區(qū)域醫(yī)療集團北侖模式的探索與實踐

□ 張幸國 ZHANG Xing-guo 陳史敏 CHEN Shi-min 徐春霞 XU Chun-xia 曹力 CAO li 林莉莉 LIN Li-li 呂沖 LV Chong

2018 年底，為更好地服務當?shù)厝嗣袢罕?，北侖區(qū)人民醫(yī)院在原有醫(yī)聯(lián)體的基礎上成立了醫(yī)療健康服務集團。集團以北侖區(qū)人民醫(yī)院為總院，下轄6 個分院區(qū)，占北侖區(qū)衛(wèi)生健康服務體量一半以上。集團核定床位達1280 張(總院800 張，宗瑞院區(qū)280 張，濱海院區(qū)200 張)，在編人員超過1800 人(總院1300 余人，分院區(qū)500 余人)。2019 年12 月20 日，北侖區(qū)衛(wèi)生健康局與浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院簽訂補充合作協(xié)議，托管主體從醫(yī)院拓展為醫(yī)療集團，實現(xiàn)了政策創(chuàng)新與優(yōu)質資源共享。

實施路徑與體系建設

在區(qū)域醫(yī)共體改革背景下，醫(yī)療集團及其成員單位作為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為區(qū)域內民眾提供便捷可及、高效優(yōu)質的同質化醫(yī)療健康服務[4]。在人、財、物三方面實行“一家人”“一本賬”，統(tǒng)籌集團運行政策，實現(xiàn)集團內部醫(yī)療機構分工合作，在實踐中形成具有地方特色的運行體系、能力體系和支撐體系。在政策選擇與落地方面，集團統(tǒng)一戰(zhàn)略管理，推動醫(yī)療集團各成員單位找準區(qū)域醫(yī)療定位，建立符合各自院區(qū)特點的發(fā)展方向。在政策實施與執(zhí)行方面，集團應用平衡記分卡等管理工具，在總院與分院區(qū)探索精細化醫(yī)療集團運營管理，實行臨床科室集團內部垂直化管理，將總院臨床科主任、診療組、醫(yī)師個人在分院區(qū)的工作與集團目標相融合，實現(xiàn)集團內年度目標、考核單元合理化，統(tǒng)籌醫(yī)療集團內部績效考核、薪酬分配體系。

1.運行體系建設

1.1 實現(xiàn)單一法人治理的授權管理。2020 年初，集團法定代表人分別與各院區(qū)執(zhí)行院長簽訂授權委托書。授權后，院區(qū)執(zhí)行院長/副院長在集團章程、集團采購管理制度、集團合同管理制度等授權范圍內行使職權、履行義務，明確集團化運行過程中總院、院區(qū)之間的權利義務。院區(qū)執(zhí)行院長可在授權范圍內，對內實施醫(yī)療管理、對外簽訂合同等。大額資金使用方面則需納入集團預算，提交集團院長、書記會議討論，集團采購部實施集中采購，有效降低采購成本。

1.2 實施分院區(qū)與總院“同項業(yè)績指標”聯(lián)合績效考核。根據(jù)集團戰(zhàn)略發(fā)展目標和醫(yī)共體建設任務要求，集團加強政策分解落實，在與各院區(qū)執(zhí)行院長簽訂年度目標考核責任書同時，將“同項業(yè)績指標”在總院相關科室進行同步分解落實，將醫(yī)共體工作形成上下聯(lián)動、責利共擔機制，促進形成可持續(xù)發(fā)展利益鏈。

2.能力體系建設

2.1 實施“六師共管”進社區(qū)、進院區(qū)慢病管理項目。項目設置?？漆t(yī)師組、全科醫(yī)師組、臨床藥師組、臨床護師組、醫(yī)學營養(yǎng)組、健康管理組、院區(qū)工作組等7 個工作組，開展病例討論、科普宣傳、人員培訓、信息融合、病友社區(qū)、簽約服務等工作，引導以高血壓、糖尿病為主的慢病患者到基層就診，達到“兩提高、兩穩(wěn)定、兩降低”的目標。為慢性病患者提供“醫(yī)院-社區(qū)-村衛(wèi)生室(站)”一體化、同質化健康管理服務。以家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，形成集團內“急慢分治、慢病突破；六師共管、上下一體”的分級診療模式。慢病“六師共管”以慢病自我管理小組(10 人左右)形式，構建網格化慢病管理俱樂部，進行健康管理[5]。

2.2 不斷提升總院能力建設，推進區(qū)域醫(yī)療中心建設?？傇涸?0 年托管中形成了區(qū)域龍頭地位，依托浙大一院強有力的幫扶，打造?？苹放茖W科，建立了胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心，為特殊人群提供醫(yī)療救治綠色通道。集團現(xiàn)有省縣級醫(yī)學龍頭學科3 個，市縣級醫(yī)學龍頭學科4 個，區(qū)重點(扶持)學科11 個，泌尿科、肛腸科、普外科、重癥醫(yī)學科、呼吸科、心內科技術能力水平均已達三級甲等醫(yī)院技術要求，臨床?？破放苹厔菝黠@。

3.支撐體系建設

3.1 整合區(qū)域信息共享平臺，建設優(yōu)質醫(yī)療資源共享中心[6]。建立區(qū)域藥事、醫(yī)學影像、心電診斷、消毒供應信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)共體內部信息互通、遠程會診協(xié)作。在推進區(qū)域基層患者用藥同質化方面，首創(chuàng)了區(qū)域藥事服務中心，集“合理用藥審核、處方審核分配、用藥教育、藥物配送、監(jiān)督管理”功能于一體，將區(qū)域內醫(yī)共體、民營機構、社會藥店、醫(yī)師、藥師、患者、物流等各方主體協(xié)同納入中心平臺。全區(qū)首批統(tǒng)一了109 種慢病藥品目錄和1164 種臨床藥品目錄。集團任命浙大一院影像專家擔任區(qū)域影像中心主任，實現(xiàn)浙大一院優(yōu)質醫(yī)療資源梯度下沉。

3.2 加強分級診療平臺建設，實現(xiàn)優(yōu)質服務資源集約化管理[7]。2018 年底，北侖區(qū)上線了涵蓋預約門診、預約住院、預約檢查、出院隨訪等功能于一體的智能區(qū)域分級診療平臺，實現(xiàn)院區(qū)與總院、中醫(yī)院、婦幼保健院等協(xié)同雙向轉診。實現(xiàn)病種分類分級管理，制定區(qū)域內不輕易外轉目錄及上下轉診的分級診療病種目錄，明確集團內不同級別診療細則。

成效

實行區(qū)域醫(yī)療集團服務模式后，本地患者外地就醫(yī)率由2008 年的46.37%下降至2019 年的5.94%。醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院或個人受到國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局表彰，2018 年度被評為改善醫(yī)療服務十大服務亮點醫(yī)院，2019 年度被評為改善醫(yī)療服務創(chuàng)新醫(yī)院，2020 年被評為改善醫(yī)療服務先進個人。2020 年初，智慧醫(yī)院建設成效得到浙江省主要分管領導批示肯定。

1.分級診療成效顯著。2019 年總院超過2930 人次的專家下沉到成員單位開展診療服務，基層醫(yī)療機構門急診總診療人次92 萬，同比增長13.15%，遠高于總院2.06%同比增長率。2020 年雙向轉診上轉總院人次同比增長25.49%，下轉人次同比增長17.20%。受疫情影響，2020 年上半年總院二季度門急診人次、出院人次、住院收入環(huán)比分別增長26.16%、19.71%、31.19%。2020 年分院區(qū)合計第二、三、四季度門診量環(huán)比增長13.64%、17.83%、3.29%。

2.特色?？棋e位發(fā)展。宗瑞院區(qū)納入首批老齡健康醫(yī)養(yǎng)結合遠程協(xié)同服務試點機構(國衛(wèi)辦老齡函〔2020〕721 號)，系寧波市唯一試點機構，濱海院區(qū)成為區(qū)域醫(yī)療康復中心。在專科特色發(fā)展同時，推進醫(yī)療同質化管理，集團內設立醫(yī)療、護理、院感、藥事等11 個醫(yī)療質量同質化管理組織。藥事質控獲2020 年度浙江省醫(yī)共體藥事管理優(yōu)勝獎。

3.促進科技創(chuàng)新進步。2015—2020 年間，集團共投入科研經費2146.14 萬元；獲各級科研項目立項132 項，獲各級科技獎22 項，獲發(fā)明專利4 項，實用新型專利155 項，共發(fā)表論文600 余篇。2017 年12 月28 日，全球最具影響力的臨床醫(yī)學類綜合期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登了浙大一院北侖分院皮膚科團隊題為《Talaromyces marneffei Infection》(馬爾尼菲藍狀菌感染)的論文，SCI 影響因子達72.406。集團內項目獲2019 年度北侖區(qū)科技人才創(chuàng)新獎，2019 年度北侖區(qū)科學技術獎一等獎，2020 年度寧波市科學技術進步獎一等獎。

4.人才建設穩(wěn)步提升。區(qū)政府出臺《醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展的意見》，實行引進專家、博士一次性安家補助，博士等學科帶頭人落實年薪制。集團員工年離職率2018—2020年逐年下降為2.59%、1.76%、2.53%。2018—2020 年高級職稱占比提升分別為13.1%、18.4%、19.2%?，F(xiàn)有博士5 名，在讀博士2 名，碩士162 名。近兩年內，獲評頂尖市突出貢獻專家1 名、泛3315 衛(wèi)生創(chuàng)新人才2 名，獲評全國五一勞動獎章、省市勞動模范。

展望

未來醫(yī)療衛(wèi)生服務集團將重點實現(xiàn)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務在醫(yī)共體模式下的集約共生，加快公共衛(wèi)生項目成本精細化管理[8]。將相關工作納入考核范疇，持續(xù)優(yōu)化各院區(qū)、科室和臨床醫(yī)務人員KPI 指標和核算方法[9-10]，用量化指標引導醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展，持續(xù)提供優(yōu)質醫(yī)療服務，給群眾帶來更多實惠，同時促進醫(yī)務工作人員獲得感的不斷提升。

在醫(yī)共體成員單位實施信息化臨床路徑管理、控制醫(yī)療費用的同時，最大限度地保障診療服務質量，進一步規(guī)范醫(yī)共體內部醫(yī)務人員的診療行為，促進醫(yī)院精細化管理，推動醫(yī)共體內部成本核算與成本控制，確保不同醫(yī)療機構間醫(yī)療質量同質化，提升醫(yī)共體整體服務能力和服務效率。