重視飲食管理在功能性胃腸病治療中的作用和地位

黃振鵬

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/廣州市腫瘤研究所，廣東 廣州 510000）

功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GIDs）是一組表現(xiàn)為慢性或者反復(fù)發(fā)作性的無器質(zhì)性改變的胃腸道功能性疾病，是消化系統(tǒng)臨床常見病和多發(fā)病，其中以腸易激綜合征（IBS）、功能性消化不良（FD）和功能性便秘（FC）最為常見。研究顯示[1，2]，我國人群IBS 患病率為1.0%～16.0%，總體患病率為6.5%；以消化不良為主訴的就診患者約占普通內(nèi)科門診就診患者11.5%、占消化?？崎T診就診患者52.85%。一項(xiàng)大宗社區(qū)人群流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，我國成人FC 發(fā)生率為4%～6%，且FC 發(fā)病率隨年齡增長而升高，60 歲以上人群FC 發(fā)病率高達(dá)22%。以腹痛、腹脹、上腹不適、腹瀉、便秘等消化道癥狀，對患者的日常生活造成較大困擾，并對患者的生存質(zhì)量造成一定程度的影響。目前FGIDs 的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，研究認(rèn)為，F(xiàn)GIDs 的發(fā)病主要與消化道運(yùn)動功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、腸道微生態(tài)失衡和精神心理因素等密切相關(guān)。目前臨床治療FGIDs 主要以對癥支持治療和抗焦慮藥物治療為主，但往往易導(dǎo)致患者消化道癥狀反復(fù)或治療收效甚微。新近研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GIDs 發(fā)病與患者飲食和生活方式等因素密切相關(guān)，飲食行為和方式的調(diào)整，有助于改善FGIDs患者胃腸道癥狀[1-3]。因此，在對FGIDs 治療除常規(guī)治療方法外，還可輔助以對患者飲食和生活方式進(jìn)行干預(yù)，亦可有助于患者疾病恢復(fù)。

1 IBS 患者的飲食管理

1.1 低FODMAPs 飲食 多項(xiàng)國外臨床研究和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，低FODMAPs 飲食管理療法是目前改善IBS 患者胃腸道癥狀的一項(xiàng)新的行之有效的治療方法之一。低FODMAPs 飲食是指限制IBS 患者攝入含可發(fā)酵的低聚糖、二糖、單糖、多元醇（FODMAPs）的食物。FODMAPs 廣泛存在于谷物、水果、蔬菜和奶制品等各類食物中，因其難以在小腸內(nèi)被消化和吸收，并具有較好的滲透性，且可在腸道內(nèi)快速發(fā)酵，進(jìn)而可以進(jìn)一步誘發(fā)和加重IBS 患者胃腸道不適癥狀[4]。

對于IBS 患者實(shí)行低FODMAPs 飲食管理，主要分為三個階段：第一階段為嚴(yán)格限制高FODMAPs食物階段，醫(yī)師在對IBS 患者進(jìn)行半定量食物頻率調(diào)查表篩查后，指導(dǎo)患者進(jìn)行為期2～8 周嚴(yán)格的低FODMAPs 食物攝入，以觀察患者胃腸道癥狀有無明顯改善；第二階段為逐步開放攝入FODMAPs 食物階段，在此階段，醫(yī)師根據(jù)患者對食物的耐受程度，逐步給予攝入FODMAPs 食物；第三階段為個性化FODMAPs 食譜制定階段，患者可根據(jù)自身實(shí)際情況，并根據(jù)各種食物中FODMAPs 含量進(jìn)行自行搭配和調(diào)整[5]。

國外研究顯示[6]，低FODMAPs 飲食可有效改善IBS 患者腹痛、腹脹和排便異常等消化道癥狀。低FODMAPs 飲食管理療法目前在國外應(yīng)用廣泛，但在國內(nèi)仍然缺少大宗多中心臨床研究報(bào)道。鑒于中國與西方飲食方式和行為存在巨大差異，低FODMAPs飲食管理療法對于中國IBS 患者是否完全適用，還有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐。但在國人飲食習(xí)慣中，小麥、洋蔥、大蒜、豆類等均為餐桌上常見食物，但這些食物亦屬于含寡糖類食物，由于人體內(nèi)缺乏含寡糖的消化酶，因此該類食物易在腸腔內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生氣體，加劇IBS 患者腹脹癥狀發(fā)生。因此，IBS 患者應(yīng)予避免大量進(jìn)食該類食物。

1.2 其他食物及食物成分?jǐn)z入管理 對于IBS 患者，在飲食上還應(yīng)適當(dāng)限制進(jìn)食生冷、高脂、辛辣、刺激性食物以及乙醇、咖啡、茶的攝入。有研究表明[7，8]，IBS 患者上述食物的攝入量與其消化道癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度存在密切關(guān)系。

既往研究發(fā)現(xiàn)，脂肪可以刺激胃結(jié)腸反射，并增加結(jié)腸敏感性，導(dǎo)致胃腸不適癥狀發(fā)生；乙醇可影響胃腸道運(yùn)動、吸收和黏膜通透性，已造成胃部不適癥狀；咖啡因可增加胃酸分泌和結(jié)腸運(yùn)動活性，易加劇腹瀉發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度；對于以腹痛和腹瀉為主訴的IBS 患者，還應(yīng)避免高纖維素含量食物的攝入，以免加快胃腸蠕動而造成癥狀加重；而對于以便秘為主要癥狀的患者，可適當(dāng)進(jìn)食高膳食纖維的食物，對于緩解其便秘癥狀具有一定效果[9]。臨床醫(yī)師應(yīng)針對IBS 不同表現(xiàn)患者對其給予個體化飲食建議，通過調(diào)整患者飲食習(xí)慣，減輕患者軀體不適癥狀。

1.3 食物不耐受與IBS 對于IBS 患者，臨床醫(yī)師還應(yīng)重視和留意患者是否存在因食物不耐受所引發(fā)的相關(guān)胃腸道不適癥狀，并通過判斷患者不耐受食物種類，指導(dǎo)患者盡量避免進(jìn)食其不耐受種類的食物，以患者患者胃腸道不適癥狀。

食物不耐受是指特定食物或其成分所產(chǎn)生的、由IgG 介導(dǎo)的、可重復(fù)的機(jī)體超敏反應(yīng)，具有延時性、劑量依賴性、累積性等特點(diǎn)。目前研究認(rèn)為，食物不耐受的發(fā)生是由于人體胃腸黏膜免疫系統(tǒng)對食入特定食物或食物成分發(fā)生的超敏反應(yīng)，在人體胃腸道黏膜中產(chǎn)生特異性IgG 抗體，并與食物顆粒形成免疫復(fù)合物，誘發(fā)胃腸道癥狀[10，11]。

研究發(fā)現(xiàn)，人群中發(fā)生食物不耐受率為45%，在IBS 患者中，33%～66%的患者發(fā)病與食物不耐受有關(guān)，國內(nèi)目前仍缺乏相關(guān)研究報(bào)道。此外，最近研究還發(fā)現(xiàn)，IBS 患者在發(fā)作期和緩解期對食物耐受性也有所變化，但具體機(jī)制目前仍不清楚[12]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)個體化、動態(tài)化對患者食物不耐受種類進(jìn)行評估和監(jiān)測。

對于不耐受食物的檢測，目前臨床主要采用皮膚針刺試驗(yàn)、食物激發(fā)試驗(yàn)和血清學(xué)IgG 測定等方法進(jìn)行檢測，以血清學(xué)IgG 抗體濃度測定應(yīng)用最為廣泛，以判斷患者是否存在食物不耐受[13]。對于與食物不耐受相關(guān)的IBS 患者，可以根據(jù)血清學(xué)IgG 測定結(jié)果，或根據(jù)患者自身生活經(jīng)驗(yàn)，囑患者在日常生活剔除或避免進(jìn)食不耐受食物，可明顯改善患者IBS 癥狀，提高患者生活質(zhì)量[14]。

2 FD 患者的飲食管理

不良的進(jìn)食習(xí)慣和食物偏嗜，對FD 患者消化不良癥狀發(fā)生和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度都具有一定影響。某些不良飲食習(xí)慣，如進(jìn)食不規(guī)律、快速進(jìn)食，以及對于某些食物的偏嗜，如嗜酒、嗜濃茶、嗜濃咖啡、嗜碳酸飲料、常進(jìn)食牛奶、巧克力、高脂食物、高糖食物、洋蔥和韭菜類食物、辛辣刺激性食物、生冷食物，都是FD 發(fā)病的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引發(fā)FD 患者上腹不適、上腹灼熱、腹痛、腹脹、早飽等消化不良癥狀的發(fā)生和加劇[15，16]。及時糾正患者的不良生活方式，督促患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，減少或避免進(jìn)食上述可引起胃腸道癥狀的食物，可緩解患者消化不良癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度[17]。關(guān)于飲食習(xí)慣和FD發(fā)病的關(guān)系，目前仍然缺乏相關(guān)高質(zhì)量的臨床研究和報(bào)道，有待繼續(xù)進(jìn)一步深入研究。

3 FC 患者的飲食管理

國內(nèi)外研究均一致認(rèn)為，不良生活行為和飲食習(xí)慣與FC 發(fā)病具有重要影響[18]。上海一項(xiàng)針對醫(yī)務(wù)人員的FC 流行病學(xué)調(diào)查顯示，進(jìn)食不規(guī)律、較少攝入蔬菜水果和粗糧，飲水量不足，均為誘發(fā)FC 的重要危險(xiǎn)因素[19]。另一項(xiàng)針對在校大學(xué)生的單中心臨床研究還發(fā)現(xiàn)，嗜食濃茶、嗜食濃咖啡、進(jìn)食量少于250 g、不進(jìn)食早餐也與FC 發(fā)病具有密切關(guān)系[20]。

《中國慢性便秘診治指南（2013 年，武漢）》指出，調(diào)整日常生活方式和飲食習(xí)慣，適量進(jìn)食高纖維素性食物，增加膳食纖維攝入，同時保證每日攝入水分1.5～2.0 L，是改善FC 癥狀的有效方法。此外，一項(xiàng)單中心大樣本流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不進(jìn)食奶制品、適量進(jìn)食甜食等飲食嗜好都是FC 的保護(hù)性因素，但該研究證據(jù)等級較低，仍需繼續(xù)深入探討[21]。

4 總結(jié)

FGIDs 是消化系統(tǒng)臨床常見疾病之一。目前研究發(fā)現(xiàn)，不同的飲食習(xí)慣和方式和FGIDs 發(fā)病及其消化道癥狀發(fā)生均具有密切關(guān)系，在行常規(guī)治療的同時，通過對患者進(jìn)行飲食管理，可較好的緩解FGIDs 患者消化道癥狀。但關(guān)于食物及食物成分與FGIDs 發(fā)病的關(guān)系，以及飲食管理在FGIDs治療中的作用和臨床療效，仍然存在較多不解之惑，需要臨床醫(yī)師和科研人員將來進(jìn)一步深入研究和探索。