醫(yī)源性氣胸的成因分析及處理

丁 凱

漳州正興醫(yī)院(福建 漳州 363000)

隨著疾病診療手段及臨床操作的增多,醫(yī)源性氣胸臨床上屢有發(fā)生,且有增多趨勢(shì),也成了胸外科常見(jiàn)的會(huì)診處理及急診處理的病種之一。我科自2018年9月-2020年7月共處理醫(yī)源性氣胸患者26例,現(xiàn)就其發(fā)生原因及臨床處理措施作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組中男15例,女11例。年齡2天～78歲。右側(cè)17例,左側(cè)9例。氣胸20例,液氣胸6例。常見(jiàn)的癥狀為操作后出現(xiàn)胸痛、胸悶、憋氣、氣急、呼吸困難及刺激性干咳等,經(jīng)胸部X線或CT可確診。肺被壓縮<30%5例,壓縮30%～50% 9例,壓縮50%～90% 8例,壓縮>90% 4例。引起氣胸的原因:經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查9例,胸腔穿刺抽液術(shù)4例,呼吸機(jī)機(jī)械通氣4例,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)3例,氣囊加壓通氣2例,肩背部針灸2例,臂叢神經(jīng)阻滯2例。發(fā)生在本院24例,外院急診轉(zhuǎn)入2例。患者的治療均獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2處理方法 接診到患者或收到相關(guān)科室會(huì)診邀請(qǐng)后,根據(jù)患者具體病情,選擇轉(zhuǎn)科治療或就地處理。明確醫(yī)源性氣胸后,囑患者臥床休息,同時(shí)給予高濃度氧氣吸入。根據(jù)肺被壓縮情況及患者的癥狀、體征,采取相應(yīng)處理措施,其中11例急診行胸腔閉式引流術(shù),8例選擇胸腔穿刺抽氣術(shù)(抽氣次數(shù)1～3次不等),4例采用中心靜脈管置管引流術(shù),3例因肺壓縮少、氣胸量小、患者癥狀輕、未予特殊處理,僅臥床休息、吸氧治療,氣胸自行吸收。所有患者均給予抗生素預(yù)防肺部感染,霧化吸入排痰,并針對(duì)合并的基礎(chǔ)疾病給予干預(yù)處理等。

2 結(jié)果

所有醫(yī)源性氣胸患者均治愈。氣胸治愈時(shí)間4～17d。3例發(fā)生皮下氣腫,2例肺部感染,經(jīng)處理后均治愈。隨訪1～22個(gè)月,2例失訪,3例死亡,與醫(yī)源性氣胸?zé)o關(guān),死于終末期肺病和晚期肺癌。未見(jiàn)氣胸復(fù)發(fā)。

3 討論

氣胸是胸外科非常常見(jiàn)的疾病,大都合并基礎(chǔ)肺病或與本身肺發(fā)育有關(guān),有肺大泡存在。而醫(yī)源性氣胸則不同于自發(fā)性氣胸,它有明確的致病因素,或由外力因素導(dǎo)致的肺臟層胸膜破裂而引起的。隨著侵入性診療方法的廣泛應(yīng)用,醫(yī)源性氣胸還有增多趨勢(shì)。醫(yī)源性氣胸是一種可危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,而氣胸的發(fā)生不但會(huì)增加患者的痛苦,延長(zhǎng)住院日,嚴(yán)重者可影響患者預(yù)后。同時(shí),也會(huì)增加醫(yī)療投訴或糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。因而及時(shí)診斷和正確的處理就顯得十分重要。

就醫(yī)源性氣胸發(fā)生的原因看也是多方面的。本組研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)是最常見(jiàn)的原因,有學(xué)者報(bào)道發(fā)生率在7.5～30.5%之間[1-2]。本組有9例,占34.6%。其次加壓給氧,包括機(jī)械通氣和氣囊加壓給氧。氣胸是機(jī)械通氣最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,即便進(jìn)入胸腔內(nèi)的氣體較少,由于患者心肺功能差或合并多臟器損傷,病情大多兇險(xiǎn),若不及時(shí)處理會(huì)對(duì)患者的生命帶來(lái)極大威脅。冼燕珊等[3]報(bào)告機(jī)械通氣氣胸發(fā)生率為16.8%～27.7%。本組有6例,占23.1%。近年來(lái)隨著新生兒復(fù)蘇氣管插管、氣囊加壓通氣和有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用,新生兒醫(yī)源性氣胸的發(fā)生率也相應(yīng)增多。劉佳等[4]認(rèn)為早產(chǎn)兒氣胸發(fā)生率約為7%～12%。本組僅1例,考慮為我院新生兒科病人少有關(guān)。該患兒為呼吸機(jī)治療2天的早產(chǎn)兒,呼吸機(jī)治療后氧飽和度仍偏低,床邊胸片證實(shí)發(fā)生了醫(yī)源性氣胸,經(jīng)我科會(huì)診協(xié)助處理后,氣胸治愈。再次,胸腔穿刺抽液。胸腔穿刺術(shù)是臨床上對(duì)胸腔積液患者進(jìn)行常規(guī)診斷和治療的重要手段。氣胸也是與胸腔穿刺有關(guān)的最常見(jiàn)并發(fā)癥,穿刺針劃破或刺破臟層胸膜,或操作過(guò)程中空氣經(jīng)穿刺針進(jìn)入胸腔均可引發(fā)氣胸。何劍波等[5]報(bào)告胸腔穿刺術(shù)氣胸的發(fā)生率為8.76%。本組有4例,占15.4%。另外,其他侵入性操作,包括鎖骨下靜脈置管、針灸、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉等,也會(huì)造成醫(yī)源性損傷,導(dǎo)致醫(yī)源性氣胸的發(fā)生。余志華等[6]報(bào)道顯示鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)氣胸的發(fā)生率為1.08%。本組有3例,占11.5%。針灸因其適應(yīng)癥廣、療效確切、操作簡(jiǎn)便易行且費(fèi)用不高,深受患者的信賴,在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)體診所很容易開(kāi)展,也利于推廣應(yīng)用,但偶有并發(fā)癥出現(xiàn),特別是氣胸,不僅增加了患者不必要的痛苦,產(chǎn)生了費(fèi)用,也會(huì)引發(fā)糾紛或賠償。本組有2例,占7.69%。為基層單位急診轉(zhuǎn)入,肺壓縮50%以上,行胸腔閉式引流后治愈。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)。臂叢神經(jīng)阻滯為常用的上肢手術(shù)麻醉方式,有學(xué)者[7]報(bào)告肌間溝鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯氣胸的發(fā)生率高達(dá)12%。本組有2例,術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的胸部刺痛、胸悶及呼吸困難,經(jīng)胸部CT確診,肺壓縮90%以上,經(jīng)我科急診胸腔閉式引流手術(shù)后治愈。也有學(xué)者報(bào)道腹腔鏡手術(shù)[8]、全麻手術(shù)[9]發(fā)生醫(yī)源性氣胸的個(gè)案。本組尚未發(fā)現(xiàn)。

就醫(yī)源性氣胸的診斷而言,根據(jù)患者有可能誘發(fā)醫(yī)源性氣胸的臨床操作或治療,再結(jié)合患者的臨床癥狀及胸部體征,加上必要的胸部影像學(xué)檢查(胸部X線、床邊胸片或胸部CT),該病容易診斷。就其治療而言,醫(yī)源性氣胸可遵循自發(fā)性氣胸的處理原則,盡快排出胸腔內(nèi)氣體,促使肺早日復(fù)張,同時(shí),預(yù)防肺部感染的發(fā)生。不同的是自發(fā)性氣胸需針對(duì)肺部病變情況進(jìn)行預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的干預(yù)措施或采取根治手段。醫(yī)源性氣胸有效的治療方法很多,主要取決于氣胸量的大小、肺被壓縮的程度及患者臨床癥狀的輕重緩急,包括臥床休息、高濃度氧氣吸入、保守觀察、胸腔穿刺抽氣術(shù)、胸腔細(xì)管置管引流術(shù)及胸腔閉式引流等。有別于其他類型氣胸的治療(包括開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù))。吸氧能夠加速胸腔內(nèi)氣體的吸收速率,患者在呼吸室內(nèi)空氣的情況下,每天氣體的吸收速率約為胸腔內(nèi)氣體容積的2%左右,而吸氧可使氣體的吸收速率加快4倍[10]。本組有3例,僅通過(guò)高濃度氧氣吸入,自行吸收。有學(xué)者認(rèn)為[11]對(duì)于中等程度的氣胸,通過(guò)簡(jiǎn)單的胸腔穿刺抽氣術(shù)成功率可達(dá)70%左右。本組有8例,占30.8%,通過(guò)胸腔穿刺抽氣后治愈,但可能需要反復(fù)多次行胸腔穿刺抽氣。本組中胸腔穿刺抽氣次數(shù)1～3次不等。反復(fù)的胸腔穿刺雖然一定程度上增加了患者的痛苦及治療費(fèi)用,但避免了胸腔置管引流給患者帶來(lái)的不便,也是患者普遍能夠接受的治療手段。

醫(yī)源性氣胸是臨床上引起醫(yī)療投訴或糾紛的因素之一,重在預(yù)防。臨床醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí),除了應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)操作技術(shù),嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行外,診療前應(yīng)明確告知患者及家屬操作的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥及臨床應(yīng)急處理措施。操作時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位,測(cè)定好進(jìn)針深度,同時(shí),囑患者密切配合,避免咳嗽,避免操作時(shí)呼吸幅度過(guò)大或體位變動(dòng)。操作結(jié)束后,應(yīng)密切注意患者的癥狀、體征及反應(yīng),有無(wú)胸痛、胸悶等不適。雖然嚴(yán)格的圍操作期準(zhǔn)備可降低醫(yī)源性氣胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),起到一定的預(yù)防作用,但操作誘發(fā)的醫(yī)源性氣胸幾乎不可能完全避免。

總之,醫(yī)源性氣胸發(fā)生的原因是多方面的,都有明確的致病因素,應(yīng)引起足夠的重視,重在早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)干預(yù)治療。采用胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔置管引流術(shù)可治愈,復(fù)發(fā)率低,預(yù)后良好。