剪切波彈性成像與超聲點狀強回聲計數(shù)法診斷侵襲性基底細胞癌的對比研究

梁鍵鋒 李 程 陸俊名 吳漢輝 詹德瑞 董月珍

基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是人類最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。該病通常起源于表皮的最下層，主要累及頭面部，復發(fā)率較高，尤其是在皮膚比較薄的區(qū)域［1］。高頻超聲具有高分辨率的優(yōu)勢，能清晰顯示BCC的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點及浸潤深度，目前被廣泛應用于BCC的治療前評估，其中以Wortsman等［2］提出的超聲點狀強回聲計數(shù)法（hyperechoic spots count，HSC）最常用。由于該方法主要是在二維超聲圖像上進行后處理分析，對儀器的性能要求低，臨床應用較為廣泛，但重復性較差。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）能通過測量病灶內(nèi)部的剪切波傳導速度評估病灶的軟硬程度，受閱片者影響小，重復性較好，臨床應用廣泛。本研究應用SWE技術(shù)測量BCC楊氏模量平均值，并與HSC法比較，旨在對比二者鑒別BCC侵襲性的診斷效能。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1月至2020年12月我院皮膚科經(jīng)手術(shù)病理確診的BCC患者95例，其中男53例，女42例，年齡48～82歲，平均（68.4±10.6）歲，病程1～5年，平均（2.4±0.8）年。其中，侵襲性BCC 15例，包括浸潤型7例、混合型4例、微結(jié)節(jié)型和硬化型各2例；非侵襲性BCC 80例，包括結(jié)節(jié)型50例、混合型19例、淺表型11例。所有患者均因皮膚腫物或皮損就診，伴或不伴腫物或皮損出血。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz?；颊唧w位以能充分暴露病變?yōu)橐恕３Ｒ?guī)超聲觀察病變所在層次、病變形態(tài)、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)、后方回聲變化、病變與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等，測量病變的最大徑、最大浸潤深度；彩色多普勒觀察病變內(nèi)部及周邊的血流分布情況。隨后將病變的最大切面置于圖像的中央，凍結(jié)圖像，由兩名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進行讀片分析，使用HSC法對圖像中的最大切面點狀強回聲進行計數(shù)，計數(shù)結(jié)果取兩人獲取結(jié)果的均值。點狀強回聲計數(shù)≥7個判斷為侵襲性BCC［2］。切換到SWE模式，靜置3～5 s，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，測量病變的楊氏模量平均值，重復測量3次取其均值。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行配對t檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析楊氏模量平均值診斷侵襲性BCC的截斷值。SWE與HSC法對侵襲性BCC診斷效能比較行配對χ2檢驗（McNemar檢驗）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

侵襲性BCC楊氏模量平均值為（32.7±11.2）kPa，非侵襲性BCC楊氏模量平均值為（25.6±5.1）kPa；二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。見圖1～3。

圖1 侵襲性BCC的二維超聲圖、SWE圖及病理圖

圖2 侵襲性BCC的二維超聲圖、SWE圖及病理圖

圖3 非侵襲性BCC的二維超聲圖、SWE圖及病理圖

當楊氏模量平均值截斷值為25.7 kPa時，ROC曲線下面積為0.909，見圖4。其診斷侵襲性BCC的敏感性、特異性和準確率分別為86.7%、85.0%和80.0%。以最大切面點狀強回聲≥7個診斷侵襲性BCC的敏感性、特異性和準確率分別為60.0%、61.8%和61.1%。SWE診斷侵襲性BCC的敏感性、特異性和準確率均明顯高于HSC法，差異均有統(tǒng)計學意義（均P=0.000）。

圖4 楊氏模量平均值診斷侵襲性BCC的ROC曲線圖

討論

在BCC的高頻超聲圖像中，病灶內(nèi)部的點狀強回聲被認為是其特征性表現(xiàn)［3］。此外，Wortsman等［2］通過回顧分析發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)點狀強回聲總數(shù)與BCC的侵襲性相關(guān)，當病灶最大切面點狀強回聲計數(shù)≥7個時，預測侵襲性BCC的敏感性為79%，特異性為53%。本研究使用該方法預測侵襲性BCC的敏感性和特異性為60.0%和61.8%。分析可能與不同閱片者對點狀強回聲的定義存在認知差異有關(guān)。本研究也出現(xiàn)了兩名閱片者對同一圖像的點狀強回聲計數(shù)結(jié)果差異較大的情況。以往文獻關(guān)于BCC病灶內(nèi)點狀強回聲的陽性率也存在較大差異，馮明初等［4］研究顯示，35例經(jīng)病理證實的BCC患者中，34例超聲表現(xiàn)為該征象，陽性率高達97.1%。而王詩琪等［5］研究顯示，36例BCC患者中，僅24例出現(xiàn)了該征象，陽性率為66.7%。BCC超聲圖像中點狀強回聲的形成機制并不完全一致，可能是造成這種認知差異的原因。Uhara等［6］研究表明，超聲圖像中BCC病灶內(nèi)部的點狀強回聲除由常見的鈣化形成外，還可由其他組織病理學結(jié)構(gòu)形成，如角化囊腫、角化不全或凋亡細胞簇、壞死等。不同病理基礎形成的點狀強回聲在超聲表現(xiàn)也可能有一定差異，最后可造成診斷結(jié)果不一致。本研究中基于閱片者對病灶內(nèi)點狀強回聲識別的HSC法在鑒別BCC侵襲性的敏感性和特異性較低，可能也受這種認知差異的影響。

SWE技術(shù)原理是通過追蹤組織橫向振動所產(chǎn)生的剪切波的傳播速度，從而測得反映組織彈性的楊氏模量值［7］。目前該技術(shù)已被廣泛應用于乳腺、甲狀腺及肝臟的常規(guī)檢查。病灶的大小和內(nèi)部聲界面的多寡被認為是其兩個重要影響因素［8］。在非侵襲性BCC中，最常見的是結(jié)節(jié)型和淺表型BCC，本研究中二者占非侵襲性BCC的76.3%（61/80）。這兩個亞型的病理共同特點為相對規(guī)則的癌巢，癌巢周邊呈規(guī)律的柵狀排列腫瘤細胞，癌巢周圍有大量疏松的黏液間質(zhì)，以及癌巢與間質(zhì)間特征性的收縮間隙［9］。最常見的侵襲性BCC是浸潤型，本研究中占侵襲性BCC的46.7%（7/15），其病理特點為小、窄、尖且不規(guī)則的腫瘤束廣泛侵入纖維間質(zhì)中，腫瘤束與間質(zhì)間很少出現(xiàn)收縮間隙［8］。這些結(jié)構(gòu)特點使不同亞型的BCC有不同的生長方式，Wang等［10］通過研究100例BCC的生長方式發(fā)現(xiàn)，60.5%的侵襲性BCC呈不規(guī)則生長，而89.5%的非侵襲性BCC呈結(jié)節(jié)狀或爬行生長。與非侵襲性BCC相比，侵襲性BCC生長方式更容易使其向深面生長，在尺寸上表現(xiàn)得更大。根據(jù)SWE的影響因素分析，浸潤深度越大楊氏模量平均值更大，侵襲性BCC結(jié)構(gòu)上的特點也可能使其楊氏模量平均值增加。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，侵襲性BCC的楊氏模量平均值明顯大于非侵襲性BCC，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，SWE診斷侵襲BCC的敏感性、特異性和準確率均明顯高于HSC法（均P=0.000），表明SWE對其的價值優(yōu)于傳統(tǒng)HSC法。

綜上所述，SWE技術(shù)在診斷侵襲性BBC方面優(yōu)于傳統(tǒng)的HSC法，且其具有穩(wěn)定性、重復性好、對操作者的依賴性小等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣。