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    許仕納主任治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗

    2021-12-04 01:12:14許陸達楊柳媛黃蘇萍
    福建中醫(yī)藥 2021年1期
    關鍵詞:糖尿病

    許陸達,楊柳媛,林 歡,黃蘇萍

    (福建中醫(yī)藥大學,福建 福州 350122)

    糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是指在排除其他原因的情況下,糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀或體征,如溫度覺或痛覺異常、神經(jīng)傳導功能下降等。糖尿病是導致外周神經(jīng)病變的首要因素,近一半以上的糖尿病患者最終會發(fā)展成DPN[1]。高達10%~20%的2型糖尿病患者在診斷為糖尿病時即存在糖尿病神經(jīng)病變。其發(fā)病機制尚未完全清楚,是由多種因素綜合作用的結(jié)果;其中包括高糖參與的外周神經(jīng)損傷機制和血脂紊亂的影響機制等[2]。糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇,DNP作為其常見并發(fā)癥,臨床癥狀以神經(jīng)性疼痛為主的,可歸屬中醫(yī)“痹癥”范疇;按病位分類,又可具體歸于“筋痹”“脈痹”“血痹”范疇;以感覺異常為主的,可歸屬中醫(yī)“麻木”“不仁”等范疇;日久肌肉萎縮,則可歸于中醫(yī)“痿癥”范疇。DPN在中醫(yī)上多結(jié)合病情辨證施治地采取中藥湯劑、針灸、中藥注射等其他療法,西醫(yī)多采取控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應激、改善微循環(huán)等對癥治療[3],相對西醫(yī)療法中醫(yī)療法有著自身的優(yōu)勢。

    許仕納主任醫(yī)師,系中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)體質(zhì)學會常務委員,首批全國名老中醫(yī)藥專家原福建中醫(yī)學院院長俞長榮教授學術繼承人。筆者有幸在醫(yī)館跟診許仕納主任,對老師治療DPN的思路及經(jīng)驗有些體會,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 病因病機

    《醫(yī)林繩墨》曰:“有所謂不仁者,謂肌膚麻痹,或周身不知痛癢,如繩扎縛初解之狀?!贝藶楸园Y的癥狀描述,但古代鮮有人對消渴合并痹癥進行描述。對于“消渴”,古代醫(yī)家早有記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》載有:“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆,肥貴人,則高粱之疾也”;除此之外,體質(zhì)因素也與消渴有關。后世醫(yī)家總結(jié)消渴病程遷延日久、或失治誤治、外感六淫之邪、臟腑失調(diào)、飲食失宜與DPN密切相關,《圣濟總錄》云:“消渴者……久不治,留于肌肉,變?yōu)榘b疽”。

    DPN的發(fā)生始于“消渴”,而“消渴”其致病機理皆為積熱傷陰,主要耗傷肺、脾、腎諸臟,而致氣陰兩虛,氣陰不足,而氣為血之帥,氣血無力運行而停于脈絡,滋生內(nèi)熱而灼爍津液,致痰瘀痹阻,痰瘀痹阻,血脈閉塞不通,不通則痛,臨床上則會出現(xiàn)四肢麻木、束縛感、屈伸不利。消渴日久,脾腎虧虛,氣血陰陽不足,四肢失于溫養(yǎng),則血脈寒凝,不通則痛,會出現(xiàn)四肢麻木疼痛的癥狀。按照黃元御的理論“土樞四象,一氣周流”,脾胃中焦也是糖尿病神經(jīng)病變中的始因,中焦作為樞紐推動力不足,則氣血運行不暢,“四肢之輕健而柔和者,營衛(wèi)之滋榮,而即脾胃之灌注也”,脾胃灌輸不足,中氣化生無源,四肢失榮,脈絡空虛,不榮則痛,可見四肢冰涼,冷痛頻作,麻木乏力等癥狀。

    許師亦認為,“中氣不足”與糖尿病諸多并發(fā)癥相關,如糖尿病性腹瀉、并發(fā)胃輕癱等,且隨著糖尿病發(fā)展,最終會導致陰陽兩虛。同時許師也認為此病為糖尿病遷延日久,患者多屬中老年,與腎氣不足密切相關??傊珼PN的證型大多屬于本虛標實之證,虛實夾雜,本虛是指氣血陰陽虧虛,實是指痰瘀互結(jié)、寒凝血瘀而阻滯經(jīng)絡。

    2 治法治則

    2.1 培補中氣,以治根本 清代彭子益將脾胃與四臟的關系比喻為軸輪關系,明確提出“人身中氣如軸,四維如輪”?!端貑枴吩唬骸捌⑽刚?,倉廩之官,五味出焉”,闡述了脾胃為化生之源,五味經(jīng)過脾胃的運化才能各歸所喜。李東垣在其《脾胃論》中也闡述“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,可見脾胃在治療疾病中的重要性,且脾主四肢、肌肉,脾氣虛弱,不能行其血氣,榮其經(jīng)絡。許師認為脾胃為氣機升降之本,氣行則血行,氣不行則血脈瘀滯,且顧護脾胃為許師用藥遣方的基本思路之一。對于中氣虛損的患者,許師在治療上常以四君子湯加減為基本方,黨參、白術、白茯苓、甘草均入脾經(jīng),健脾益胃,補益中氣;白術常用麩炒而顧護脾胃,若中焦虛寒,加干姜,溫中與補益兼施;此外還重用黃芪,黃芪味甘,微溫,補脾肺之氣而固表,氣生則血生,補氣之功在于補血,使得氣血充盈,四肢得養(yǎng)。許師習慣在開方時加入生姜三片,大棗二枚,顧護脾胃,且囑咐患者清淡飲食。

    2.2 益氣養(yǎng)陰,兼以涼血 陰虛火旺,耗傷津液,津血同源,津液虧少則血液黏滯不暢可成瘀,氣虛無力推動亦可成瘀。痰瘀互結(jié)使四肢氣血運行不暢,不通則痛。氣陰兩虛的患者,易出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴、煩熱,舌質(zhì)淡、少苔或無苔,脈細數(shù)。許師認為糖尿病易于積熱傷陰,傷陰則津液干涸,不能敷布。對于此類患者,許師喜用祝氏降糖方加減,益氣養(yǎng)陰。祝氏降糖方由六味藥組成:葛根、生地黃、黃芪、玄參、丹參、蒼術;其中黃芪、蒼術益氣健脾;生地黃涼血,可防止血液黏稠,蒼術為燥濕健脾之品,兩藥合用可滋養(yǎng)腎陰;四藥合用可補氣陰之不足,葛根配丹參生津止渴、祛瘀生新,且可降低血糖[3]。六藥合用,共奏補氣養(yǎng)陰、涼血活血之效。

    2.3 溫經(jīng)通絡,養(yǎng)血和營 四肢的榮養(yǎng)有賴于機體充足的氣血,若氣血運行不暢,血行無力,則會出現(xiàn)肢體不溫,麻木疼痛等癥狀,不榮則痛。經(jīng)脈失于溫養(yǎng),寒凝血脈也會出現(xiàn)冷痛,麻木的癥狀。針對寒凝血瘀,許師常用活血通絡,溫通除痹之法。許師常以當歸配伍白芍養(yǎng)血和營,當歸性甘、辛、溫,補血和血,白芍性苦、酸,性微寒,養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛,兩藥配伍,使血氣化生有源。治療消渴痹癥,不僅要補血,還要活血通絡,除痹通滯[4],許師喜用桂枝、川芎、地龍藥對溫經(jīng)活血通絡;桂枝散寒止痛,通陽化氣,《藥性歌括》言:“桂枝小梗,橫行手臂,止汗舒筋,治手足痹”,《本草疏證》云:“桂枝亦能入血,辛能散結(jié)”,周身的血脈不暢,都可以用桂枝治之。川芎活血,能行氣,氣行則血行,地龍通絡除痹,三藥合用,溫經(jīng)活血通絡;除此之外,許師還喜用蒲黃活血化瘀,清泄痰濁;許師認為蒲黃活血力強,可用于冠心病、糖尿病、心絞痛輕癥等,現(xiàn)代藥理學還表明蒲黃能降脂、改善微循環(huán)等功用,從而改善糖尿病糖脂代謝異常[5]。

    2.4 陰陽兼顧,標本兼治 許師認為消渴發(fā)展的過程由脾氣虛至脾腎虧虛,再到陰陽兩虛,而周圍神經(jīng)病變作為糖尿病并發(fā)癥,其病情發(fā)展也隨著原發(fā)疾病的變化而變化,因此治療周圍神經(jīng)病變可通過溫腎培元、脾腎雙補來治其根本。《濟生方》曰:“消渴之疾,皆起于腎”,《石室秘錄》中消渴雖分上消、中消、下消,但治消渴之法,應從腎入手。對于脾腎兩虛的患者,許師喜用少量的附子培補腎元,補益腎氣,外加與黃芪等量的鱉甲滋陰潛陽,合用則可陰陽雙補,從而達到治病求本、標本兼治的目的。

    3 驗案舉隅

    張某,男,69歲,既往檢查及診斷:糖尿病史?,F(xiàn)病史:手腳麻木,伴畏寒偶有心慌,背部酸,納寐可。大便三五日一行,質(zhì)軟通暢,夜尿1次、量適中、色淺黃、暢。舌淡紅苔白,舌下靜脈曲張且有瘀斑、脈細弦。 處方:桂枝 15 g,川芎 15 g,五靈脂(包煎)15 g,熟附子(先煎 2 h)15 g,茯苓 15 g,蒼白術各 30 g,黨參 30 g,制鱉甲(先煎)30 g,黃芪 50 g,黨參 30 g,枳實10 g,甘草5 g。煮藥時加入生姜3片、大棗2枚。方分4次服,每2日1劑,5劑。

    二診:雙下肢稍有麻木感,伴乏力,畏寒??谥泻?,納可,眠可。大便軟,二日一行,小便尚可。舌淡暗,苔白,舌下瘀斑,脈細弦近數(shù)。處方:桂枝15 g,川芎 20 g,地龍干 15 g,熟地黃 20 g,白術 15 g,茯苓 15 g,制鱉甲(先煎)30 g,五靈脂 15 g,懷牛膝30 g,熟附子15 g,甘草10 g。煮藥時加入生姜3片、大棗2枚。方分4次服,每2日1劑,共5劑。

    三診:患者述四肢麻木癥狀好轉(zhuǎn),但大便時有不暢,原方中加入火麻仁30 g潤腸通便,患者之后隨診述排便好轉(zhuǎn)。

    按語:患者舌淡紅苔白,脈細弦,手足麻木,且伴有畏寒,許師認為此為中氣不足所致,以理中湯為底方加減,舌下瘀斑說明患者瘀血癥狀較為嚴重,遂加入桂枝、川芎、五靈脂藥對活血通絡,制鱉甲、黃芪補其陰陽,附子溫陽。許師認為五靈脂對心血管疾病頗有療效,針對患者心慌癥狀?;颊叽蟊悴粫臣予讓嵗須?。二診加入地龍干與桂枝川芎配伍活血通絡,懷牛膝可補肝腎兼活血,去黃芪、枳實加熟地黃更注重補肝腎,以治根本。

    4 小 結(jié)

    DPN是一種頑固性的神經(jīng)病變,在糖尿病患者中發(fā)病率高,且呈慢性進行性加重。許仕納老師在治療DPN方面辨證精準,遣方精煉,從疾病的根本入手,因此能夠極大地減輕患者肢體疼痛、麻木等癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。除了中藥治療外,許仕納老師還建議飲食的調(diào)攝和運動相結(jié)合,飲食有節(jié),運動有常,充分調(diào)動全身的氣血陰陽來對抗疾病,從而達到標本兼顧的目的。

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