老年心源性暈厥動(dòng)態(tài)心電圖的診斷價(jià)值探討

丁峰

東臺(tái)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇鹽城 224200

暈厥屬于老年人常見(jiàn)且多發(fā)的一種情況， 主要因腦部供血不足所致，造成患者短暫性喪失意識(shí)，引起跌倒、暈厥。 一般病發(fā)較為突然，15 s 內(nèi)出現(xiàn)跌倒，危及患者健康甚至生命安全[1]。 根據(jù)病因分析可將其劃分為心源性、非心源性?xún)煞N。 據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)60 以上老年人群出現(xiàn)心源性暈厥的概率高達(dá)25%以上。 隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化階段，患病率逐年升高。 以往臨床多通過(guò)心電圖進(jìn)行疾病診斷，但容易出現(xiàn)誤診、漏診問(wèn)題，影響疾病后續(xù)治療[2]。 近幾年，隨著動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)的發(fā)展與完善，用于診斷心源性暈厥具有準(zhǔn)確性高、安全無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，倍受認(rèn)可。 該文以2017 年1 月—2020 年1 月該院收治的76 例疑似心源性暈厥老年病患為例，對(duì)比常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的疑似老年心源性暈厥患者76例進(jìn)行研究分析， 其中男性患者38 例， 女性患者38例；年齡為62～85 歲，平均年齡（74.1±1.3）歲；病程時(shí)間范圍6 個(gè)月～3 年，平均病程（1.8±0.4）年。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均出現(xiàn)不同程度意識(shí)缺失、暈厥等情況；②患者均自愿配合該次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癲癇疾病患者；②抵觸配合研究患者。 該次研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

為所有患者同時(shí)開(kāi)展心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，且在檢查前為其詳細(xì)說(shuō)明該次研究涉及的兩項(xiàng)檢查意義， 需所有患者自愿簽署知情同意書(shū)的情況下方可開(kāi)展。 ①心電圖檢查：指導(dǎo)患者取平臥仰臥位，針對(duì)隨后需要粘貼貼片的皮膚部位使用酒精進(jìn)行消毒， 待酒精自然干燥后對(duì)心電圖導(dǎo)聯(lián)予以連接， 黃色貼片粘貼于患者左側(cè)第四至第五肋骨間； 紅色貼片粘貼于右側(cè)第四至第五肋骨間；棕色貼片粘貼于鎖骨中線(xiàn)（劍骨）和第五肋骨交叉點(diǎn)位置； 黑色貼片粘貼于左側(cè)腋前線(xiàn)和第五肋骨交叉點(diǎn)位置； 紫色貼片粘貼于下中心和第五肋骨交叉點(diǎn)位置；其它位點(diǎn)粘貼完畢后，以棕色和黃色貼片作連線(xiàn)，其中點(diǎn)粘貼綠色貼片。 檢查前護(hù)理人員協(xié)助患者放松肌肉， 并以深呼吸方式調(diào)整呼吸頻率和心率，保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。 ②動(dòng)態(tài)心電圖檢查：檢查時(shí)同樣采取平臥仰臥位， 粘貼電極片前應(yīng)先使用一次性酒精棉球?qū)ο鄳?yīng)部位皮膚進(jìn)行擦拭， 待酒精自然干燥后使用專(zhuān)用備皮砂紙輕輕擦拭相應(yīng)皮膚， 再涂抹導(dǎo)電液，以確保導(dǎo)電液在該區(qū)域皮膚的滲透率。 電極片粘貼位置和常規(guī)心電圖相同， 設(shè)備啟動(dòng)前需由護(hù)理人員幫助患者調(diào)整呼吸頻率、心率，并放松全身肌肉。

1.3 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)兩種檢查方法靈敏性（真陽(yáng)性率/真陽(yáng)性率+假陰性率）、特異性（真陰性率/真陰性率+假陽(yáng)性率）、準(zhǔn)確性，對(duì)比差異，分析不同群體患者心律失常情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)心電圖診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分析

經(jīng)診斷， 老年心源性暈厥疑似患者確診陽(yáng)性60例，占比78.95%，確診陰性16 例，占比21.05%。 經(jīng)常規(guī)心電圖診斷檢出陽(yáng)性患者50 例，陰性患者26 例，靈敏度為73.33%、特異性為62.50%、準(zhǔn)確率為71.05%。 見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)心電圖診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分析

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分析

動(dòng)態(tài)心電圖檢出陽(yáng)性患者59 例，陰性患者17 例，靈敏度為96.67%、特異性為93.75%、準(zhǔn)確率為96.05%。見(jiàn)表2。

表2 動(dòng)態(tài)心電圖診斷靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分析

2.3 常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)比

動(dòng)態(tài)心電圖靈敏度96.67%、特異性93.75%、準(zhǔn)確率96.05%均明顯高于常規(guī)心電圖靈敏度73.33%、特異性62.50%、準(zhǔn)確率71.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.571、26.772、20.401，P＜0.001）。

2.4 不同群體心律失常情況對(duì)比

心源性暈厥陽(yáng)性患者出現(xiàn)竇性過(guò)緩、 竇性停搏概率與陰性患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），陽(yáng)性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、 單純性房室期前收縮患者概率明顯高于陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 不同群體心律失常情況[n(%)]

3 討論

通常情況下暈厥在人體處于直立位狀態(tài)下， 或蹲位更改為直立位時(shí)發(fā)生率相對(duì)較高， 其主要是由于腦組織缺血所引發(fā)的，具有短暫性、廣泛性的特點(diǎn)，發(fā)病后患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)喪失意識(shí)， 如未及時(shí)接受治療很可能引發(fā)腦組織或腦神經(jīng)不可逆性損傷[3-4]。 引發(fā)暈厥的疾病類(lèi)型相對(duì)較多， 例如血管收縮-舒張功能障礙、血管病變、心源性暈厥、血液成分改變等。 根據(jù)生物、病理等多門(mén)學(xué)科研究顯示， 當(dāng)人體處于直立體位時(shí)腦灌注壓相對(duì)較低，且回心血量、腦血管流量等也會(huì)相對(duì)降低，體內(nèi)大部分血液會(huì)進(jìn)入下肢，因而更容易發(fā)生暈厥的癥狀[5-6]。 在所有暈厥癥狀中屬心源性暈厥的危害性最大，也是發(fā)生率最高的血管迷走性暈厥。 老年群體由于正處在身體機(jī)能快速衰退的階段，心血管收縮-舒張障礙概率也隨之大幅度提升，因而更加容易發(fā)生暈厥。一旦老年群體出現(xiàn)心源性暈厥， 加之其自身血液灌注能力衰退，有更高概率導(dǎo)致血壓短時(shí)間內(nèi)快速下降，腦組織的損傷程度和修復(fù)難度也會(huì)提升。

老年心源性暈厥患者發(fā)病后最典型的癥狀即為心律失常， 根據(jù)其發(fā)病速度可分為快速型和緩慢型兩大類(lèi)。 快速型心律失常導(dǎo)致的心源性暈厥患者大多屬于心臟器質(zhì)性損傷患者， 少部分健康人群也可能出現(xiàn)此類(lèi)病變。 其中表現(xiàn)為室性心率過(guò)速者經(jīng)心電圖檢查可見(jiàn)明顯的心室率增加情況，而心室撲動(dòng)、顫動(dòng)者可能是由于器質(zhì)性病變、用藥不良反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂等所引發(fā)的， 屬于病癥合并癥或治療不良反應(yīng)的范疇。 頻發(fā)型多源性前期收縮也有較小概率引起快速型心律失常癥狀，繼而導(dǎo)致心源性暈厥癥狀。 而如果患者具有陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的癥狀， 則當(dāng)心率高于200次/min 時(shí)，且自身心臟伴有器質(zhì)性病變，則會(huì)引發(fā)心源性暈厥。 緩慢性心律失常則是由急性心肌炎、 心肌梗死、先天性心臟病等引發(fā)，主要是由于心肌損傷型病變導(dǎo)致， 由于心肌受損會(huì)使患者心臟竇房結(jié)出現(xiàn)病態(tài)改變，繼而容易出現(xiàn)心源性暈厥癥狀。 患者日常生活中還可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的情況， 當(dāng)心室率極度緩慢時(shí)可能誘發(fā)心源性暈厥。

同時(shí)心血排出受阻也可能引起心源性暈厥， 根據(jù)血流受阻的部位分為左室型和右室型， 左室型患者多可伴有主動(dòng)脈瓣狹窄的情況，部分肥厚型梗阻、左室內(nèi)積液等癥狀也可能引發(fā)病癥； 右室型患者則主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈瓣狹窄情況， 且如患者具有原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈栓塞等癥狀，也會(huì)引起心源性暈厥。 先天性心臟病患者出現(xiàn)心源性暈厥的概率相對(duì)較高， 因該類(lèi)患者心肌結(jié)構(gòu)和功能均存在異常， 繼而導(dǎo)致心臟收縮和射血功能?chē)?yán)重下降，且常伴有房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常癥狀， 另外此類(lèi)患者如發(fā)生心源性暈厥則猝死概率也比普通心源性暈厥患者高， 且大多數(shù)發(fā)生于從事體育運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)等方面。

臨床針對(duì)心源性暈厥患者給予治療時(shí)需借助心電圖指標(biāo)作為參考， 以評(píng)估暈厥發(fā)生后其心血管的功能狀態(tài)。 常規(guī)心電圖雖然操作簡(jiǎn)便，檢測(cè)時(shí)間較短，但由于其所獲得的指標(biāo)數(shù)據(jù)僅為測(cè)量時(shí)的即時(shí)狀態(tài)， 不能直觀反映患者病情的變化， 因此具有明顯的局限性[7]。動(dòng)態(tài)心電圖屬于全天性心電圖檢測(cè)技術(shù)， 其可以在較長(zhǎng)周期內(nèi)對(duì)患者的心電圖變化情況開(kāi)展不間斷的檢查和記錄， 從而更加客觀地反應(yīng)發(fā)病后患者病情的實(shí)際變化情況， 為心源性暈厥的治療提供更加準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)[8-9]。 相關(guān)研究顯示，當(dāng)心源性暈厥癥狀發(fā)作時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常情況， 此時(shí)心電圖R-R 間距相對(duì)延長(zhǎng)，推測(cè)與竇房結(jié)功能降低有著直接關(guān)聯(lián)，此時(shí)患者需要較長(zhǎng)的恢復(fù)期緩和異常心率。 同時(shí)心源性暈厥也和竇性心室停搏、 陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯有著密切聯(lián)系，可利用動(dòng)態(tài)心電圖予以監(jiān)測(cè)，以做好早期預(yù)防[10-12]。另外，由于心源性暈厥的老年患者出現(xiàn)反復(fù)性暈厥、猝死的概率相對(duì)較高， 而動(dòng)態(tài)心電圖本身屬于無(wú)創(chuàng)性診斷方式，不會(huì)給患者造成過(guò)多的應(yīng)激反應(yīng)，因而更適合應(yīng)用于老年患者群體， 也能在出現(xiàn)猝死前得出高危指標(biāo)數(shù)據(jù)，并快速做出應(yīng)對(duì)反應(yīng)，最大程度減少臨床病死率[13-14]。

動(dòng)態(tài)心電圖借助動(dòng)態(tài)心電圖設(shè)備在每天連續(xù)24 h的條件下記錄患者的心電活動(dòng)過(guò)程， 并通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)給予分析， 借此可發(fā)現(xiàn)間斷性測(cè)試時(shí)不容易或漏診的心律失常癥狀， 進(jìn)而由此評(píng)估患者自身的疾病特點(diǎn)，為主治醫(yī)生診斷患者病情提供有效數(shù)據(jù)。 動(dòng)態(tài)心電圖儀的數(shù)據(jù)波動(dòng)還可用于用藥指導(dǎo)工作， 可根據(jù)實(shí)際變化情況對(duì)用藥方案給予準(zhǔn)確修改， 以確保藥劑用量可以滿(mǎn)足患者的實(shí)際需求， 進(jìn)而控制用藥不良反應(yīng)的發(fā)生概率[15]。實(shí)際診斷時(shí)可根據(jù)患者病情為其選擇坐位或臥位，無(wú)需在特殊體位下維持監(jiān)測(cè)。 實(shí)際檢測(cè)前僅需使用小砂片對(duì)電極放置處皮膚給予適當(dāng)打磨即可，目的在于降低局部皮膚電阻，但并不會(huì)給患者帶來(lái)過(guò)度影響。 粘貼和連接電極時(shí)，由于所產(chǎn)生的電流量相對(duì)較低，患者并不會(huì)感到明顯的不適感。 由此可見(jiàn)，在應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電儀時(shí)患者受感到的不適感基本可以忽略不計(jì)，并不會(huì)導(dǎo)致不良的應(yīng)激反應(yīng)。 隨著現(xiàn)代技術(shù)的不斷完善，動(dòng)態(tài)心電圖設(shè)備已經(jīng)發(fā)展出隨身攜帶功能，所需攜帶的記錄盒體積較小，可選擇斜跨、后背等多種方式攜帶，即便患者并未采取臥床靜養(yǎng)方式，也可在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下記錄心電數(shù)據(jù)， 進(jìn)而為醫(yī)生提供患者動(dòng)態(tài)活動(dòng)狀態(tài)下的心律數(shù)據(jù)，可更好地獲得客觀性數(shù)據(jù)[16-17]。

但需要注意的是， 由于電極粘貼時(shí)需要在相應(yīng)皮膚位置涂抹導(dǎo)電糊，加之電極片長(zhǎng)時(shí)間覆蓋，會(huì)使皮膚受到不同程度的壓迫， 導(dǎo)電糊也會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生浸泡影響， 使局部皮膚屏障功能出現(xiàn)障礙情況。 因此必須定時(shí)、短暫取下電極，并清理導(dǎo)電糊覆蓋的皮膚，待擦拭干凈后重新粘貼，以防止局部皮膚感染癥狀。 在佩戴動(dòng)態(tài)心電儀時(shí)也不得開(kāi)展任何超聲或影像學(xué)檢查，例如X線(xiàn)、CT、MRI 等，以免設(shè)備間出現(xiàn)電磁干擾，導(dǎo)致設(shè)備損傷。 在開(kāi)展動(dòng)態(tài)心電圖觀察階段，叮囑患者不得洗澡，且佩戴過(guò)程中只能進(jìn)行適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)， 切忌不可開(kāi)展劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是雙側(cè)上肢，以免上肢、胸部、頸肩等肌肉群劇烈運(yùn)動(dòng)下產(chǎn)生強(qiáng)生物電， 進(jìn)而對(duì)心肌生物電信號(hào)產(chǎn)生干擾，使檢查結(jié)果發(fā)生錯(cuò)誤。 另外佩戴后患者不得擅自摘下電極片，也不能拉扯所有連接線(xiàn)路，以免影響數(shù)據(jù)的采集[18-19]。 并詳細(xì)記錄佩戴動(dòng)態(tài)心電儀過(guò)程中的具體運(yùn)動(dòng)時(shí)間、不適感持續(xù)時(shí)間、不適感類(lèi)型等具體數(shù)據(jù)，將相關(guān)內(nèi)容上報(bào)主治醫(yī)師，再由其根據(jù)心電數(shù)據(jù)綜合評(píng)估患者的病情狀態(tài)。

該次研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)心電圖診斷老年心源性暈厥準(zhǔn)確率96.05%、靈敏度96.67%、特異性93.75%均明顯高于常規(guī)心電圖診斷（P＜0.05）。 該研究結(jié)果與徐菲[20]發(fā)表文章結(jié)果動(dòng)態(tài)心電圖診斷準(zhǔn)確性90.91%、 靈敏度93.18%、 特異度81.82%高于常規(guī)心電圖診斷63.64%、72.73%、27.27%（P＜0.05）的結(jié)果一致。

綜上所述， 通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖能夠準(zhǔn)確顯現(xiàn)患者心臟情況，為臨床提供可靠數(shù)據(jù)支持，值得推廣應(yīng)用。