以成人為主的布魯菌病誤診臨床分析

馮鐵柱，岑枝梅

布魯菌病(簡稱布病)是由布魯菌感染引起的傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、乏力、關節(jié)痛以及肝脾和淋巴結(jié)增大。近年來，由于布病疫區(qū)分布廣泛，其發(fā)病率明顯升高，已成為發(fā)病率上升速度較快的傳染病之一[1]。布病臨床表現(xiàn)復雜，誤診誤治比較常見。現(xiàn)就2000年1月—2020年12月國內(nèi)公開發(fā)表的以成人為主的布病誤診文獻分析如下。

1 臨床資料

1.1研究對象 通過中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普網(wǎng)等專業(yè)網(wǎng)站，輸入“布氏桿菌病、布魯菌病、布病、誤診”進行文獻檢索。①納入標準：2000年1月—2020年12月中國大陸的布病誤診文獻；病史、體征及輔助檢查資料完整；誤診疾病明確，臨床轉(zhuǎn)歸描述清晰；診斷符合《布魯菌病診療專家共識(2017年)》的標準[1]。②排除標準：綜述性文獻資料；重復發(fā)表文獻資料；臨床資料、流行病學資料不完整。

1.2一般資料 共入組符合標準的文獻52篇[2-53]，誤診病例784例，其中男612例(78.1%)、女172例(21.9%)，男女之比為3.56∶1；年齡4～81歲，其中≤25歲78例(9.9%)，26～64歲558例(71.2%)，≥65歲148例(18.9%)。據(jù)報道，誤診率為78.01%[9]、100%[11]；誤診時間7 d～7年，有資料顯示平均誤診時間為3個月[26]。

1.3流行病學資料 誤診病例來自農(nóng)牧區(qū)691例(88.1%)、城區(qū)93例(11.9%)。誤診患者的職業(yè)包括農(nóng)牧民、飼養(yǎng)員、擠奶工、獸醫(yī)、防疫人員、牛羊肉餐飲工作者、梳剪羊絨工人、屠宰加工人員、洗車工、普通市民、家政人員以及中小學生。有牛羊接觸史594例(75.6%)，可疑流行病史(包括飲用生牛奶、生羊奶，食用烤羊肉、涮羊肉，居住地有羊、牛，家庭成員中有牛羊屠宰史)101例(12.9%)，無流行病史89例(11.4%)。

1.4臨床表現(xiàn) 臨床癥狀以發(fā)熱、關節(jié)痛、乏力、多汗最常見，分別為731例(93.2%)、521例(66.5%)、450例(57.4%)、445例(56.8%)。在137例有熱型描述的病例資料中，不規(guī)則熱111例(81.0%)，波狀熱17例(12.4%)，弛張熱5例(3.6%)，間歇熱4例(2.9%)。另外，出現(xiàn)腰痛121例(15.4%)、肌肉酸痛54例(6.9%)、頭痛50例(6.4%)、惡心嘔吐腹脹46例(5.9%)、咳嗽36例(4.6%)、腹痛5例(0.6%)、胸痛4例(0.5%)。臨床常見體征為淋巴結(jié)增大224例(28.6%)、肝臟增大156例(19.9%)、脾臟增大109例(13.9%)、睪丸增大28例(3.6%)、皮膚出血點和皮膚鞏膜黃染分別為3例(0.4%)。

1.5實驗室檢查 血常規(guī)白細胞降低209例，最低0.88×109/L；白細胞增高39例，最高23.60×109/L；血小板降低112例，最低6×109/L；血紅蛋白降低10例，最低38 g/L；全血細胞減少5例[12,24,26-27]。肝功能異常406例，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)的輕中度增高，ALT最高472 U/L,AST最高278 U/L；總膽紅素輕度增高4例，最高88.9 μmol/L；胰酶升高1例，淀粉酶562 U/L,脂肪酶6963 U/L。血培養(yǎng)檢查474例，布魯菌陽性173例(36.5%)。血清凝集試驗(SAT)1∶100及以上陽性768例，SAT 1∶25及以上陽性13例，SAT陰性3例。

1.6誤診疾病情況 784例中誤診疾?。孩俟顷P節(jié)肌肉系統(tǒng)疾病339例(43.2%)，分別為風濕及類風濕性關節(jié)炎135例，椎間盤突出88例，脊柱結(jié)核80例，化膿性脊柱炎18例，股骨頭壞死7例，強直性脊柱炎4例，髖關節(jié)滑膜炎2例，化膿性髖關節(jié)伴踝關節(jié)炎、化膿性胸鎖關節(jié)炎、梨狀肌綜合征、脊柱術(shù)后感染和訓練傷各1例；②呼吸系統(tǒng)疾病233例(29.7%)，分別為上呼吸道感染196例，支氣管炎18例，肺結(jié)核9例，支氣管肺炎7例，結(jié)核性胸膜炎3例；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病54例(6.9%)，分別為結(jié)核性腦膜炎28例，腦炎10例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染5例，腦膜炎3例，病毒性腦炎、腦干腦炎、結(jié)核性脊髓脊膜炎、腦白質(zhì)脫髓鞘、Guillain-Barre綜合征、神經(jīng)性頭痛、神經(jīng)性耳聾和共濟失調(diào)各1例；④感染性疾病35例(4.5%)，分別為膿毒癥18例，傷寒8例，局部組織腫物4例，腎病綜合征出血熱和傳染性單核細胞增多癥各2例，淋巴結(jié)炎1例；⑤泌尿生殖系統(tǒng)疾病32例(4.1%)，分別為急性睪丸炎30例，尿路感染和女性附件炎各1例；⑥消化系統(tǒng)疾病31例(4.0%)，分別為慢性肝炎25例，肝硬化失代償期腹水、腹膜炎、急性非結(jié)石性膽囊炎、膽源性胰腺炎、腸易激綜合征和胃炎各1例；⑦血液系統(tǒng)疾病24例(3.1%)，分別為淋巴瘤11例，惡性組織細胞病、白細胞減少癥、粒細胞缺乏癥各3例，全血細胞減少癥2例，免疫性血小板減少癥和自身免疫性溶血性貧血各1例；⑧免疫性疾病12例(1.5%)，分別為結(jié)締組織病9例，川崎病、成人Still病、干燥綜合征各1例；⑨腫瘤性疾病11例(1.4%)，分別為骨腫瘤8例，腦腫瘤、胸膜間皮瘤、胸腺瘤各1例；⑩心血管系統(tǒng)疾病4例(0.5%)，分別為心肌炎、風濕性心臟病、急性心肌梗死、Budd-Chiari綜合征各1例；其他疾病9例(1.1%)，分別為過敏性紫癜4例，視神經(jīng)炎、虹膜睫狀體炎、甲狀腺膿腫、亞急性甲狀腺炎、內(nèi)植物排異各1例。

1.7嚴重誤治情況 本組中，出現(xiàn)嚴重誤治12例。2例長期誤治后合并心內(nèi)膜炎[44-45]，1例經(jīng)心臟手術(shù)后緩解，1例死亡；按脊柱病變治療3例[46-48]；按化膿性關節(jié)炎手術(shù)治療3例[3,49-50]；1例誤診為自身免疫性溶血性貧血長達7年，反復給予糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白、輸注紅細胞等治療[26]；1例先后誤診為結(jié)核性胸膜炎、胸膜間皮瘤接受抗結(jié)核以及順鉑化療[51]；2例誤診為急性睪丸炎，1例行睪丸附睪切開減壓術(shù)，另1例行睪丸切除術(shù)[52-53]。

1.8報告的地區(qū)和科室 本組52篇文獻，來源于內(nèi)蒙古自治區(qū)、河北省、北京市、山西省、甘肅省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、吉林省、黑龍江省、遼寧省的文獻36篇(69.2%)；河南省、山東省、云南省、四川省的文獻12篇(23.1%)；上海市、浙江省、江蘇省的文獻4篇(7.7%)。文獻報告來自18個臨床科室，其中感染或傳染科12篇，神經(jīng)內(nèi)科7篇，骨關節(jié)科和普通內(nèi)科各5篇，呼吸科4篇，消化內(nèi)科3篇，心血管科、婦科、康復科、疾病控制中心各2篇，血液科、眼科、內(nèi)分泌科、運動醫(yī)學科、檢驗科、核醫(yī)學科、肌萎縮專科以及職業(yè)病科各1篇。

1.9治療與轉(zhuǎn)歸 診斷明確后一般給予多西環(huán)素、利福平(或利福霉素鈉)，或加用氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素中的一種，有心內(nèi)膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥者加用第三代頭孢類抗生素，療程6～12周。臨床癥狀或合并癥較重者，短期應用糖皮質(zhì)激素。合并心內(nèi)膜炎者行主動脈瓣置換+二尖瓣修補術(shù)。大部分患者預后良好，1例死亡，2例復發(fā)，重新治療后痊愈。

2 討論

2.1布病誤診特點 一項來自山西省的臨床研究顯示，布病的誤診率為78.01%[9]。一項大樣本研究顯示，474例布病在入院前均誤診為其他疾病，誤診率為100%[11]。一般誤診時間較長，平均為3個月，最長達7年，長期的誤診誤治顯著增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。

2.2流行病學特征 本組布病誤診病例男女之比為3.56∶1，與劉長民和張雁[11]報道男女之比為4∶1相近，高于兒童布病誤診病例男女之比的2.64∶1[54]。本組誤診病例的年齡為4～81歲，其中26～64歲558例(71.2%)。提示布病誤診人群以青壯年男性為主。本組布病誤診病例中，農(nóng)牧民占88.1%，有牛羊接觸史及可疑流行病史患者占88.6%。提示布病誤診人群有明顯的流行病學特點，多見于與牛羊有接觸的農(nóng)牧民。

2.3臨床和實驗室檢查特征 ①本組誤診病例常見癥狀為發(fā)熱、關節(jié)痛、乏力、多汗、腰痛。常見體征為淺表淋巴結(jié)增大、肝臟增大、脾臟增大、睪丸增大。臨床特點與相關報道基本相似[11]。②本組誤診病例中布病SAT 1∶100及以上陽性的比例高達98.0%，布魯菌血培養(yǎng)陽性36.5%，提示SAT和布魯菌血培養(yǎng)檢測，對布病的診斷有較大的價值。③本組誤診病例中白細胞降低占26.7%，白細胞增高占5.0%，血紅蛋白降低占1.3%，血小板降低占14.3%，全血細胞減少占0.6%，與國內(nèi)相關報道類似[10,27]。④肝功能異常的發(fā)生率較高，為51.8%，但程度較輕，一般為ALT和AST的輕中度增高，僅少數(shù)病例表現(xiàn)為總膽紅素輕度增高。

2.4誤診疾病特點 ①本組誤診為骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)疾病43.2%、呼吸系統(tǒng)疾病29.7%、神經(jīng)系統(tǒng)疾病6.9%、感染性疾病4.5%、泌尿生殖系統(tǒng)疾病4.1%、消化系統(tǒng)疾病4.0%、血液系統(tǒng)疾病3.1%、免疫性疾病1.5%、腫瘤性疾病1.4%、心血管系統(tǒng)疾病0.5%、其他疾病1.1%。本組資料的誤診疾病順序與鄧春青等[9]的研究結(jié)果有所不同，也與兒童布病誤診疾病的情況不同[54]。②本組資料顯示，在誤診為骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，病種復雜多樣，各為12種，而且累及神經(jīng)系統(tǒng)的患者多數(shù)病情較重，臨床應該給予高度重視，應早期診斷，早期治療[2-16,28-37]。

2.5地區(qū)特點 本組布病誤診病例來自北方地區(qū)的文獻占69.2%，來自中部及西南地區(qū)的文獻占23.1%，來自東南地區(qū)的文獻僅占7.7%，提示布病誤診病例有明顯的地區(qū)特點，誤診病例主要為來自北方、中部、西南地區(qū)的農(nóng)牧民，東南地區(qū)的病例較少。

2.6布病與誤診疾病的鑒別 ①布病患者多為農(nóng)牧民，一般有牛羊接觸史及可疑流行病史。②發(fā)熱時間一般在1周以上，甚至更長[6,26,41,43,45,48-49]，大部分病例體溫曾經(jīng)≥39 ℃。③布病可以出現(xiàn)復雜的臨床表現(xiàn)，但以發(fā)熱、關節(jié)痛、乏力、多汗、腰痛最為明顯。④常用抗生素治療無效，且無法用誤診的疾病解釋其所有臨床表現(xiàn)。⑤脊柱結(jié)核是最為常見的誤診疾病之一，但在影像學方面，與布病性脊柱炎存在較大差異[2]。

2.7誤診原因分析 ①誤診人群復雜，除農(nóng)牧民為主要發(fā)病人群外，尚有普通市民、家政人員、中小學生等。②發(fā)熱患者的熱型不規(guī)則，典型的波狀熱少見[9]。③部分病例流行病學史缺如，本組無流行病學史者占11.4%。④醫(yī)生對布病的臨床表現(xiàn)缺乏了解，對病史問診欠詳細。⑤首診于感染科以外的科室。⑥布病的發(fā)病機制復雜，多種多樣[55]。

總之，布病容易誤診為多種疾病，對來自我國北方、中部及西南地區(qū)的發(fā)熱伴有關節(jié)痛、乏力、多汗、腰痛等患者，應該詳細詢問其牛羊接觸史及可疑的流行病史，必要時進行SAT及布魯菌血培養(yǎng)檢查，可減少布病的誤診與誤治。