超聲引導單次骶管阻滯在新生兒肛門閉鎖糾治術(shù)中的應(yīng)用價值

孫盈盈 蔡玉柱 劉興慧 劉 磊 葉宏武

骶管阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)的一部分，不僅可以提供良好的鎮(zhèn)痛，還可減少全身麻醉藥的用量［1-2］，因而常復合淺度全身麻醉用于新生兒外科麻醉中。傳統(tǒng)的骶管阻滯依賴于體表解剖定位，對骶骨發(fā)育異常的新生兒常難以成功實施。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導精確的骶管阻滯成為可能，但超聲引導骶管阻滯在新生兒中應(yīng)用的相關(guān)報道較少，本研究通過比較超聲引導與傳統(tǒng)體表標志定位單次骶管阻滯在新生兒肛門閉鎖糾治術(shù)中的臨床效果及安全性，旨在探討超聲引導單次骶管阻滯的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1月至2020年7月在我院行肛門閉鎖糾治術(shù)的新生兒50例，均為男嬰，手術(shù)日齡1～23 d，平均（6.74±3.70）d；體質(zhì)量1.84～4.40 kg，平均（3.22±0.54）kg。采用隨機數(shù)字法將其分為超聲引導單次骶管阻滯組（U組）與傳統(tǒng)體表標志定位單次骶管阻滯組（C組），每組各25例。排除標準：①存在骶管阻滯禁忌癥者；②極低出生體質(zhì)量（＜1.5 kg）者；③術(shù)前檢查伸肌足跖反射陰性者；④患兒家屬拒絕者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.麻醉方法：常規(guī)禁食、水，無術(shù)前麻醉用藥，在病房開放外周靜脈通路。入室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、體溫及心電圖。麻醉誘導：面罩吸入6%七氟醚+氧流量6 L/min，3 min后，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg（樂維泰，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20163045）、地塞米松0.3 mg/kg（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H37021969）、戊乙奎醚0.05 mg（長托寧，錦州奧鴻藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20020606）、瑞芬太尼1～2μg/kg（瑞捷，江蘇人福藥業(yè)，國藥準字：H20030197），下頜完全松弛后，經(jīng)口插氣管導管，行壓力控制通氣，參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力12～20 cm H2O，呼吸頻率28～32次/min，維持潮氣量8～10 ml/kg，PETCO230～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：吸入2.0%～3.0%七氟醚（喜保福寧，丸石制藥株式會社，進口注冊號：H20150020），新鮮氣流量2 L/min（空氧比3∶7），兩組患兒均行骶管阻滯，給予0.25%羅哌卡因1 ml/kg（蒙安達，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20052621）。術(shù)中根據(jù)生命體征變化調(diào)整輸液量及速度，并用加溫輸液儀加溫。

2.骶管阻滯方法：患兒取左側(cè)臥位，局部消毒后，C組采用傳統(tǒng)體表標志定位，觸摸確認兩側(cè)骶角和骶裂孔后，在骶裂孔中心使用7號頭皮穿刺針垂直刺進皮膚，出現(xiàn)突破感后，傾斜針干，回抽無血或腦脊液后，注入局部麻醉藥。U組使用邁瑞TE 7彩色多普勒超聲診斷儀，L14-6S線陣探頭，頻率6～14 MHz；先以短軸平面從椎骨的尾部向頭端掃描，定位骶管橫斷面；再沿橫斷面中點90°旋轉(zhuǎn)探頭，確認骶管腔縱切面及第1～5骶椎的位置（圖1A），穿刺針經(jīng)第5骶椎水平刺入皮膚，經(jīng)超聲平面內(nèi)進針至骶管腔（圖1B），回抽無血液或腦脊液后注入局部麻醉藥，可見骶管腔一過性膨起（圖1C）。兩組患兒均在注藥5 min后采用標準化方法［3］檢查伸肌足跖反射，反射消失視為骶管阻滯成功。所有操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師完成，數(shù)據(jù)收集由另一不知情的麻醉醫(yī)師完成。

圖1 超聲引導骶管阻滯過程（S2～S5分別示第2、3、4、5骶椎體）

3.觀察指標及評價標準：①阻滯效果的評價。阻滯成功率、阻滯操作時間（U組包括超聲定位時間）、穿刺針調(diào)整次數(shù)及穿刺失敗率（穿刺針調(diào)整3次仍未能成功進入骶管腔視為穿刺失?。虎谧铚l(fā)癥發(fā)生率，包括誤入血管、誤穿硬膜囊、穿刺部位血腫、術(shù)后尿潴留等；③記錄麻醉誘導后即刻（T0）、骶管阻滯后5 min（T1）、手術(shù)開始即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）、蘇醒后0.5 h（T4）的平均動脈壓（MAP）和HR，以及T4、蘇醒后1 h（T5）、蘇醒后2 h（T6）、蘇醒后4 h（T7）、蘇醒后6 h（T8）的行為學量表（CRIES）［4］評分。CRIES評分通過哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠情況等進行評估，總分0～10分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。CRIES評分＞4分，安撫無效的給予對乙酰氨基酚10 mg/kg溶于5%葡萄糖水5 ml口服。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行t檢驗，不同時間點各觀察指標比較采用重復測量資料方差分析，其中兩組CRIES評分不符合球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser校正。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗；穿刺失敗、誤入血管等指標頻數(shù)≤5時采用Fisher’s確切概率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、兩組臨床資料比較

兩組患兒日齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉時間及蘇醒時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別C組U組t值P值日齡（d）6.64±4.086.84±3.350.1890.856體質(zhì)量（kg）3.39±0.433.07±0.59-1.9680.055手術(shù)時間（min）46.81±10.6351.35±9.821.5690.123麻醉時間（min）75.73±12.5180.73±11.851.4510.153蘇醒時間（min）20.58±10.2418.84±4.39-0.7810.439

二、兩組神經(jīng)阻滯效果比較

與C組比較，U組患兒阻滯成功率較高，穿刺針調(diào)整次數(shù)較少，阻滯操作時間較長，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組誤入血管及穿刺部位血腫的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義；C組4例穿刺失敗，改為超聲引導穿刺成功；兩組均未見誤穿硬膜囊和尿潴留的并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組神經(jīng)阻滯效果比較

三、兩組各時間點MAP、HR比較

兩組間T0～T4各時間點MAP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義（F組間=680.000、1.110，P=0.415、0.297），組間、時間交互亦均無明顯影響（F交互=1.310、0.810，P交互=0.269，0.454）；組內(nèi)比較，T1時MAP明顯降低，HR明顯升高，與其他各時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），但增減幅度均在T0的30%以內(nèi)。見表3。

表3 兩組各時間點MAP、HR比較（±s）

表3 兩組各時間點MAP、HR比較（±s）

與同組T0比較，*P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mm Hg=0.133 kPa

組別C組U組MAP（mm Hg）HR（次/min）T038.44±9.5341.20±6.45 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T433.40±8.10*35.20±5.35*127.60±10.88123.16±10.2035.52±7.6436.24±5.0337.60±6.4539.24±5.5838.36±7.3238.72±4.96 T0121.36±11.75118.88±12.76132.40±7.60*129.08±12.62*128.68±7.55125.32±11.59127.16±12.17126.68±9.00

四、兩組各時間點CRIES評分比較

兩組患兒術(shù)后CRIES評分隨時間延長逐漸增高，但均在臨床鎮(zhèn)痛滿意的范圍內(nèi)。U組術(shù)后T4、T5時CRIES評分均低于C組，組間及時間、組間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.025、0.031）；組內(nèi)比較，兩組T4、T5時CRIES評分均低于其他時間點，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表4。

表4 兩組各時間點CRIES評分比較（±s）

表4 兩組各時間點CRIES評分比較（±s）

與C組比較，*P＜0.05；與同組T4比較，#P＜0.05

組別C組U組T4 T5 T6 T7 T82.76±0.77#2.92±0.86#1.92±0.701.52±0.58*2.04±0.731.60±0.58*2.24±0.66#2.12±1.05#2.56±0.82#2.64±0.86#

討論

肛門閉鎖是新生兒常見的先天性消化道畸形之一，發(fā)病率1/5000～1/1500，一經(jīng)確診應(yīng)盡早行手術(shù)治療［5］。骶管阻滯常用于此類手術(shù)中，以提供鎮(zhèn)痛和肛門松弛作用，便于術(shù)者操作。小兒的骶管阻滯多聯(lián)合全身麻醉使用，因而難以采用測試麻醉平面的方法評估是否阻滯成功。伸肌足跖反射是一種原始反射，存在于正常新生兒和小嬰兒中，其反射中樞位于骶1～2脊髓節(jié)段，故可將伸肌足跖反射消失作為新生兒骶管阻滯成功的一個標準［3］。傳統(tǒng)的骶管阻滯是一種盲探方法，依賴于骶骨角及骶裂孔的體表定位。而骶裂孔畸形、狹窄或閉鎖，骶骨角不對稱或缺如等解剖異常發(fā)生率高達20%，使得傳統(tǒng)骶管阻滯困難，即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)師穿刺失敗率也高達25%［6］。新生兒及小嬰兒脊柱骨化不完全，超聲下具有“透聲窗”作用，為精確定位骶管腔及穿刺路徑提供了理論基礎(chǔ)［7］。本研究結(jié)果顯示，與C組比較，U組阻滯成功率增高（100% vs.84%），穿刺針調(diào)整次數(shù)降低［（2.12±0.72）次vs.（1.48±0.51）次］，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。表明超聲引導神經(jīng)阻滯可提高阻滯成功率，降低試穿次數(shù)，與以往文獻［8-10］］研究結(jié)果一致。C組4例穿刺失敗，后改行超聲引導穿刺成功，U組穿刺失敗率明顯低于C組（P＜0.05），表明超聲引導在先天性解剖結(jié)構(gòu)變異的患兒中更具優(yōu)勢，與Ahiskalioglu等［8］研究結(jié)果一致。但U組操作時間長于C組［（3.23±0.84）min vs.（1.84±0.69）min，P＜0.05］，考慮與超聲掃描定位花費一定時間有關(guān)。與C組比較，U組誤入血管及穿刺部位血腫的發(fā)生率較低，但差異均無統(tǒng)計學意義，考慮可能與樣本量較少有關(guān)。以上結(jié)果均表明在新生兒肛門閉鎖糾治術(shù)中使用超聲引導骶管阻滯的效果及安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)體表定位骶管阻滯。

骶管阻滯常作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分應(yīng)用于小兒臨床麻醉中［1-2，11］，多項研究［8-9，12］及Meta分析［1］表明，超聲引導骶管阻滯不僅可改善阻滯質(zhì)量，還可減少術(shù)中麻醉藥的用量，降低術(shù)后疼痛評分。本研究亦發(fā)現(xiàn)兩組患兒單次骶管阻滯成功后，僅維持七氟烷淺度全身麻醉即可滿足手術(shù)需要。U組術(shù)后T4、T5時CRIES評分較低，且組間及時間、組間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.025、0.031），說明不同阻滯方法和不同時間點均會影響術(shù)后CRIES評分，且U組在術(shù)后最初1 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更佳，考慮可能與超聲引導精確定位有關(guān)。隨著時間延長，兩組T6～T8各時間點CRIES評分逐漸增高，且均明顯高于T4、T5時間點（均P＜0.05），分析可能與骶管阻滯作用逐漸減弱有關(guān)。兩組均無額外鎮(zhèn)痛藥物處理，表明不論是傳統(tǒng)體表定位還是超聲引導單次骶管阻滯，阻滯成功后均可滿足此類手術(shù)術(shù)后6 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求，且超聲引導阻滯術(shù)后1 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更好。

本研究兩組患兒骶管阻滯后T1時MAP均降低，HR均增快（均P＜0.001），表明骶管阻滯成功后有一定的容量血管擴張作用；但兩組組間及時間、組間交互作用比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明分組對MAP及HR無明顯影響；且兩組的波動均在基礎(chǔ)值30%以內(nèi)，給予適度的液體擴容后恢復，表明兩種方法對血流動力學影響均可控，可安全用于新生兒。

綜上所述，在新生兒肛門閉鎖糾治術(shù)中，使用超聲引導單次骶管阻滯可提高阻滯成功率，減少穿刺調(diào)整次數(shù)，降低穿刺并發(fā)癥風險，改善術(shù)后疼痛評分，在先天骶管解剖異?；純褐袃?yōu)勢更明顯。