公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展研究進(jìn)展與展望

□ 朱九田 ZHU Jiu-tian

習(xí)近平總書(shū)記指出，“高質(zhì)量發(fā)展不只是一個(gè)經(jīng)濟(jì)要求，而是對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展方方面面的總要求”[1]。新時(shí)代公立醫(yī)院也應(yīng)遵循高質(zhì)量發(fā)展的要求，以人民健康為中心，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，具體路徑有哪些，推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中有哪些需要解決的問(wèn)題，這都是研究者和論壇關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，本文對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行梳理。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵

1.高質(zhì)量發(fā)展。2017 年中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議上，習(xí)近平總書(shū)記對(duì)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵做了概括，他指出：高質(zhì)量發(fā)展，就是能夠很好滿(mǎn)足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要的發(fā)展，是體現(xiàn)新發(fā)展理念的發(fā)展，是創(chuàng)新成為第一動(dòng)力、協(xié)調(diào)成為內(nèi)生特點(diǎn)、綠色成為普遍形態(tài)、開(kāi)放成為必由之路、共享成為根本目的的發(fā)展[2]。高質(zhì)量發(fā)展以人民為中心以新發(fā)展理念為指導(dǎo)，是我國(guó)轉(zhuǎn)換經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展方式的重大戰(zhàn)略。高質(zhì)量發(fā)展是一種新的發(fā)展理念、新的發(fā)展方式、新的發(fā)展戰(zhàn)略，是以質(zhì)量和效益為價(jià)值取向的發(fā)展[3]。

2.公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是高質(zhì)量發(fā)展理念在公立醫(yī)院發(fā)展領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。高解春認(rèn)為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是相對(duì)于公立醫(yī)院高增速階段而言，在宏觀上強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定、均衡和創(chuàng)新動(dòng)力；在行業(yè)層面通過(guò)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，轉(zhuǎn)型提效；在微觀層面則是質(zhì)量提升和持續(xù)創(chuàng)新[4]。劉也良認(rèn)為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心在于改善醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療技術(shù)[5]。葉龍杰則認(rèn)為高質(zhì)量發(fā)展的核心就是質(zhì)量、效率、公平、可持續(xù)，還有一個(gè)底線——安全[6]。胡盛壽院士認(rèn)為，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)分級(jí)診療制度，提升縣域服務(wù)能力，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的四個(gè)要義。王建業(yè)認(rèn)為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展最主要體現(xiàn)在學(xué)科建設(shè)，要解決人才培養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)化問(wèn)題[7]。公立醫(yī)院是否是高質(zhì)量發(fā)展，有一定的判斷標(biāo)準(zhǔn)。程永忠把疑難危重癥的診治水平，醫(yī)療收入在總收入中的占比，人力資源費(fèi)用是否逐年提高，是否能切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效薪酬作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展不僅僅是一個(gè)發(fā)展目標(biāo)，更為重要的是公立醫(yī)院在新時(shí)代發(fā)展的行動(dòng)指南，強(qiáng)調(diào)的是過(guò)程[9]。在發(fā)展過(guò)程中貫徹新發(fā)展理念，把創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開(kāi)放、共享理念融入醫(yī)院發(fā)展全局，推動(dòng)管理模式、服務(wù)模式創(chuàng)新，科研教學(xué)創(chuàng)新，把滿(mǎn)足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多層次需要和服務(wù)人民健康作為發(fā)展的目標(biāo)追求。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展面臨的主要問(wèn)題

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須轉(zhuǎn)換發(fā)展模式，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建公立醫(yī)院新發(fā)展格局。推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須解決和克服當(dāng)前公立醫(yī)院治理中存在的一些問(wèn)題。

1.治理機(jī)制需要進(jìn)一步完善。國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的治理，經(jīng)歷了單一行政手段治理、市場(chǎng)手段為主的治理，目前正在向治理現(xiàn)代化邁進(jìn)。公立醫(yī)院外部治理上，監(jiān)管的多部門(mén)與監(jiān)管手段單一的情況并存，監(jiān)管主體、手段單一，監(jiān)管內(nèi)容不齊[10]；醫(yī)院評(píng)價(jià)體系不完備，綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院共用評(píng)價(jià)指標(biāo)，專(zhuān)科醫(yī)院的相關(guān)特殊性未能很好體現(xiàn)；政府財(cái)政投入增長(zhǎng)機(jī)制有待健全。公立醫(yī)院內(nèi)部治理上，行政管理部門(mén)是按照科層制模式設(shè)立的，具有官僚體制的特征，運(yùn)行機(jī)制相對(duì)僵化，科室之間的壁壘性較強(qiáng)，溝通不暢[11]。醫(yī)生薪酬水平與醫(yī)院資源利用率、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系顯著為正相關(guān)[12]，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)不充分，薪酬體制需要不斷改革完善。

2.發(fā)展不平衡。我國(guó)公立醫(yī)院分布不均衡，優(yōu)勢(shì)資源集中在城市地區(qū)、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、城市的舊城區(qū)，而農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)及城市的新城區(qū)缺少大型公立醫(yī)院[13]。造成這種現(xiàn)象的原因一方面是公立醫(yī)院建立之初大都是在城市中心區(qū)域布局的；另一方面，公立醫(yī)院發(fā)展也和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，需要政府財(cái)政投入的支持。這些公立醫(yī)院有較高的醫(yī)療水平、先進(jìn)的檢查設(shè)備、完善的醫(yī)師培訓(xùn)體系，是危重癥、疑難病的診治中心。公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的服務(wù)能力，產(chǎn)生了很大的虹吸效應(yīng)，普通疾病患者和危重患者均優(yōu)先選擇到大型公立醫(yī)院。大型醫(yī)院產(chǎn)生的“虹吸”和“黑洞”效應(yīng)會(huì)進(jìn)一步影響患者就醫(yī)的流向，使醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的整體能力被弱化，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療能力和水平提升緩慢，分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診體系推進(jìn)受阻[14]。

3.醫(yī)療行風(fēng)問(wèn)題。公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)離不開(kāi)藥品、醫(yī)療器械設(shè)備、耗材等必需品，是藥品和醫(yī)療產(chǎn)品消耗的大戶(hù)。在公立醫(yī)院改革過(guò)程中，國(guó)家為彌補(bǔ)公立醫(yī)院運(yùn)行所需的費(fèi)用，實(shí)行了藥品加成和耗材加成政策，這在一定程度上增加了醫(yī)院的收入，維持了醫(yī)院正常運(yùn)行，但同時(shí)也刺激了藥品、設(shè)備耗材進(jìn)入醫(yī)院的動(dòng)力，帶來(lái)了一些行風(fēng)問(wèn)題。由于分配政策的原因，有的醫(yī)生開(kāi)具大處方、大檢查單，收受患者紅包和藥品、設(shè)備、耗材廠商回扣，違規(guī)接受廠家贊助等問(wèn)題頻發(fā)。在深化公立醫(yī)院改革中，藥品和耗材加成政策被取消，但行風(fēng)問(wèn)題依然存在。醫(yī)療行風(fēng)問(wèn)題一方面損害了患者的切身利益，另一方面也損害了醫(yī)務(wù)人員大愛(ài)無(wú)疆、救死扶傷的形象，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療行業(yè)整體的傷害。

4.醫(yī)院收入補(bǔ)償機(jī)制有待完善。我國(guó)公立醫(yī)院是差額補(bǔ)貼事業(yè)單位，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)主要由兩部分組成，政府財(cái)政投入和醫(yī)療收入。公立醫(yī)院政府投入雖然呈上升趨勢(shì)，但政府投入占醫(yī)院收入比例均不足10%[15]，2017 年為9.24%，2018 年為9.53%，2019 年為9.69%[16]。醫(yī)療收入是維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的最主要收入來(lái)源。2017 至2019 年，公立醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入的比重分別為88.14%、87.67%、87.69%[16]，脫離了醫(yī)療收入醫(yī)院將無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。2020 年新冠疫情期間，一些公立醫(yī)院不能接診患者，出現(xiàn)支出赤字的情況。醫(yī)保資金支付是醫(yī)療收入的一部分。醫(yī)保支付實(shí)行總額控制的管理型支付，這對(duì)于保證醫(yī)保資金規(guī)范、有效使用發(fā)揮了很大作用。管理型支付模式使醫(yī)院為保證自身的最大利益，主動(dòng)開(kāi)展費(fèi)用控制，并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為轉(zhuǎn)變，減少過(guò)度醫(yī)療或減少供給[17]。但總額控制限制了公立醫(yī)院接診醫(yī)?；颊叩臄?shù)量，超出醫(yī)保定額部分，由醫(yī)院自行擔(dān)負(fù)，醫(yī)保資金不予支付。這種管理模式對(duì)于滿(mǎn)足人民群眾對(duì)醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療需求來(lái)講，需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的路徑

公立醫(yī)院是我國(guó)提供醫(yī)療服務(wù)的主體，2017 年至2019年診療人次占總診療人次的85.84%、85.92%和85.16%[16]。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對(duì)構(gòu)建健康中國(guó)意義重大，究竟如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，相關(guān)學(xué)者也進(jìn)行了研究和探討。

1.提高外部治理水平。公立醫(yī)院外部治理效能如何，對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有至關(guān)重要的作用。外部治理主要是厘清政府在醫(yī)院規(guī)劃、投入、監(jiān)管等方面的職責(zé)，既要做到科學(xué)規(guī)劃，逐漸改變公立醫(yī)院布局、發(fā)展不平衡的問(wèn)題，也要履行監(jiān)管職責(zé)，保證公立醫(yī)院始終在公益性軌道上運(yùn)行，破除逐利傾向。構(gòu)建符合實(shí)際的公立醫(yī)院財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制。打破長(zhǎng)期以來(lái)困擾我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展的多級(jí)財(cái)政、多頭行政的管理壁壘[4]。政府要用好資源配置的手段，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置[9]，要用好醫(yī)院評(píng)審“指揮棒”[18]。

2.完善內(nèi)部管理機(jī)制。公立醫(yī)院內(nèi)部科學(xué)的管理運(yùn)行機(jī)制是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)。高質(zhì)量發(fā)展需要科學(xué)有效的決策機(jī)制，需要落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，把黨委和行政的決策體系構(gòu)建的更加科學(xué)；在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)方面，從單純規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)至提升質(zhì)量效益，執(zhí)行全成本核算和全面預(yù)算管理，做到運(yùn)營(yíng)的精細(xì)化；注重向人力資源發(fā)展[19]；深化“放管服”改革，推動(dòng)科研、教學(xué)創(chuàng)新；倡導(dǎo)“服務(wù)性政府”和“無(wú)縫隙政府”理念，提升部門(mén)服務(wù)意識(shí)和能力，構(gòu)建協(xié)調(diào)有序的行政支撐體系；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管控，構(gòu)建權(quán)力運(yùn)行有序，監(jiān)管有力的機(jī)制，強(qiáng)化文化管理，營(yíng)造積極向上的醫(yī)院人文氛圍[11]。

3.強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)。學(xué)科群建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的根本[20]。王建業(yè)認(rèn)為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展最主要體現(xiàn)在學(xué)科建設(shè)上。學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的力量之源。學(xué)科建設(shè)歸根結(jié)底要依靠人才，既包含醫(yī)療人才也包含科研和教學(xué)人才。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合國(guó)家十四五規(guī)劃的重點(diǎn)和要求，結(jié)合本院實(shí)際做好醫(yī)院學(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)規(guī)劃。構(gòu)建人才培養(yǎng)機(jī)制、薪酬機(jī)制、科研實(shí)驗(yàn)平臺(tái)和對(duì)外交流機(jī)制。

4.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。注重醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是公立醫(yī)院永恒的主題。推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的過(guò)程，就是不斷強(qiáng)化醫(yī)療安全，提高醫(yī)療安全水平，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的過(guò)程。公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，必須堅(jiān)持“變與不變”的辯證統(tǒng)一[7]，在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，提升服務(wù)效率，積極探索多學(xué)科診療模式(MDT)為患者提供周到的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，需要轉(zhuǎn)變服務(wù)思維，倡導(dǎo)預(yù)防、治療、康復(fù)等全方位的服務(wù)理念，提升服務(wù)質(zhì)量。

5.運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)。習(xí)近平總書(shū)記十分注重現(xiàn)代技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，他強(qiáng)調(diào)，要運(yùn)用大數(shù)據(jù)促進(jìn)保障和改善民生，要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等，讓百姓少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路[21]。醫(yī)院信息化是推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展最好的抓手[7]，用信息系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代科技革命成果運(yùn)用到推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中是時(shí)代發(fā)展的必然?，F(xiàn)代科技手段可以擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)的范圍，提高臨床診斷水平，提升疾病防控水平，提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)水平和管理水平。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)建設(shè)智慧醫(yī)院，已納入國(guó)家規(guī)劃，是公立醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)把握的重點(diǎn)

在國(guó)家實(shí)施十四五規(guī)劃和2035 遠(yuǎn)景目標(biāo)的征途中，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是其中十分重要的一環(huán)。我們推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，要踐行為人民服務(wù)的宗旨，拓展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，深化行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。

1.轉(zhuǎn)觀念，樹(shù)立以人民健康為中心的思想。健康是廣大人民群眾的期盼和追求，維護(hù)人民健康是我們黨的性質(zhì)和宗旨的重要體現(xiàn)[22]。公立醫(yī)院的核心使命就是保障人民健康，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的最終目標(biāo)就是為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)、更周到、更貼心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中，服務(wù)理念需要與國(guó)家的健康中國(guó)戰(zhàn)略相適應(yīng)，在醫(yī)院發(fā)展中融入健康理念，樹(shù)立大健康觀，改變單純以疾病為中心的思維。在醫(yī)療服務(wù)中不僅僅關(guān)注疾病和病人，還應(yīng)關(guān)注和疾病相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、機(jī)制等相關(guān)因素，以綜合的視角審視疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療。

2.建機(jī)制，構(gòu)建現(xiàn)代治理體系。良好的內(nèi)外運(yùn)行機(jī)制是公立醫(yī)院發(fā)展的基本保障。按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，建立良好的外部治理機(jī)制，厘清政府在公立醫(yī)院運(yùn)行中應(yīng)承擔(dān)的投入責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任、引領(lǐng)責(zé)任、保障責(zé)任。構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)代治理體系。醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置科學(xué)，運(yùn)行順暢，執(zhí)行有力，保障到位，監(jiān)管有序。內(nèi)部制度體系完備，執(zhí)行到位，監(jiān)管有力，獎(jiǎng)懲分明。健全人才培養(yǎng)體系，構(gòu)建人才全生命周期的培養(yǎng)模式。

3.謀規(guī)劃，做好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源拓展。人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)的需求和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足是我國(guó)主要矛盾在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的體現(xiàn)。為解決這一矛盾，國(guó)家把“加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，建設(shè)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心”[23]納入發(fā)展規(guī)劃。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)講應(yīng)積極響應(yīng)國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃，積極拓展服務(wù)能力。北大醫(yī)學(xué)的6 家直屬醫(yī)院都是全國(guó)知名的三甲醫(yī)院，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源拓展方面進(jìn)行了積極探索，取得了成效。通過(guò)建立醫(yī)聯(lián)體、托管區(qū)級(jí)醫(yī)院、合作建設(shè)醫(yī)院、建設(shè)分院區(qū)、建設(shè)分支機(jī)構(gòu)等方式拓展了服務(wù)能力，拓展了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務(wù)范圍。

4.抓作風(fēng)，深化醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)。醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)的存在侵害的是群眾的切身利益，影響的確是黨和人民群眾的關(guān)系。從1983 年衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于注意制止醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開(kāi)大處方等不良傾向的通知》到2021 年九部委發(fā)布《糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)一直在路上。醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)表現(xiàn)出來(lái)的是違背廉政要求的行為，這也折射出醫(yī)療領(lǐng)域規(guī)章制度建設(shè)、執(zhí)行的不到位，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)崗位監(jiān)管不到位；也反映出醫(yī)療領(lǐng)域規(guī)范權(quán)力運(yùn)行的制度籠子不夠密、不夠緊，按章行使執(zhí)業(yè)權(quán)和職務(wù)權(quán)力的內(nèi)心自覺(jué)還未形成。醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，不單單是對(duì)不良行為的懲治，更為重要的是構(gòu)建起醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)行為的預(yù)防、教育、懲治的有效機(jī)制和醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)力運(yùn)行的有效監(jiān)督機(jī)制，把醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)融入全面從嚴(yán)治黨之中。

實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要政府、社會(huì)、醫(yī)院多方共同努力。更為重要的是公立醫(yī)院自身要把新發(fā)展理念融入醫(yī)院發(fā)展的各個(gè)方面，適應(yīng)新發(fā)展格局的要求，構(gòu)建科學(xué)的決策機(jī)制、完備的制度規(guī)范、強(qiáng)有力的執(zhí)行機(jī)制、管用的監(jiān)督體系、廉潔的文化體系。