公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐模式及現(xiàn)狀分析

李紫薇

（廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

0 引言

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，慢性病、失能、半失能老年群體的擴(kuò)大，這部分老年群體對社會養(yǎng)老和醫(yī)療護(hù)理資源的需求愈加迫切。截至2018年底，中國60 歲及以上老年人口約2.49 億，占總?cè)丝诘?7.9%；65 歲及以上人口約1.67 億，占總?cè)丝诘?1.9%。其中，超過1.8 億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%[1]。雖然中國人均壽命已達(dá)77 歲，但老年人面臨整體患病比例高、患病時間早、帶病生存時間長等問題。如何解決大量老年群體的長期醫(yī)療和養(yǎng)老困境，通過康復(fù)和治療提高老年群體的生活質(zhì)量，成為我國提供養(yǎng)老服務(wù)中，急需解決的關(guān)鍵性問題。

在這樣的形勢下，2013年9 月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，提出積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合是養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的6大主要任務(wù)之一[2]。2015年3 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》，正式明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念[3]。這兩個文件從國家的高度和宏觀的角度對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念和要求進(jìn)行了定位和規(guī)范[4]。近年來，國家不斷在頂層設(shè)計層面加強(qiáng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索，如將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作納入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，不斷加大力度開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點(diǎn)工作等。經(jīng)過全國各地的實(shí)踐探索，已經(jīng)摸索出了一些可行的模式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體，將養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源相結(jié)合，把生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。在這一模式中，可分為“醫(yī)中有養(yǎng)”、“養(yǎng)中有醫(yī)”、“醫(yī)養(yǎng)一體式”三種模式[5-7]?！搬t(yī)中有養(yǎng)”即以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展養(yǎng)老服務(wù)，或利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療資源對周圍社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行輻射支持?！梆B(yǎng)中有醫(yī)”即以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主體，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議，或?qū)B(yǎng)老機(jī)構(gòu)交由有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管運(yùn)營?！搬t(yī)養(yǎng)一體式”即由同一個投資主體，既辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，又辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)最深程度的融合。本文著重討論以公立醫(yī)院為主體，開展的“醫(yī)中有養(yǎng)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

1 公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐模式

公立醫(yī)院相比養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)而言，具備完善的硬件設(shè)施和條件，并擁有雄厚的軟實(shí)力，專業(yè)化水平高，同時，又有醫(yī)保政策支持，免除了老年群體部分的資金壓力。這些天然的優(yōu)勢為公立醫(yī)院發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合奠定了良好的基礎(chǔ)。通過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，有助于提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)質(zhì)量，能為加快推進(jìn)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供強(qiáng)有力的拉力。根據(jù)各地的不同實(shí)踐，公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐模式具體可分為以下三種：

1.1 公立醫(yī)院內(nèi)設(shè)立老年病科

考慮到年齡增長可能帶來的多病共存的情況，老年病科能綜合考慮老年人整體情況，除了提供老年疾病的預(yù)防和治療，還包括提供維持或恢復(fù)老年人的功能、生活質(zhì)量，以及在疾病特殊階段的處理等服務(wù)。依托公立醫(yī)院自身完善的醫(yī)療衛(wèi)生資源，齊全的科室設(shè)置和專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員資源，通過直接在公立醫(yī)院中設(shè)立該種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的科室和病房，能為老年人群提供最專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，同時，又因?yàn)楣⑨t(yī)院更容易取得醫(yī)保資質(zhì)，從而更容易被民眾接受。因此，這是公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中專業(yè)化程度最高且較受民眾信任的模式。如廣州市第一人民醫(yī)院老年病科、合肥市濱湖醫(yī)院老年科、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心，都是采取此模式[8]。

1.2 公立醫(yī)院輻射支持周邊社區(qū)

即公立醫(yī)院與周邊的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心開展合作，為居家社區(qū)的老年人提供健康服務(wù)，將公立醫(yī)院的醫(yī)療資源、健康管理優(yōu)勢輻射到社區(qū)，建立以機(jī)構(gòu)為依托、社區(qū)護(hù)理站為樞紐，以家庭病床覆蓋居家的一體化養(yǎng)老服務(wù)體系。該模式不改變老年人最易接受的居家養(yǎng)老形式，以解決一些小病小痛為主。如廣州市第一人民醫(yī)院與所處的六榕社區(qū)合作，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心牽頭，重點(diǎn)實(shí)施“引醫(yī)進(jìn)門”（進(jìn)家門、進(jìn)養(yǎng)老院）、“引醫(yī)進(jìn)家”（進(jìn)健康之家、星光老年之家）等舉措，在社區(qū)日托中心為老人做慢性病康復(fù)治療、常見病診療和保健教育等，為老年人提供就醫(yī)便利[9]。

1.3 公立醫(yī)院外派人員駐點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或托管/指導(dǎo)建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

即對于不具備設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)能力弱的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，定期外派醫(yī)務(wù)人員為機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年群體提供醫(yī)療服務(wù)，甚至是由有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管/指導(dǎo)建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室。如廣州市第一人民醫(yī)院參與并指導(dǎo)建設(shè)廣州市老人院的內(nèi)設(shè)醫(yī)院--廣州市老年醫(yī)院。此種模式有助于解決當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，特別是民辦養(yǎng)老院，普遍存在的醫(yī)療能力低的發(fā)展困境，助推我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

2 公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的困境

公立醫(yī)院發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有其獨(dú)特的天然優(yōu)勢，但由于在我國，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚屬新生事物，頂層制度設(shè)計尚在完善當(dāng)中，且公立醫(yī)院的資源本身具有稀缺性，想要在原本以醫(yī)療為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，附加上康復(fù)、養(yǎng)老功能，在現(xiàn)實(shí)的實(shí)踐中，出現(xiàn)了一些亟待解決的問題。

2.1 上級部門多頭管理，跨部門間分工、協(xié)調(diào)機(jī)制有待理順

在關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的頂層制度設(shè)計中，涉及多個部門，最主要的有民政、衛(wèi)生、人社部門，除此之外還有財政、規(guī)劃部門等。由于我國長期存在部門責(zé)任分割的傳統(tǒng)，在需要跨部門合作時，往往缺乏合作經(jīng)驗(yàn)，缺少跨部門合作機(jī)制，容易存在“政出多門，多頭管理”的情況。這使得公立醫(yī)院在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難以與相關(guān)責(zé)任部門進(jìn)行有效對接，造成責(zé)權(quán)不清晰、資源整合難度大、協(xié)調(diào)效率低等問題。因此，理順頂層設(shè)計中各部門的權(quán)責(zé)，建立清晰的跨部門合作機(jī)制，是公立醫(yī)院順利開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要前提和支撐點(diǎn)。

2.2 專業(yè)人員儲備不足，人才隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)

公立醫(yī)院雖然擁有一定數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員儲備，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要的是具備老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理、全科醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識和專業(yè)技能于一身的醫(yī)護(hù)人員。按照發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)，每3000 名老人需要有一名老年科醫(yī)生。即使我國按每5000 名老人需要一名老年科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，也需要4.6 萬名老年病科醫(yī)生，可我國現(xiàn)在連5000 名老年科醫(yī)生的總量都達(dá)不到[10]。在長期護(hù)理護(hù)士方面，我國更是沒有設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理學(xué)院、養(yǎng)老護(hù)理系，長期護(hù)理的護(hù)士缺口問題較大。在全科醫(yī)生方面，我國全科醫(yī)生的需求面臨巨大缺口。按照國務(wù)院2012年印發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》要求，到2020年，我國全科醫(yī)生要達(dá)到30 萬人以上。但到2017年，全國現(xiàn)有全科醫(yī)生不到21 萬[11]，難以滿足老年人群的養(yǎng)老和衛(wèi)生服務(wù)需求。人才是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的智力保障，沒有齊全完備的人才隊(duì)伍支持，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難以實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.3 醫(yī)療資源緊張，醫(yī)院管理難度陡增

公立醫(yī)院的醫(yī)療資源本來就相對有限且緊張，加之老年病大多屬于慢性病，治療康復(fù)時間長，使得原本就緊張的床位顯得更為短缺。且許多公立醫(yī)院由于歷史久遠(yuǎn)，大多在老城區(qū)，土地有限，難以擴(kuò)建，無法滿足日益增長的醫(yī)療和養(yǎng)老需求。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展也對醫(yī)院的管理提出更高的要求。如對于老年病患者的照料、陪護(hù)、探視，老年病房的規(guī)劃、設(shè)計，都需要結(jié)合老年人自身的特點(diǎn)和老年家屬的訴求，進(jìn)行特別的設(shè)置和管理。且還存在設(shè)立從老年病房過渡到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老或居家養(yǎng)老的評估標(biāo)準(zhǔn)問題，老年慢性病患者的入院和出院標(biāo)準(zhǔn)是什么，如何避免老年慢性病患者壓床的問題，如何保證出院后老年慢性病患者的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不降低，這些相關(guān)的問題都需要醫(yī)院管理者高超的管理智慧。

2.4 未建立相適應(yīng)的籌資渠道及支付方式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一方面考驗(yàn)著供給方的服務(wù)提供質(zhì)量，另一方面也與需求方的經(jīng)濟(jì)能力和水平緊密相連。我國屬于“未富先老”的國家，在國家層面，存在醫(yī)療、養(yǎng)老保險資金缺口較大的問題；在個人和家庭方面，我國老年群體的收入體系較為單一，主要依靠社會保險的養(yǎng)老金，個人和家庭儲蓄的不足。同時，由于老年慢性病患者康復(fù)時間較長，且一些醫(yī)療項(xiàng)目未納入醫(yī)保范圍，現(xiàn)有的醫(yī)保范圍難以滿足需長期照料的老年人的醫(yī)療養(yǎng)老需求。這不僅造成醫(yī)院老年病科難以獲得足夠的資金支持，實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展，也阻礙了老年人享受應(yīng)有的長期健康照料服務(wù)。

3 公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策建議和創(chuàng)新思路

3.1 建立高效的跨部門合作網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)部門應(yīng)通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)法律法規(guī)、服務(wù)內(nèi)容、扶持政策、準(zhǔn)入準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)等。同時重點(diǎn)厘清各部門的職責(zé)和范圍，明確牽頭部門重點(diǎn)推進(jìn)，配合部門各司其職，互相協(xié)調(diào)配合，實(shí)現(xiàn)信息和資源共享，以及政策法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的統(tǒng)一，既避免過多直接參與造成“管辦不分”、職責(zé)交叉重復(fù)，又要避免推卸責(zé)任造成“踢皮球”的尷尬局面。甚至還可在各部門抽調(diào)精干力量，組成工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展。以此為公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合打通橫、縱向聯(lián)系，承擔(dān)政策制定、監(jiān)督管理、引導(dǎo)扶持的責(zé)任，進(jìn)而減少在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展中的行政阻力，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展做好頂層設(shè)計保障。

3.2 加強(qiáng)?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)和儲備，建立與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相適應(yīng)的人才梯隊(duì)

健全完善公立醫(yī)院老年?？迫瞬诺摹罢衅?培養(yǎng)-晉升”體系。具體而言，要加強(qiáng)高校老年?？迫瞬诺恼惺蘸团囵B(yǎng)，完善慢性病患者長期照料的醫(yī)護(hù)人才培養(yǎng)機(jī)制。醫(yī)院可與相關(guān)高校開展訂單式老年?？迫瞬排囵B(yǎng)。同時，在醫(yī)院內(nèi)部，要開展老年專科人才的培訓(xùn)和技能培養(yǎng)，通過多種形式，在保障臨床人手的同時，注重對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)化和技能化培訓(xùn)。并且在薪資體系、評先評優(yōu)、職稱評定、職位晉升上，可對這部分人員給予適當(dāng)傾斜。由此，既能擴(kuò)大人才儲備池，又能提升現(xiàn)有職工的工作動力，保障人才供應(yīng)充足，人才梯隊(duì)合理。

3.3 完善醫(yī)院管理，建立健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

針對老年患者的自身特點(diǎn)，建立專門的病區(qū)管理和長期照料體系，對醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行多樣化、綜合化、智能化和人性化的提升，提高醫(yī)療服務(wù)供給水平，如通過服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺、醫(yī)養(yǎng)數(shù)據(jù)、智能產(chǎn)品及設(shè)施，將公立醫(yī)院傳統(tǒng) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式優(yōu)化升級，構(gòu)建數(shù)字化老年病科、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體和智能醫(yī)養(yǎng)中心三種公立醫(yī)院智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式[12]。同時，還需要建立科學(xué)合理的動態(tài)管理評估體系，建立健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。對申請入住的老人進(jìn)行健康狀況、生活自理能力等方面的評估，對不需要進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行養(yǎng)老的老年群體，或已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，勸導(dǎo)其進(jìn)行社區(qū)或居家養(yǎng)老，并通過與社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作，保證其能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并通過定期監(jiān)控，隨時準(zhǔn)備接收入院。這樣既能避免過度診療造成院內(nèi)醫(yī)療資源緊張，又能保證老年群體的照料質(zhì)量。

3.4 吸納社會資本，豐富老年險種，提高醫(yī)院和老年群體的籌資和支付能力

國家的養(yǎng)老、醫(yī)療保險資金缺口的問題可能伴隨著我國老齡化加劇的現(xiàn)狀長期存在，這勢必影響國家對公立醫(yī)院在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合上的資金支持。要解決此問題，一方面，要增大對社會資本的吸引力度。可借助“民辦公助”、“公辦民營”和“政府購買公共服務(wù)”，吸引民間資本進(jìn)入公共產(chǎn)品領(lǐng)域，提高政府為公立醫(yī)院提供公共產(chǎn)品的質(zhì)量和效率，盤活國家養(yǎng)老資金。另一方面，要豐富老年險種，建立多渠道的老年人收入體系?？梢栽诂F(xiàn)有的醫(yī)療保險外，積極建立推廣長期護(hù)理保險制度，并促進(jìn)長期護(hù)理保險與醫(yī)保政策的銜接，有效發(fā)揮醫(yī)保基金效益，減少壓床、過度醫(yī)療等弊端，并總體上降低老年人醫(yī)保支出壓力，如青島試點(diǎn)推行的長期護(hù)理保險制度，就是可借鑒的范本。同時，還要豐富老年人的經(jīng)濟(jì)收入來源，積極設(shè)計開發(fā)適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要的商業(yè)護(hù)理保險，包括健全壽險、健康險、意外險等，鼓勵自愿性的養(yǎng)老儲蓄和商業(yè)保險，完善養(yǎng)老保險體系，提高醫(yī)療服務(wù)的購買力。從兩方面緩解公立醫(yī)院和老年人群雙方的資金壓力。

3.5 建立老年慢病管理信息化平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和統(tǒng)一管理

公立醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢在于擁有大量老年人群的疾病信息、病歷檔案，這些資料對于進(jìn)行疾病追蹤、個體化精準(zhǔn)管理意義重大。因此，需要建立老年慢病管理信息化平臺，實(shí)現(xiàn)全國數(shù)據(jù)共享及一、二、三級醫(yī)院的統(tǒng)一管理，以便在全國范圍內(nèi)對廣大老年病患者開展健康宣教、培訓(xùn)、早期篩查、建檔大數(shù)據(jù)管理，既方便老人的跨地域養(yǎng)老和就醫(yī)，同時也有助于幫助公立醫(yī)院為患者制定個性化的診療方案，真正實(shí)現(xiàn)老年慢病的“早防、早治、防變、防復(fù)”，從而推動我國健康老齡化的整體進(jìn)程。

公立醫(yī)院依托自身的醫(yī)療資源優(yōu)勢和較雄厚的資金實(shí)力，通過發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人提供了更專業(yè)、更優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老選擇。雖然目前在開展過程中面臨一些困境，但通過建立跨部門合作體系、培養(yǎng)專業(yè)人才、創(chuàng)新醫(yī)院管理、擴(kuò)大籌資渠道、建立共享信息系統(tǒng)，公立醫(yī)院將成為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重要中間力量，并將對我國發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合起到樣板和模范作用，最終推動實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”的美好愿景。