醫(yī)科院校附屬醫(yī)院外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教思考

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 喬 杰

2018年，教育部在有關(guān)文件中明確要求臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)必須安排臨床實(shí)踐教學(xué)，提倡早期接觸臨床，確保學(xué)生獲得足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和能力。一般醫(yī)科院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生在完成基礎(chǔ)理論課程之后，都會(huì)進(jìn)行為期一年左右的實(shí)習(xí)，保證實(shí)習(xí)的質(zhì)量。筆者從所在醫(yī)院的本科生外科實(shí)習(xí)的情況來(lái)看，學(xué)生整體實(shí)習(xí)的質(zhì)量與規(guī)定的要求明顯存在差距，外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量亟須提高。

一、當(dāng)前影響臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的主要因素

（一）國(guó)家政策對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)要求的主要影響

隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床工作成為醫(yī)生之前，實(shí)習(xí)是從書本理論過(guò)渡到臨床實(shí)踐最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。2014年，國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)了臨床醫(yī)生規(guī)培政策：臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)本科生畢業(yè)后必須進(jìn)行為期三年的規(guī)范化培訓(xùn)，必須取得規(guī)培合格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證才能從事臨床工作。五年的大學(xué)本科專業(yè)理論知識(shí)儲(chǔ)備再加三年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)這種職業(yè)發(fā)展模式，一時(shí)間讓很多學(xué)生望而卻步。

（二）就業(yè)形勢(shì)與考研壓力的雙重影響

實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)生與身邊的研究生、規(guī)培生相比，在學(xué)歷和工作經(jīng)驗(yàn)方面幾乎沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，這讓他們感到焦慮。特別是由于政策規(guī)定，畢業(yè)后需要進(jìn)行三年的規(guī)范化培訓(xùn)，不然很難找到滿意的工作單位，本科學(xué)生大多會(huì)選擇考研深造。再者從2017年開(kāi)始，社會(huì)人員與在校大學(xué)生一起參加全國(guó)統(tǒng)考，考研壓力增大，因此實(shí)習(xí)期間忙于復(fù)習(xí)，很多實(shí)習(xí)生到了實(shí)習(xí)中后期，特別是考研報(bào)名后，臨床工作不積極，幾乎一心顧著復(fù)習(xí)備考。

（三）教學(xué)醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)帶教管理的影響

很多實(shí)習(xí)醫(yī)院缺乏較為完善健全的臨床實(shí)習(xí)帶教管理制度，很多臨床醫(yī)生不樂(lè)意投入教學(xué)工作，醫(yī)院也缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)懲教學(xué)管理制度。再加上帶教教師整體素養(yǎng)參差不齊，責(zé)任意識(shí)淡薄，同時(shí)缺乏規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)化的帶教要求，個(gè)別醫(yī)生甚至?xí)鶕?jù)自己的意愿有選擇性地對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教，日常教學(xué)大部分是安排實(shí)習(xí)生問(wèn)病史、寫病歷，其他臨床工作環(huán)節(jié)較少讓實(shí)習(xí)生參與。個(gè)別科室如果日常病人多而醫(yī)生不夠，本科實(shí)習(xí)生便成為寫病歷等基礎(chǔ)性工作的主力，沒(méi)有時(shí)間復(fù)習(xí)課本知識(shí)和更多地學(xué)習(xí)臨床實(shí)踐技能，正如有學(xué)生自嘲成了科室“免費(fèi)的寫病歷機(jī)器”。

（四）學(xué)生個(gè)人心理及家庭因素等的影響

國(guó)家出臺(tái)的關(guān)于本科臨床專業(yè)學(xué)生必須參加規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證才能從事臨床工作，這種職業(yè)要求對(duì)臨床本科生實(shí)習(xí)心態(tài)影響很大。一方面是對(duì)是否考研、要不要考規(guī)培、如何更好就業(yè)等方面舉棋不定，另一方面進(jìn)入臨床工作的年限要求過(guò)長(zhǎng)，加上規(guī)培或者讀研期間薪酬補(bǔ)貼較低，個(gè)別家庭在情感上和經(jīng)濟(jì)方面不允許、不支持，焦慮、迷茫、抗拒成了實(shí)習(xí)生臨床科室輪轉(zhuǎn)期間常見(jiàn)的心理狀態(tài)。

二、當(dāng)前外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程存在的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)患關(guān)系緊張，外科實(shí)習(xí)生實(shí)操機(jī)會(huì)少

近幾年傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系比較緊張。醫(yī)患矛盾尖銳加上整體醫(yī)療市場(chǎng)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈，醫(yī)院成為“高危場(chǎng)所”，加之一些醫(yī)患糾紛事件帶來(lái)了很多負(fù)面影響，一部分患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生存在偏見(jiàn)。特別是自認(rèn)為診療服務(wù)與診費(fèi)支出不對(duì)等的情況下，不配合醫(yī)生開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，有些患者甚至直接拒絕接受實(shí)習(xí)生的服務(wù)，客觀上使實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)大大減少。而部分實(shí)習(xí)生與患者及家屬的溝通能力也有待于在臨床實(shí)踐中提高，同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性，導(dǎo)致很多臨床帶教教師不敢放手實(shí)習(xí)生接診、處置病人，實(shí)習(xí)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)大幅減少，最終影響實(shí)習(xí)生參與臨床工作的積極性。

（二）外科臨床工作繁多，實(shí)習(xí)生帶教機(jī)會(huì)少

臨床實(shí)習(xí)的帶教教師幾乎都是臨床一線的醫(yī)生，其中存在部分臨床醫(yī)生缺乏對(duì)教學(xué)工作的熱愛(ài)和缺少對(duì)教學(xué)工作正確的認(rèn)識(shí)及科學(xué)的方法。很多醫(yī)院目前還沒(méi)有建立臨床教學(xué)管理的相應(yīng)制度和專職人員，而且缺乏對(duì)帶教教師實(shí)行統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)。再加上外科帶教教師臨床工作忙、手里患者多、科里安排的手術(shù)多、工作量大等，往往把臨床帶教工作放在了“第二線”。尤其醫(yī)患關(guān)系日益緊張，為了更好地為患者服務(wù)，有些帶教教師根本沒(méi)有時(shí)間充分體會(huì)實(shí)習(xí)生的感受，這在一定程度上影響了外科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果。

（三）臨床教學(xué)方法模式老套，師生教學(xué)互動(dòng)少

臨床帶教不但可以提高臨床醫(yī)生自身素養(yǎng)和理論水平，而且實(shí)習(xí)生在這個(gè)過(guò)程中可以逐步將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，兩者在臨床帶教中可以達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)，最終實(shí)現(xiàn)共贏。充分調(diào)動(dòng)師生教與學(xué)的能動(dòng)性才能更好地激發(fā)教學(xué)熱情，從而提高教學(xué)質(zhì)量。但在實(shí)際臨床帶教過(guò)程中，往往教學(xué)方式比較傳統(tǒng)，基本都是要求學(xué)生先自行預(yù)習(xí)或復(fù)習(xí)課本相關(guān)章節(jié)的理論知識(shí)，再由帶教教師進(jìn)行提問(wèn)、考核、點(diǎn)評(píng)，最后在臨床實(shí)踐中觀摩。即使是運(yùn)用多媒體等教學(xué)模式很多也是流于形式，因?yàn)榕R床工作特殊性加上學(xué)生自身素養(yǎng)不一，在帶教過(guò)程中互動(dòng)較少，效果不佳。

三、提升外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的路徑思考

（一）教學(xué)醫(yī)院必須高度重視臨床實(shí)習(xí)工作，建立健全運(yùn)行機(jī)制

教學(xué)是醫(yī)院快速成長(zhǎng)進(jìn)步、與時(shí)俱進(jìn)的核心動(dòng)力。教學(xué)工作對(duì)于綜合醫(yī)院的全面發(fā)展，特別是醫(yī)科院校的附屬醫(yī)院，十分重要。各實(shí)習(xí)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層面需要充分重視臨床教學(xué)工作，這是實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)最有力的保證。很多綜合性大醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)層面成立了教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組，搭建由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、科教科主抓、各教研室協(xié)同運(yùn)作的三級(jí)負(fù)責(zé)制，醫(yī)院自上而下形成了一個(gè)完整的教學(xué)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。一方面出臺(tái)臨床帶教教師獎(jiǎng)懲辦法，定期開(kāi)展教學(xué)工作規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)注重教學(xué)工作的“傳、幫、帶”；另一方面對(duì)實(shí)習(xí)生積極開(kāi)展崗前培訓(xùn)及出、入科教育，在實(shí)習(xí)生出、入科時(shí)對(duì)他們進(jìn)行專業(yè)、系統(tǒng)、嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)工作。建立健全執(zhí)行保障體系、配套專職教學(xué)管理組織，是完成教學(xué)任務(wù)的根本保證。

（二）提升臨床帶教師資水平是完成臨床教學(xué)工作的關(guān)鍵

優(yōu)化臨床帶教師資隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)中青年醫(yī)生的教學(xué)能力和綜合素質(zhì)，打造高水平教學(xué)隊(duì)伍，是全面提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。但在實(shí)際工作中，部分臨床醫(yī)生產(chǎn)生“醫(yī)療是效益、教學(xué)是奉獻(xiàn)”的重臨床、輕教學(xué)的思想，教學(xué)主動(dòng)意識(shí)薄弱，缺乏為人師表的自豪感和立德樹(shù)人的責(zé)任心。這就要求在醫(yī)院大環(huán)境下要努力營(yíng)造“教學(xué)相長(zhǎng)”的風(fēng)氣，建立相應(yīng)的激勵(lì)措施，比如在職稱晉升、業(yè)務(wù)量方面，打消臨床醫(yī)生的后顧之憂。同時(shí)，一名臨床帶教教師首先要有立德樹(shù)人的帶教理念，一名合格的臨床醫(yī)師應(yīng)具有較強(qiáng)的事業(yè)心和專業(yè)水平，而且具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。臨床實(shí)習(xí)對(duì)一名醫(yī)生的職業(yè)成長(zhǎng)至關(guān)重要，而做好此項(xiàng)工作是臨床帶教教師不可推卸的責(zé)任和義務(wù)。

（三）強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)生專業(yè)技能，切實(shí)提高學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂理論走向臨床實(shí)踐的必經(jīng)之路。當(dāng)前，實(shí)習(xí)生普遍學(xué)習(xí)熱情不高，不利于教學(xué)活動(dòng)的順利開(kāi)展。醫(yī)學(xué)生在校期間主要以學(xué)習(xí)課本理論知識(shí)為主，缺乏系統(tǒng)的操作能力訓(xùn)練。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，外科與其他臨床科室最主要區(qū)別在于多以手術(shù)為主要治療手段，這就要求外科醫(yī)生不僅要擁有扎實(shí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)更要具備良好的動(dòng)手操作能力。帶教教師在教學(xué)過(guò)程中要做到“放手不放眼”，讓學(xué)生多動(dòng)手、多體會(huì)，同時(shí)理論與實(shí)踐結(jié)合，做到以身示范，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生敢動(dòng)手、多爭(zhēng)取動(dòng)手機(jī)會(huì)，體會(huì)手術(shù)的樂(lè)趣，提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性，提升職業(yè)認(rèn)同感。

（四）創(chuàng)新臨床實(shí)習(xí)帶教模式，全面提升臨床教學(xué)質(zhì)量

為提高臨床實(shí)習(xí)生對(duì)外科工作的興趣，激發(fā)其自主學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，有條件的醫(yī)院及科室可以參照研究生培養(yǎng)機(jī)制選派經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生組建帶教教師團(tuán)，實(shí)行帶教教師和臨床實(shí)習(xí)生一對(duì)一帶教新模式。這樣在帶教工作中，各帶教教師基本能夠深入了解對(duì)應(yīng)實(shí)習(xí)生每個(gè)不同階段的學(xué)習(xí)情況，在日常帶教中開(kāi)展輔導(dǎo)式提問(wèn)，增加互動(dòng)，適當(dāng)拓展學(xué)生相關(guān)學(xué)科知識(shí)面和專業(yè)技能。同時(shí)，在外科學(xué)臨床工作中，各種醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用多、更新?lián)Q代快，帶教教師應(yīng)系統(tǒng)化組織實(shí)習(xí)生開(kāi)展常用的各種新儀器設(shè)備功能及使用方法的培訓(xùn)和指導(dǎo)，多加練習(xí)熟悉操作方法。通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生一對(duì)一、手把手的教學(xué)，提高學(xué)生對(duì)外科手術(shù)的感官認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生自信心及操作熟練度，全面提升實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)質(zhì)量，最終達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。