骶骨隱匿骨折的診治進展

趙陽飛 綜述，孫海鈺 審校

骶骨將人體的載荷通過骶髂關(guān)節(jié)從脊柱傳遞至骨盆，以穩(wěn)定上半身的運動，并為骨盆和下肢提供力量和穩(wěn)定性[1-2]。骶骨隱匿骨折(sacral insufficiency fractures，SIF)是一種少見的骨折，常造成下腰痛和臀部疼痛等[3]。由于臨床工作中醫(yī)師對SIF的認識不充分，極易導致漏診或誤診。近年來，隨著對SIF研究的不斷深入，其診斷及治療方法均逐步完善，治療理念也不斷更新。本文就SIF的診斷和治療的研究進展綜述如下。

1 骶骨的解剖及功能

骶骨由5個融合的椎節(jié)組成，上方與L5椎體相連，下方與尾骨相連。骶骨兩側(cè)與髂骨相連形成骶髂關(guān)節(jié)。骶椎體和中央管的外側(cè)是前后神經(jīng)孔。骶骨對骨盆和腰椎的穩(wěn)定起重要作用[1, 4]。在正常的步態(tài)中，當左右下肢在屈伸之間交替時，骶骨周圍會產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。作為脊柱和腿部生物力學的一部分，骶髂關(guān)節(jié)可以減輕正常步態(tài)中產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。如果骶髂關(guān)節(jié)有病變，如類風濕關(guān)節(jié)炎，那么機械負荷就會轉(zhuǎn)移到骶骨。如果骶骨很脆弱，如骨質(zhì)疏松癥患者，當骶骨不能承受原本的應(yīng)力時，骶骨就容易骨折[1, 4]。因此，SIF患者骶髂關(guān)節(jié)受損和骶骨弱化，導致生理應(yīng)激[4]時骨盆對扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的抵抗減弱，骨盆穩(wěn)定性下降。

2 SIF的危險因素

與SIF相關(guān)的危險因素包括骨質(zhì)疏松、類固醇誘導的骨質(zhì)減少、絕經(jīng)后、骨盆放療和類風濕關(guān)節(jié)炎[5-6]。其中，骨質(zhì)疏松是SIF最常見的因素，老年人多伴不同程度的骨質(zhì)疏松，常引起SIF的發(fā)生，因此SIF多見于≥55歲的患者。與SIF不同的是，當正常骨受到異常大的載荷時就會出現(xiàn)疲勞應(yīng)力性骨折，但骶骨疲勞應(yīng)力性骨折是非常罕見的，偶發(fā)生于健康的、經(jīng)常運動的人中。另外一項研究[7]調(diào)查了312例18歲以下有規(guī)律跑步的年輕患者的應(yīng)力損傷，有5例(1.6%)在MRI檢查中顯示有骶骨損傷。

骨盆放療用于治療包括宮頸癌、骶骨脊索瘤或骶骨轉(zhuǎn)移瘤等疾病，這些也與SIF高度相關(guān)[4]。在Sakaguchi et al[5]的一項研究中，61例接受全骨盆放療的宮頸癌患者中有11例經(jīng)CT檢查診斷為SIF。Zhang et al[8]發(fā)現(xiàn)40例接受放療的宮頸癌患者中有21例在99 mTc標記的PET檢查上發(fā)現(xiàn)SIF。此外，在一項接受放射治療的骶骨脊索瘤患者資料的回顧性研究中，52%的患者患有SIF[9]。在Bostel et al[10]的研究中，骶骨脊索瘤患者在接受立體放射治療2年后，MRI檢測到79%的患者出現(xiàn)骶骨骨折。

產(chǎn)后骶骨應(yīng)力性骨折也有報道[11]：1例36歲產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后2 d出現(xiàn)腰臀疼痛，經(jīng)MRI和CT診斷為SIF。研究[11]結(jié)果顯示，雖然剖宮產(chǎn)不是SIF的外傷性原因，但妊娠本身可能是SIF發(fā)生的危險因素。在懷孕期間，許多相關(guān)的因素可以導致SIF，如體重增加、腰椎前凸增加以及骨盆韌帶放松(導致骨盆穩(wěn)定性下降)。此外，在分娩過程中，機械應(yīng)力亦可能使女性處于SIF的危險中。分娩后的泌乳也會導致骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松，進而引發(fā)SIF[12]。

3 SIF的臨床診斷

Denis分型描述了不同類型的外傷性骶骨骨折以及各種SIF。Denis分型將骶骨分為3個區(qū)域。第1區(qū)描述骶骨最外側(cè)，累及骶骨翼，是SIF患者最常見的骨折部位。在骨質(zhì)疏松患者中，骶椎翼的骨小梁丟失可能比椎體的骨小梁丟失更多，導致骶椎翼受損，易于發(fā)生SIF。第2區(qū)是骶骨累及神經(jīng)孔。第3區(qū)是骶骨內(nèi)側(cè)累及骶骨體和橫中央管。這些骨折的骨折線多見于垂直斷裂，但也可以通過MRI檢測到水平斷裂，如“H”形狀，通常這種情況發(fā)生在晚期，由于患者承受上半身重量的能力下降，骶骨中央?yún)^(qū)域減弱合并水平骨折[7，13]。

SIF臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般表現(xiàn)為下腰痛和臀部疼痛，因此通過臨床表現(xiàn)較難診斷出SIF。SIF的影像學表現(xiàn)具有多樣性，首先，腹部的腸氣、軟組織、附近血管的鈣化和脊柱解剖可能會掩蓋SIF的影像學表現(xiàn)[14]。其次，由于SIF癥狀主要表現(xiàn)為腰背部及臀部疼痛，臨床上一般先檢查腰椎而非骶骨，SIF可能被漏診或誤診。最后，SIF患者還可能伴有椎體或髂骨骨折，這可能會使診斷髖部和大腿疼痛來源更加困難[15-17]。

一般骶骨在骨折后40～55 d X線片上才會有改變。 X線的SIF診斷率僅20%～38%，可見骨折線的僅12.5%[6]。X線檢查對SIF的敏感性較低，常作為一種初始篩查方式，以排除下腰痛的其他潛在原因，盡管一些患者的X線檢查結(jié)果可能正常，但是他們?nèi)詴霈F(xiàn)踝關(guān)節(jié)反射減弱或背部伸展受限的表現(xiàn)。在臨床診斷中，也可以使用CT檢查，但其敏感性不如MRI檢查。同時由于SIF與退變性椎間盤疾病、關(guān)節(jié)炎和滑膜炎的臨床表現(xiàn)類似，所以骨顯像掃描并不是特異性的。

MRI可顯示椎間盤退變、腰椎管狹窄或骶骨區(qū)椎間孔狹窄高信號。在一項50例表現(xiàn)非特異性癥狀的SIF患者的研究[7]中，74%的患者通過MRI檢查明確診斷為SIF，僅12%的患者通過CT和X線檢查確診。為了更好地突出骶骨骨折，該研究[7]采用MRI檢查，低強度區(qū)采用T1加權(quán)，高強度區(qū)采用T2加權(quán)，此外，2%的患者通過99mTc標記的亞甲基二磷酸鹽骨顯像掃描發(fā)現(xiàn)SIF。因此，對于有下肢或下背部疼痛并伴有骨折相關(guān)危險因素(如骨質(zhì)疏松癥等)的老年患者，MRI將是SIF診斷的推薦影像學檢查。在一項對42例診斷為SIF的患者研究[18]中顯示，脊柱MRI的SIF檢出率為64.3%，而骨盆X線為9.5%，骨盆CT為14.3%。Kim et al[14]總結(jié)SIF檢查的影像學資料發(fā)現(xiàn)，腰椎MRI比骨掃描、骨盆CT等檢查更加敏感，因此作者認為，腰椎MRI可提示SIF，熟悉腰椎MRI中SIF的特點，有助于提高對SIF的檢測靈敏度。

總之，對于有下腰痛和臂部疼痛癥狀患者，推薦使用X線或CT進行首選檢查，如果X線及CT檢查呈陰性，但懷疑為SIF，則應(yīng)進一步采用MRI檢查；如果X線及CT檢查顯示了SIF的證據(jù)，那么就無需進行MRI檢查。

4 SIF的非手術(shù)治療

SIF的非手術(shù)治療主要集中在早期康復和疼痛控制方面。起初，臥床休息是非手術(shù)治療SIF的主要手段，通常建議患者在骨折后臥床休息3～6個月。而長期臥床與許多不良反應(yīng)相關(guān)，如增加深靜脈血栓形成風險、肌肉萎縮、心功能不全等。近些年的研究[15]表明，早期活動可以改善預后，減少并發(fā)癥。長期不活動可增加破骨細胞的骨吸收，進一步減少骨礦化。相反，早期活動可刺激成骨細胞的骨形成，增加骨強度。傳統(tǒng)的負重鍛煉和輔助設(shè)備的使用均在骨折后的康復中有所幫助。疼痛控制是治療SIF的重要環(huán)節(jié)。阿片類藥物和非甾體類抗炎藥是治療骨折較常用的止痛藥。但有研究[17]表明，非甾體類抗炎藥應(yīng)慎用于骨折，因為可能在骨折愈合過程中損害軟骨內(nèi)骨化，降低骨密度，延緩骨折的早期愈合。因此，非甾體類抗炎藥在骨折愈合中的安全性有待進一步研究。

治療潛在的骨質(zhì)疏松是SIF診治的關(guān)鍵。充足的維生素D和鈣是治療的必要條件。因此，患者每天應(yīng)服用1 200 mg鈣和800 IU維生素D[19]?？诜p膦酸鹽抑制骨吸收，如目前已廣泛用于骨質(zhì)疏松癥治療的阿侖膦酸鹽。但長期使用雙膦酸鹽可減少骨重塑，并可能導致骨微損傷[20]。因此建議醫(yī)師在SIF治療的5年后重新評估雙膦酸鹽的診治價值[21]。

特立帕肽是一種生物合成的人甲狀旁腺激素(PTH)生物活性多肽片段，是2002年在美國批準上市的一種治療SIF的藥物。Zhang et al[22]在一項回顧性研究中將41例經(jīng)MRI檢查確認的SIF患者分為特立帕肽組和對照組，接受特立帕肽治療3個月的患者疼痛VAS評分從平均6.9分下降到平均3.8分，而對照組的VAS評分從平均6.5分下降到平均5.1分。平均骨折愈合時間特立帕肽組為7.4周，而對照組為13.6周。因此研究認為，特立帕肽對骨愈合有積極作用，如增加骨密度、增加骨組織體積、縮短骨折愈合時間等。Baillieul et al[23]報道的1例雙側(cè)骶骨應(yīng)力性骨折，經(jīng)傳統(tǒng)治療失敗，使用特立帕肽治療6個月后好轉(zhuǎn)。但有觀點[24]認為，長期應(yīng)用特立帕肽治療會使骨密度下降，孔隙度增加。

5 SIF的手術(shù)治療

5.1 介入手術(shù)治療骶骨成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其中骨水泥注入骨內(nèi)可改善其結(jié)構(gòu)完整性并減輕癥狀。骶骨成形術(shù)最初被用于治療轉(zhuǎn)移引起的盆腔病變，隨后的研究中發(fā)現(xiàn)該手術(shù)也可治療SIF[25-28]。

在SIF患者中，骶骨成形術(shù)已經(jīng)被證明不僅可以改善疼痛評分，而且可以提高患者日常生活活動(ADL)評分。Choi et al[27]的研究調(diào)查了16例主訴腰、腹股溝或臀部疼痛的患者，并在影像學確診為SIF后接受了骶骨成形術(shù)；患者VAS評分術(shù)前平均為7.5分，術(shù)后第1天平均為4.1分，1個月后平均為3.3分，隨訪3個月后平均為3.2分。在Onen et al[29]一項前瞻性研究中，15例確診為SIF的患者經(jīng)非手術(shù)治療無效后，采用骶骨成形術(shù)治療后疼痛立即緩解疼痛，并在1年的隨訪中維持緩解。Kortman et al[25]評估了骶骨成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性SIF或病變性骶骨病變的有效性和安全性，研究顯示，CT引導下經(jīng)皮骶骨成形術(shù)治療疼痛或病變SIF是一種安全、有效的手段，同時能迅速緩解疼痛并長期保持，應(yīng)作為治療此類患者的一種手術(shù)方式。

手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏。 為了解決骨水泥滲漏的問題，球囊成形術(shù)隨之產(chǎn)生，即先將球囊注入骨塊中，將骨折的椎體壓緊，并為骨水泥注射創(chuàng)造精確和充足的空間。為了驗證這項技術(shù)在骶骨成形術(shù)中的價值，Yang et al[18]評估了45例SIF患者，其中18例在球囊輔助下行骶骨成形術(shù)，27例在沒有球囊輔助下行骶骨成形術(shù)，兩組患者的癥狀均有顯著改善，球囊成形術(shù)需要的手術(shù)時間雖會相應(yīng)增加，但可以顯著減少骨水泥滲漏。此外，射頻骶骨成形術(shù)也是目前治療SIF的一種手術(shù)方式，即應(yīng)用靈活的射頻骨刀在骶骨中創(chuàng)造出足夠的空間，來保證骨水泥注入的安全性。Andresen et al[30]比較了在CT引導下射頻骶骨成形術(shù)和球囊成形術(shù)治療40例SIF患者的療效，兩種方法在減輕疼痛方面同樣有效且滲漏量小，所以該研究建議外科醫(yī)師可以將球囊成形術(shù)或骶骨成形術(shù)作為治療SIF的手術(shù)方法。

5.2 導航輔助螺釘手術(shù)治療經(jīng)髂-經(jīng)骶螺釘固定手術(shù)可為非手術(shù)治療無效的SIF患者提供快速康復和緩解疼痛的療效。有研究[30-31]表明，患者需在術(shù)后至少保持12個月的活動和無痛狀態(tài)，以此來達到最佳的治療效果；此外，患者對經(jīng)髂-經(jīng)骶螺釘置入術(shù)后的滿意度很高。在一項對41例老年SIF患者的研究[32]中，16例接受了經(jīng)髂-經(jīng)骶螺釘固定，25例接受了非手術(shù)治療。接受螺釘固定治療的患者VAS評分平均降低了3.9分，而對照組平均降低了0.6分。與經(jīng)髂螺釘固定相比，經(jīng)骶骨棒置入是一種穩(wěn)定骶骨骨折和實現(xiàn)骨折塊間高壓縮形式的可靠方法[33]。有研究[28]認為，可能是經(jīng)髂螺釘機械上的不足容易導致螺釘松動。對于不穩(wěn)定的SIF引起神經(jīng)系統(tǒng)副作用的患者，腰骶固定也是一種緩解癥狀和提高活動能力的選擇[34]。

手術(shù)固定SIF面臨一些挑戰(zhàn)。因SIF患者多存在骨質(zhì)疏松，所以螺釘固定很難達到足夠的穩(wěn)定性。Collinge et al[35]報道了一種新技術(shù)，通過皮下置入螺釘，然后將螺釘本身用作磷酸鈣骨水泥的導管。骨水泥為螺釘固定提供了支撐，能夠增強螺釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。但這種方式的穩(wěn)定性強度還需要進一步研究。

6 結(jié)論

SIF是由骶髂關(guān)節(jié)的病理改變和繼發(fā)性骶骨損傷導致，通常發(fā)生在老年人群中。由于臨床癥狀的非特異性，容易忽視和治療不當。腰椎正、側(cè)位X線配合MRI檢查可準確診斷。臥床休息、物理治療和止痛劑是早先非手術(shù)治療SIF的主要手段，但患者需要長期服用止痛藥，且疼痛控制較差，嚴重影響患者日常生活。近年來，手術(shù)治療逐步取代傳統(tǒng)的非手術(shù)治療，其中常用的手術(shù)方式有骶骨成形術(shù)、球囊成形術(shù)、射頻骶骨成形術(shù)以及經(jīng)髂-經(jīng)骶螺釘固定術(shù)等。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療可以有效地減輕患者的疼痛，改善其活動能力，提高生活質(zhì)量，還可用于無法接受非手術(shù)治療的患者，但是手術(shù)治療SIF的長期效果仍需要進一步的研究證實。