異常Q波心電圖在老年患者疾病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

楊高英，冼 艷

（凌云縣人民醫(yī)院心電診斷科，廣西 百色 533199）

Q 波異常是老年患者進(jìn)行心電圖檢查的過程中較為常見的現(xiàn)象。人體的心肌細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)殡婌o止?fàn)顟B(tài)時(shí)，其心電圖中可出現(xiàn)Q 波異常。心電圖Q 波異常包括梗死性Q 波異常和非梗死性Q 波異常兩種類型。劉萍等[1]的研究表明，心肌梗死是導(dǎo)致老年患者心電圖出現(xiàn)Q 波異常的主要原因。本次研究主要是探討異常Q 波心電圖在老年患者疾病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對(duì)象為2019 年1 月至2020 年1 月期間在凌云縣人民醫(yī)院接受心電圖檢查時(shí)出現(xiàn)異常Q 波的80 例老年患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者對(duì)本次研究的內(nèi)容知情同意，自愿合作完成所有的研究項(xiàng)目，并簽署了參加本次研究的知情同意書。2）患者的意識(shí)正常，能夠自主、清晰地回答研究人員提出的問題。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者合并有其他嚴(yán)重的疾病。2）患者在本次研究的過程中退出（包括轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院或死亡）。在這80 例患者中，有男32 例，女48 例；其平均年齡為（68.9±6.4)歲。

1.2 研究方法

對(duì)這80 例患者均進(jìn)行心電圖檢查，方法是：1）本次研究使用的儀器為麥迪克斯MECG-200 型心電圖12 導(dǎo)同步分析系統(tǒng)。2）協(xié)助患者取平臥位，為其連接心電圖12 導(dǎo)同步分析儀。3）為患者常規(guī)采集12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，重點(diǎn)采集其異常Q 波對(duì)應(yīng)部位的心電圖，必要時(shí)可增加采集其右心室面導(dǎo)聯(lián)及后壁導(dǎo)聯(lián)的心電圖。4）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者在不同時(shí)段出現(xiàn)的異常Q 波，密切觀察其心電圖演變的情況，并做好記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果。

2 結(jié)果

在這80 例患者中，進(jìn)行心電圖檢查時(shí)出現(xiàn)非梗死性Q波異常患者有72 例（其所患疾病為心肌炎、高血壓、肺栓塞和預(yù)激綜合征），出現(xiàn)梗死性Q 波異常患者有8 例（其所患疾病為上消化道出血、前間壁心肌梗死、腸梗阻和結(jié)腸癌）。

3 討論

心電圖異常Q 波包括非梗死性Q 波異常和梗死性Q 波異常兩種類型。非梗死性Q 波異常主要由心肌炎、高血壓、肺栓塞和預(yù)激綜合征等疾病所致。梗死性Q 波異常主要由上消化道出血、前間壁心肌梗死、腸梗阻和結(jié)腸癌等疾病所致。引起心電圖Q 波改變的主要原因是：1）在為受檢者連接心電圖儀時(shí)，胸導(dǎo)聯(lián)和肢導(dǎo)聯(lián)的電極沒有放對(duì)位置，使心電圖中出現(xiàn)偽性Q 波。2）在為受檢者連接心電圖儀時(shí)，將左側(cè)上肢與下肢的電極接反可使其心電圖上出現(xiàn)類似于下壁心肌梗死、側(cè)壁心肌梗死的偽性異常Q 波。3）在為女性受檢者連接心電圖儀時(shí)，需將電極放在其乳房處，電極的位置若過高其心電圖上就會(huì)出現(xiàn)假性Q 波。心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF 導(dǎo)聯(lián)主要表現(xiàn)為QS 型波形或QR 型波形。當(dāng)心室的QRS 波額面電軸處于0±30°、順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)QRS 波向量時(shí)，在開始的0.04 s 向量投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)會(huì)出現(xiàn)正常Q 波，當(dāng)投影在aVF 導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)時(shí)則無Q 波，aVL 同時(shí)表現(xiàn)為QS 型波形。先天性右位心患者心電圖的胸導(dǎo)聯(lián)可見R波異常振幅遞增，從右向左進(jìn)行性降低使V5 導(dǎo)聯(lián)和V6 導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為QS 型波形。異常Q 波的產(chǎn)生主要是由于靜電狀態(tài)的變化和去極化矢量的變化，通過心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)病理性Q 波表現(xiàn)為Q ≥0.04 s、Q ≥R/4。臨床上所說的異常Q 波泛指過去心肌梗死患者心電圖的Q 波改變。導(dǎo)致心肌梗死患者心電圖Q 波改變的原因有：1）過度通氣。2）心臟部分神經(jīng)系統(tǒng)張力增加。3）心跳過快從而影響心臟的整體肌力。4）QPS-T 夾角增寬[2]。在正常情況下，機(jī)體的心肌具有去極化功能，在電活動(dòng)期間心臟通?？梢匀O化，但心肌發(fā)生壞死后，在電活動(dòng)期間心臟不能進(jìn)行去極化。心臟去極化矢量沒有壞死區(qū)域的方向，可在壞死區(qū)域的外部檢測(cè)到負(fù)電位，此時(shí)心電圖顯示異常Q 波[3]。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)心電圖異常Q 波的患者，需結(jié)合其有無心肌缺血的癥狀判斷其是否罹患心肌梗死。病毒性心肌炎患者心肌的電激動(dòng)功能消失，可表現(xiàn)出電靜止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)對(duì)其進(jìn)行心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常Q 波可能會(huì)誤診其患有心肌梗死，故應(yīng)對(duì)其進(jìn)行心肌酶譜檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖檢查，以保證診斷的準(zhǔn)確率。肺氣腫患者心電圖的QS 波形在左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)Rs 波時(shí)可判定其患有非梗死性心肌病。當(dāng)發(fā)生梗塞的區(qū)域出現(xiàn)在患者前壁心肌的左側(cè)時(shí)Q 波成為初始波，從而在波形中造成切口和挫折感。通過S 波的征象不僅可鑒別診斷肺源性心臟病和肺氣腫，還可確認(rèn)非急性心肌梗死的發(fā)病[4]。另外，通過心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)異常Q 波存在高R波帶有較低T 波的現(xiàn)象。這是因?yàn)?，在心臟運(yùn)動(dòng)期間，隨著心臟速率的改變T 波會(huì)隨之出現(xiàn)高低狀態(tài)。心電圖異常Q 波對(duì)診斷老年患者疾病的臨床意義是：1）嚴(yán)重的心臟痛是心絞痛和心肌梗死患者的主要表現(xiàn)，發(fā)病時(shí)其體溫升高，致使心電圖上出現(xiàn)異常Q 波，但此情況不會(huì)持續(xù)較長的時(shí)間。2）急性肺動(dòng)脈栓塞患者主要有胸痛和呼吸急促等癥狀，這些癥狀會(huì)增強(qiáng)其心臟右心室的運(yùn)動(dòng)，逐漸增加其右心室的體積，其肺動(dòng)脈瓣區(qū)域的脈動(dòng)也會(huì)隨之增加。有研究表明，肺栓塞和急性心肌梗死患者的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)均十分相似。肺栓塞患者在出現(xiàn)胸骨后悶痛、呼吸困難等癥狀時(shí)，在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF 導(dǎo)聯(lián)可見異常Q 波，在V1-V4 導(dǎo)聯(lián)則顯示ST-T 段改變。這種情況極易導(dǎo)致肺栓塞被誤診為急性下壁心肌梗死或前間壁心肌梗死。此時(shí)需注意觀察這兩種疾病患者心電圖異常Q 波的區(qū)別。肺栓塞患者心電圖的Q 波更窄（＜0.04 s），而且基本不會(huì)出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)上，為一過性Q 波。下壁心肌梗死導(dǎo)致的異常Q 波常出現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF 導(dǎo)上，且≥0.04 s、持久存在，為非一過性Q 波。3）老年急性非特異性心包炎患者的心臟可出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長的疼痛癥狀，其體溫升高，血白細(xì)胞的數(shù)量急劇增加，而且在咳嗽時(shí)其心臟的疼痛感加重，對(duì)其進(jìn)行心電圖檢查可見ST 段和T 波發(fā)生相應(yīng)的改變。4）消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎等疾病患者有腹部強(qiáng)烈疼痛的癥狀，其疼痛持續(xù)的時(shí)間較長，常會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生休克，而且其腹部的疼痛感與心肌梗死導(dǎo)致的心臟疼痛感類似，故在診斷此病時(shí)需分析其病史、血清心肌酶的水平，再根據(jù)其心電圖檢查的結(jié)果才可確診[5]。5）預(yù)激綜合征患者在發(fā)病的早期，其心室的激發(fā)向量會(huì)產(chǎn)生各種類型的非梗塞Q 波。其中A 型預(yù)激綜合征患者Q 波的波形類似于后壁心肌梗死Q波的波形，在-70°的前激勵(lì)矢量出現(xiàn)在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中，而aVF導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)類似于高側(cè)壁心肌梗塞的Q 波。+100°激發(fā)前矢量在Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF 導(dǎo)聯(lián)上顯示類似于下壁心肌梗死的Q 波，反過來說預(yù)激向量也會(huì)對(duì)相應(yīng)部位的心肌梗死進(jìn)行掩蓋，進(jìn)而導(dǎo)致診斷心肌梗死較為困難。預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)為P-R 間期＜0.12 s，QRS 間期＞0.12 s。ST-T 波變化是次要變化，即T 波的方向與QRS 主波的方向相反，而心肌梗塞患者心電圖ST-T 波的變化是主要變化，即T 波的方向與QRS 主波的方向相同，波浪方向是相同的。6）左束支阻滯或嚴(yán)重的左心室肥厚患者，其QS 波出現(xiàn)在V1 導(dǎo)聯(lián)、V2 導(dǎo)聯(lián)和V3 導(dǎo)聯(lián)中的原因是QRS 的向量向左和向后增加，并且ST 段升高，類似于前間壁心肌梗死[6]。為提高鑒別心電圖異常Q 波患者的疾病，可對(duì)其進(jìn)行心臟超聲檢查，依次檢查并測(cè)量其胸骨旁的左室長軸、左室短軸、大動(dòng)脈長軸、心尖四腔，重點(diǎn)觀察其心臟腔室的大小，心臟有無形態(tài)的變化，并以16 段法作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其各室壁活動(dòng)的狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過反復(fù)掃描檢查其心電圖異常Q 波所反映心室壁的某個(gè)區(qū)域及相對(duì)應(yīng)室壁的部位，觀察其心室有無階段性運(yùn)動(dòng)、室壁的協(xié)調(diào)性、三層結(jié)構(gòu)是否清晰、室壁的厚度有無變化及其左心功能是否正常。另外，臨床上還可對(duì)心電圖異常Q 波患者進(jìn)行腹部超聲檢查，以排除胰腺炎、宮外孕等疾病。對(duì)心電圖異常Q 波的老年患者進(jìn)行防治的措施是：1）應(yīng)叮囑患者家屬，患者一旦表現(xiàn)出心肌梗死的前期癥狀需及時(shí)送醫(yī)救治。2）需對(duì)患者采取有效的措施預(yù)防心肌梗死的發(fā)生。3）在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，需采取有效的措施防止其心室容積的擴(kuò)張或收縮，并注意其心肌肌力的恢復(fù)。在處理患者心肌的強(qiáng)度時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮如何在其病情得到緩解后，恢復(fù)其當(dāng)前的心肌強(qiáng)度及正常心肌的需求，以保證其心臟的正常動(dòng)力[7]。4）告知患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以確保其心肌的運(yùn)動(dòng)正常而有力。5）叮囑患者在做下蹲等動(dòng)作時(shí)，要避免頻率過快，以免影響其呼吸系統(tǒng)的功能，誘發(fā)心肌梗死。6）告知患者需選擇最佳的運(yùn)動(dòng)方式，循序漸進(jìn)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)時(shí)最好有專人陪同。7）告知冠心病患者平時(shí)要根據(jù)天氣的變化增減衣物，以免其因氣溫過低誘發(fā)心肌梗死。8）告知患者在飲食方面要多以低鹽、低脂的食物為主[8]。

綜上所述，異常Q 波心電圖在老年患者疾病鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，有助于區(qū)分其疾病的類型。