為害使肉腐為膿。后期補益氣血、托里解毒為主?;凇盁岫緜j(luò)”的病機,筆者善用四妙勇安湯加味,清熱解毒,調(diào)節(jié)免疫收到較好效果,也謂中醫(yī)異病同治。四妙勇安湯實為古人治療熱毒型脫骨疽的名方,清朝鮑相敖《驗方新編》記載全方由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草等組成,其組方嚴(yán)謹(jǐn),配伍獨特,金銀花性寒入心經(jīng),擅于清熱解毒,重用之,乃主藥;當(dāng)歸養(yǎng)血化瘀,玄參滋陰清熱,甘草解百毒,助銀花清解之力。四藥合用,既清熱解毒,又活血散瘀,是謹(jǐn)守病機靈活施治熱毒的代表方?,F(xiàn)代藥理研究表明[8],四妙勇安湯具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制血栓形成、改善血液循環(huán)等作用,而且研究表明[9]復(fù)方配伍可明顯促進活性成分的吸收,進而更好地發(fā)揮上述作用。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肉芽腫性乳腺炎病因的認(rèn)識,更多認(rèn)可的是自身免疫性反應(yīng)所致的炎癥[10-13],恰是四妙勇安湯對其療效顯著的原因。

    2.1 初期——腫塊型初期,乳房局部腫痛,皮色正常或者稍紅,皮膚不熱或者微熱,哺乳期婦女常見乳頭皸裂,或伴有乳汁排泄不暢或結(jié)塊。或伴全身不適,舌淡苔白厚膩等證候,多數(shù)服抗菌素?zé)o明顯效果,治以疏肝解郁、溫通消散、化痰散結(jié)解毒為主?!跋⑼?、補”是中醫(yī)外科治療總則,《瘍科綱要》中“治癰之要”:“未成者必其消,治之于早,雖有大證而可以消于無行”,故以消法為首要大法。本期治療應(yīng)以通為順,以消為貴,筆者內(nèi)治方用四妙勇安湯加減治療。多選用金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、柴胡、黃芩、赤芍、法半夏、山慈菇、膽南星等使毒散乳通,腫塊消散。但要注意清熱解毒不能直折其勢,要給熱毒以出路?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“火郁發(fā)之”,用清熱解毒兼有透發(fā)之功的藥物,可以發(fā)散郁結(jié)在體內(nèi)的火熱之邪,使其從外解,有助于熱毒的祛除。所以要注意使用少量溫散藥,如麻黃6 g、白芥子6 g,麻黃辛溫宣散,發(fā)越陽氣,以散肌表、腠理之寒凝;白芥子辛溫通散,擅消皮里膜外之痰,使乳腺疾病消散于無形,阻止化熱成膿。外治可以用熱敷加乳房按摩,以疏通乳絡(luò),同時配合如意金黃散或玉露散外敷以消腫止痛。

    2.2 中期——成膿型中期患乳腺腫塊逐漸增大,脹痛加重,皮膚欣紅灼熱,如進一步發(fā)展,乳房腫塊中央逐漸變軟,按之中軟應(yīng)指,跳痛劇烈。部分患者可伴有全身發(fā)熱等,以內(nèi)外治結(jié)合,內(nèi)治以清熱解毒、疏通乳絡(luò),消痰散瘀、托里透膿為主,筆者仍用四妙勇安湯合透膿散隨證加減治療。多選用金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、蒲公英、白花蛇舌草、黃芪、穿山甲、路路通、皂角刺、白芷、冬瓜子、川芎等使熱毒清解,膿毒排出。金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草重用清熱解毒,抑制膿毒擴散;穿山甲、路路通、皂角刺促進膿腐排出,膿腐去則新肉得生,可縮短膿腫期的病程,白芷、冬瓜子消腫排膿,當(dāng)歸、川芎等活血化瘀,黃芪健脾益氣、托毒外出,諸藥協(xié)同以發(fā)揮清熱解毒、托毒潰膿之力。外治,膿腫形成時,應(yīng)及時切開排膿。

    2.3 后期—恢復(fù)型 此期乳房腫塊膿液膿液成熟,破潰出膿。若排膿不暢,則腫勢不消,疼痛不減,可能形成袋膿或傳囊乳癰,久治不愈。臨床中,尤其發(fā)病初期過多使用抗生素等,更易出現(xiàn)瘡周腫勢難消、經(jīng)久不愈的證候,古人云“久病必瘀”“久病入絡(luò)”“以溫藥去瘀,乃能治積久之瘀”。內(nèi)治重點為扶助正氣、補益氣血、托里解毒。筆者以四妙勇安湯為基礎(chǔ)加味,金銀花、白芷、連翹以解毒排膿;人參、黃芪、生白術(shù)、茯苓、炙甘草等以益氣分;當(dāng)歸、川芎、赤芍等以滋血分。諸藥共奏補益氣血、托里解毒,攻補兼施,相得益彰。外治則切開排膿后,用藥線插入切口內(nèi)引流,切口周圍用如意金黃散外敷,膿凈后,調(diào)整用生肌散收口。

    3 典型病例

    患者女性,26歲,未婚,2019年8月25日初診。患者主訴右乳腫痛1月余。1月余前無明顯誘因突發(fā)右乳疼痛,可觸及腫塊、局部皮膚發(fā)紅,遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予頭孢菌素和甲硝唑等抗感染及對癥治療后,病情無明顯好轉(zhuǎn),且右乳房疼痛紅腫加重,腫塊變大,于8月19日來本院乳腺科門診就診,經(jīng)乳腺磁共振成像(MRI)、穿刺活檢及細菌培養(yǎng)等檢查明確為“肉芽腫性乳腺炎”,因膿腫不多,建議中醫(yī)治療,遂就診于本科門診。刻下癥:右乳局部紅腫疼痛,以脹痛為主,皮膚發(fā)紅伴灼熱感,無惡寒發(fā)熱,平素性格急躁易怒,寐欠安,小便黃赤,便秘,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。查體:雙乳頭凹陷,右乳暈及右乳下方可觸及約5 cm×6 cm大小腫塊,整體質(zhì)硬,不規(guī)則,邊界不清,觸壓痛,腫塊表面多處觸之發(fā)軟伴波動,最大者約1.0 cm×1.0 cm大小,穿刺口有少許淡黃色質(zhì)稀膿液滲出。輔助檢查:血常規(guī)正常;泌乳素45 ng/mL;乳腺MRI(2019年8月22日)示:右乳下方及外下方多發(fā)炎癥伴膿腫形成,累及3/4象限及乳腺后間隙。穿刺活檢病理(2019年8月24日)示:乳腺組織伴大量急慢性炎細胞浸潤,并見嗜酸性粒細胞及多核細胞,形成肉芽腫樣結(jié)構(gòu)。細菌培養(yǎng)(2019年8月24日):無細菌生長。結(jié)合患者癥狀體征及輔助檢查,西醫(yī)診斷為:肉芽腫性乳腺炎;中醫(yī)診斷:乳癰。中醫(yī)內(nèi)治以清熱解毒、舒肝活血、祛痰散結(jié)為主,方擬四妙勇安湯加減。處方:金銀花30 g,玄參 30 g,當(dāng)歸 20 g,甘草 10 g,連翹 15 g,醋柴胡10 g,黃芩15 g,皂角刺10 g,炒白芥子6 g,川芎10 g,麻黃6 g,水煎服14劑,破潰處配合換藥,未潰破處外敷如意金黃散。囑患者飲食清淡,多飲水,注意休息。

    9月9日2診:患者腫消痛減,腫塊頂軟伴波動范圍縮小,穿刺口仍有黃色滲出,在原方基礎(chǔ)上去麻黃、醋柴胡、黃芩,加黃芪30 g,丹參15 g,白術(shù)15 g繼服14劑,繼續(xù)外敷換藥。9月23日3診:右乳腫塊變小變軟,穿刺口滲出減少,月經(jīng)后期40 d未潮,上方中加益母草20 g,醋香附10 g,7劑,余同前。9月30日4診:月經(jīng)于9月27日來潮,量少,右乳腫塊較前明顯縮小,穿刺口無滲出,舌淡紅、苔薄白,脈沉細。上方去香附及益母草,中藥守方。10月11日5診:右乳腫塊基本消失,質(zhì)軟均勻,穿刺口愈合,效不改方,繼服28劑,繼續(xù)配合如意金黃散膏外敷。11月8日五診:患者右乳腫痛消失,余無不適。體查:右乳捫及增厚組織,質(zhì)稍硬,未捫及明顯腫塊。復(fù)查乳腺彩超示:雙側(cè)乳腺組織增生,右乳下象限低回聲區(qū),考慮肉芽腫性乳腺炎治療后改變。隨訪至今,未復(fù)發(fā)。

    綜上所述,肉芽腫性乳腺炎是乳腺小葉內(nèi)微小膿腫此起彼伏或破潰,或遷延不愈形成腫塊。古籍及現(xiàn)代專著對本病記載較少。肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病機制雖無統(tǒng)一共識,但普遍認(rèn)為是一種自身免疫性反應(yīng)[10~13]。中醫(yī)角度,肉芽腫性乳腺炎“熱毒傷絡(luò)”的機理貫穿于該疾病發(fā)生發(fā)展的全過程,與熱毒型脫骨疽、風(fēng)濕免疫性疾病等的機理有相同之處,故均可用四妙勇安湯加味治療。正如房定亞教授[14]說:“外感和內(nèi)生之毒,最終成為熱毒,用四妙勇安湯加味,清熱解毒,調(diào)節(jié)免疫可收到較好效果,也謂中醫(yī)異病同治”。

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