以氣道保護(hù)為目的的氣管插管在ICU危重患者中的應(yīng)用

羅醒政，古偉光，鄭梓均，池銳彬

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院ICU，廣東 中山 528415)

氣道管理是搶救急危重癥患者的一項(xiàng)重要措施，對(duì)挽救患者的生命具有重要的意義。由于部分危重癥患者早期尚未達(dá)到緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的指征，但在此后的診斷、治療過(guò)程中存在較大的氣道風(fēng)險(xiǎn)，如可能會(huì)出現(xiàn)誤吸、窒息、缺氧，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳呼吸驟停等。早期實(shí)施積極有效的氣道保護(hù)措施，可避免上述危險(xiǎn)情況的發(fā)生。我院ICU對(duì)269例危重患者實(shí)施以呼吸道保護(hù)為目的的氣管插管，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2010年1月至2019年12月期間小欖人民醫(yī)院ICU 269例以呼吸道保護(hù)為目的的氣管插管臨床資料，其中男190例、女79例，年齡16～91歲、平均年齡42.0歲，重型顱腦損傷101例、腦卒中59例、高處墜落傷、車禍、擠壓傷、刀刺傷(無(wú)顱腦損傷)等22例、各類原因的急性肺水腫22例、各類中毒20例、上消化道出血(包括食管胃底靜脈曲張破裂出血)18例、頭面部燒傷12例、急性喉炎、咽部膿腫等5例、破傷風(fēng)5例、癲癇持續(xù)狀態(tài)3例、咯血2例。

1.2臨床表現(xiàn) 以氣道保護(hù)為目的的氣管插管定義為尚未達(dá)到緊急氣管插管、機(jī)械通氣的指征，患者符合如下所有情況：血氧飽和度≥90 %；動(dòng)脈血氧分壓>60 mmHg；呼吸12～30次/min；無(wú)呼吸窘迫、呼吸急促等嚴(yán)重的呼吸困難；無(wú)嚴(yán)重的誤吸；在此后的診斷、治療過(guò)程中存在較大的氣道風(fēng)險(xiǎn)，如誤吸、上呼吸道梗阻、窒息、缺氧，心跳呼吸驟停等。符合下列情況均給予呼吸道干預(yù)(除外有明確建立人工氣道指征的患者)以保護(hù)氣道：(1)顱腦外傷合并顱底骨折或有面顱損傷有大量出血或/和腦脊液漏，昏迷合并嘔吐，易造成誤吸者；(2)腦卒中患者昏迷合并劇烈嘔吐；呼吸不規(guī)則；上述患者需隨時(shí)離開(kāi)ICU進(jìn)行CT等檢查，確定需要進(jìn)行外科手術(shù)者需進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；(3)影響患者呼吸道通氣功能的創(chuàng)傷：氣管損傷、胸部損傷(肺挫裂傷、血?dú)庑?、張力性氣?、心臟傷、創(chuàng)傷性膈疝，同時(shí)伴有失血性休克等；(4)上消化道大量出血患者并頻繁嘔吐需要胃鏡檢查治療；(5)食管胃底靜脈曲張破裂出血并頻繁嘔吐需要行三腔二囊管壓迫止血；(6)各類中毒合并昏迷需要大量洗胃；(7)顏面部燒傷懷疑存在吸入性呼吸道灼傷；(8)急性心肌梗塞合并有肺水腫、心源性休克需要去介入室行介入治療；(9)口咽部疾病包括咽部膿腫、急性喉炎早期等；(10)老年患者合并誤吸需要進(jìn)行纖支鏡治療；(11)使用鎮(zhèn)靜藥物后患者出現(xiàn)舌根后墜等而導(dǎo)致呼吸道阻塞及出現(xiàn)呼吸抑制。

1.3方法 插管前給予咪達(dá)唑侖、芬太尼快速誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。其中經(jīng)口氣管插管243例，纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管23例，床邊氣管切開(kāi)3例。建立人工氣道后有192例患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸抑制、血氧飽和度下降等，而進(jìn)行機(jī)械通氣，77例自主呼吸平順者予經(jīng)導(dǎo)管吸氧。

2 結(jié)果

建立人工氣道后共進(jìn)行275人次院內(nèi)影像學(xué)檢查、介入治療等，其中210人次院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中使用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)；89人次帶氣管插管予普通吸氧進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，有16例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中分別出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸不規(guī)則，及時(shí)給予簡(jiǎn)易呼吸囊人工通氣、機(jī)械通氣等處理；43人次在機(jī)械通氣下進(jìn)行洗胃、胃鏡檢查治療；有6例患者在氣管插管后的治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)心跳呼吸驟停，5例心肺復(fù)蘇成功。在搶救、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)期間未發(fā)生呼吸道阻塞、窒息、嚴(yán)重缺氧等呼吸道原因?qū)е禄颊咧苯铀劳?。氣管插管、氣管切開(kāi)后未發(fā)生誤吸情況；插管前誤吸患者，經(jīng)氣管導(dǎo)管清理呼吸道后，未發(fā)生吸入性肺炎及阻塞性肺不張等情況。

3 討論

保持氣道通暢是重癥患者搶救的首要目標(biāo)，通常排在搶救過(guò)程的第一位。氣道管理是ICU醫(yī)師管理重癥患者必備的一項(xiàng)重要技能。存在下列情況時(shí)需要緊急建立人工氣道：(1)短時(shí)間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻；(2)呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸；(3)緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見(jiàn)的影響氣道通暢的因素。但對(duì)于尚未達(dá)到需緊急建立人工氣道指征的患者,在以后的診斷、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在較大的氣道風(fēng)險(xiǎn)，如誤吸、上呼吸道梗阻、窒息、心跳呼吸驟停等，需保護(hù)氣道以防止可預(yù)見(jiàn)的影響氣道通暢性及缺氧導(dǎo)致嚴(yán)重的后果發(fā)生。

對(duì)于顱腦外傷、面顱損傷出血、腦卒中昏迷的患者，最大的風(fēng)險(xiǎn)為呼吸道梗阻、口鼻腔出血或分泌阻塞、嚴(yán)重誤吸等導(dǎo)致窒息、低氧血癥、呼吸衰竭；早期氣管插管對(duì)顱腦外傷、腦卒中昏迷患者除了保持呼吸道通暢外，后續(xù)機(jī)械通氣保證了腦組織的氧供、防止二氧化碳潴留對(duì)于患者預(yù)后的重要影響[1]。

對(duì)于其他嚴(yán)重的創(chuàng)傷可導(dǎo)致通氣不足，造成缺氧，包括原發(fā)性呼吸道損傷、頸部損傷、胸部外傷等；另外創(chuàng)傷導(dǎo)致休克時(shí)，患者意識(shí)障礙易發(fā)生誤吸，也會(huì)引起急性缺氧。創(chuàng)傷患者的生命支持中有效氣道管理是首要目標(biāo)，有效氣道管理的核心是提供有效的通氣、足夠的組織氧合和防止胃內(nèi)容物、組織碎片或血液等異物誤吸入患者的呼吸道。對(duì)氣管插管持過(guò)分謹(jǐn)慎的態(tài)度可能貽誤病情，如果病人呼吸道控制情況存在可疑，盡早氣道管理，過(guò)分謹(jǐn)慎就是失誤[2]。

對(duì)于上消化道出血的患者，在進(jìn)行食管、胃、十二指腸鏡檢查治療以及置入三腔二囊管過(guò)程中同樣面臨誤吸、缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。在有效的氣道保護(hù)及充分供氧的情況下，可使胃鏡診治操作過(guò)程中更加安全、便捷，同時(shí)可縮短操作時(shí)間，提高診治效果[3]。對(duì)于高?；颊撸趦?nèi)鏡檢查前對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性插管的決定是至關(guān)重要的。一項(xiàng)納入564例接受消化內(nèi)鏡患者的病例對(duì)照研究表明，疾病嚴(yán)重程度較高的患者，有計(jì)劃地進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查和24 h前的嘔血是決定進(jìn)行氣管插管的關(guān)鍵因素[4]。即便是預(yù)防性氣管插管，ICU危重患者接受食管、胃、十二指腸鏡檢查后吸入性肺炎發(fā)生率仍高達(dá)38 %[5]，但可能預(yù)防致死性吸入性肺炎的發(fā)生[6]。預(yù)防性氣管插管能否降低ICU患者吸入性肺炎仍需進(jìn)一步證實(shí)，建立評(píng)分工具以指導(dǎo)消化內(nèi)鏡檢查前預(yù)防性氣管插管。

急性中毒患者，洗胃是主要的搶救治療手段，但對(duì)危重中毒患者會(huì)帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)。首先，胃管會(huì)對(duì)氣道通暢造成影響，胃管的留置也可影響食道賁門(mén)功能，誘發(fā)返流、嘔吐，若患者合并昏迷，插胃管過(guò)程中有可能導(dǎo)致病情加重，影響洗胃成功率和徹底性，同時(shí)胃內(nèi)容物和毒物及洗胃液的返流常會(huì)吸入肺內(nèi)，引起呼吸道阻塞、急性化學(xué)性肺損傷、窒息等嚴(yán)重的并發(fā)癥。洗胃時(shí)預(yù)防性氣管插管首先保證了氣道的通暢，進(jìn)一步機(jī)械通氣保證患者供氧，增加患者安全性、縮短洗胃時(shí)間、提高洗胃的質(zhì)量；其次，氣管插管后有效減低在洗胃過(guò)程中發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[7]。急性有機(jī)磷等中毒患者早期死亡的主要原因?yàn)楹粑ソ?，在患者發(fā)生呼吸衰竭之前，預(yù)防性氣管插管及機(jī)械通氣可明顯改善患者的預(yù)后[8]。一旦發(fā)生誤吸及呼吸衰竭，再進(jìn)行氣管插管，短期內(nèi)有可能加重原發(fā)病，長(zhǎng)時(shí)間的缺氧可導(dǎo)致進(jìn)一步的組織器官損傷，甚至心臟驟停。氣管插管附帶的氣囊充氣后可封閉與氣管壁間的空隙，理論上可完全阻止嘔吐物、血性液等誤吸，從而避免誤吸的發(fā)生[9]。

顱腦外傷、腦卒中昏迷、急性心肌梗塞等患者常需出科進(jìn)行影像學(xué)檢查、去介入室進(jìn)行介入手術(shù)等，若無(wú)通暢的氣道及氧供保障，將存在極大的安全隱患。文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)71 %的ICU住院患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或檢查過(guò)程中發(fā)生輕微至嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。因此，早期氣道保護(hù)可為院內(nèi)轉(zhuǎn)送及在非手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)等提供呼吸方面的安全保障。

對(duì)于咽部膿腫、急性喉炎早期、面部燒傷懷疑合并吸入性呼吸道灼傷的患者，存在可能發(fā)生呼吸道梗阻等方面的較大風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)上呼吸道梗阻再建立人工氣道非常困難和危險(xiǎn)，對(duì)此我們?cè)羞^(guò)緊急氣管插管失敗的慘痛教訓(xùn)。對(duì)于重度燒傷合并頭面部燒傷的患者考慮建立人工氣道時(shí)，由于治療時(shí)間長(zhǎng)、口腔護(hù)理困難、氣管插管患者耐受性差，我們的經(jīng)驗(yàn)宜首先選擇傳統(tǒng)或經(jīng)皮氣管切開(kāi)。

對(duì)于破傷風(fēng)患者，主要致死原因是呼吸肌和喉肌痙攣，引起呼吸困難、窒息、呼吸衰竭。早期開(kāi)放氣道是搶救成功的關(guān)鍵；癇性癲癇持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致腦功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，成功控制抽搐的持續(xù)時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)[11]?？刂瞥榇ば枋褂么罅康逆?zhèn)靜藥物，患者常發(fā)生呼吸抑制、舌根后墜等，早期氣道保護(hù)、機(jī)械通氣能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧，為搶救生命提供有力支持。

對(duì)于剛?cè)朐旱牟糠治Ｖ鼗颊?，隨著病情的加重，有可能出現(xiàn)缺氧、呼吸衰竭、呼吸心跳停止等，如果提前建立人工氣道，可為意外發(fā)生的嚴(yán)重缺氧、休克、心跳呼吸驟停等緊急條件下實(shí)施機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇等提供極大便利，可提高搶救成功率。

對(duì)于危重患者應(yīng)快速進(jìn)行氣道風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，如果呼吸道控制情況可疑，就應(yīng)該積極建立人工氣道。早期積極的氣道保護(hù)措施是重要保障手段，在保持呼吸道通暢、防止誤吸、窒息、預(yù)防因缺氧所引起的繼發(fā)性損害等并發(fā)癥方面具有積極的臨床意義。