《2020年中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見(jiàn)》解讀

宋怡然，梁笑楠，李忱陽(yáng)，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050035)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種臨床上常見(jiàn)的慢性功能性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能。隨著2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的頒布及近年來(lái)IBS臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究的不斷深入，人們對(duì)IBS的認(rèn)識(shí)不斷更新。國(guó)內(nèi)專家基于國(guó)際共識(shí)及新近研究進(jìn)展，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，在2015年中國(guó)IBS專家共識(shí)意見(jiàn)[1]的基礎(chǔ)上，分別就IBS的定義與流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、診斷和治療4個(gè)方面進(jìn)行了更新[2]，以期更好地指導(dǎo)我國(guó)IBS的臨床診治和基礎(chǔ)研究工作。為加深對(duì)新共識(shí)的理解，提高臨床醫(yī)師對(duì)IBS 的診治水平，本文對(duì)2020新版共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行如下解讀。

1 IBS定義及流行病學(xué)

與2015年共識(shí)一致，新共識(shí)對(duì)于IBS定義的闡述主要涵蓋癥狀、與排便的相關(guān)性及是否排除器質(zhì)性疾病這三方面。在癥狀上，腹痛和腹部不適是IBS的突出表現(xiàn)，但由于文化背景差異，患者對(duì)腹部不適的體驗(yàn)和表述存在差異，鑒于此，羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)僅將“腹痛”列為IBS的主要癥狀。然而，來(lái)自亞洲的流行病學(xué)研究顯示“腹痛、腹脹、腹部不適”仍是困擾亞洲人群IBS患者的前三位因素[1, 3]。同樣，在中國(guó)人群中，腹部不適亦是僅次于腹痛的IBS主要癥狀[1]。因此，新共識(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，保留了“腹痛、腹脹、腹部不適”作為診斷IBS的主要癥狀標(biāo)準(zhǔn)。在癥狀與排便的關(guān)系方面，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)IBS癥狀與排便相關(guān)、排便頻率或大便性狀改變，而未提及排便后癥狀的改善。事實(shí)上，在臨床實(shí)際工作中，部分病人甚至于排便后腹痛加重[3- 4]，因此，相對(duì)于2015年共識(shí)，新共識(shí)與國(guó)際共識(shí)保持一致，刪除“排便后癥狀多改善”的描述。此外，IBS為功能性疾病，新共識(shí)與2015年共識(shí)在其定義部分均強(qiáng)調(diào)IBS通過(guò)常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。

IBS患病率在全球不同地區(qū)差異顯著[5]，除了地域差異的影響，患病率亦可因調(diào)查對(duì)象選擇、調(diào)查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)等的不同產(chǎn)生較大差異。2015年共識(shí)顯示我國(guó)IBS總體患病率為6.5%，而近期羅馬基金會(huì)開(kāi)展的全球IBS患病率調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)IBS入戶調(diào)查的患病率為1.4%[6]。另外，我國(guó)廣東省社區(qū)人群調(diào)查顯示，符合Manning標(biāo)準(zhǔn)的IBS患病率為11.5%[7]。鑒于不同地域、人群及診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，我國(guó)的IBS患病率數(shù)據(jù)相差較大。從上述流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)來(lái)看，目前我國(guó)的IBS患病率范圍在1.4%～11.5%。新共識(shí)對(duì)此進(jìn)行了更新，更加客觀、真實(shí)地反映了我國(guó)IBS患病率。此外，新共識(shí)首次指出僅25%的IBS患者到醫(yī)院就診，反映出IBS患者就診率低的事實(shí)，從側(cè)面指出IBS的患病率可能被低估。同時(shí)，新共識(shí)參考國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)，認(rèn)為受教育水平與IBS發(fā)病無(wú)顯著相關(guān)性，刪除2015年共識(shí)中“大學(xué)生和中小學(xué)生患病率較高”描述。新共識(shí)依然強(qiáng)調(diào)女性患病率高于男性，中青年患者更為常見(jiàn)，而老年人患病率下降。IBS危險(xiǎn)因素包括飲食、腸道感染、消極應(yīng)對(duì)、心理障礙性疾病等。其中，飲食因素是較為公認(rèn)的可誘發(fā)或加重IBS癥狀的主要危險(xiǎn)因素。然而，最新研究顯示，飲食對(duì)于IBS亞型無(wú)影響[5]。因此，新共識(shí)在強(qiáng)調(diào)飲食作為危險(xiǎn)因素作用的同時(shí)首次指出其與IBS亞型無(wú)關(guān)。

2 病因與發(fā)病機(jī)制

目前IBS的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，2015年共識(shí)指出，腦-腸軸的調(diào)節(jié)異常和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腸道刺激的異常感知可能參與IBS的發(fā)病。隨著對(duì)IBS發(fā)病機(jī)制研究的不斷加深，多種因素引起的腸-腦信號(hào)的雙向互動(dòng)異常越來(lái)越引起人們的重視。羅馬Ⅳ更是突出強(qiáng)調(diào)了IBS腸-腦軸異常的重要地位，因此，新共識(shí)與國(guó)際共識(shí)保持一致，明確指出IBS是多因素共同引起的腸-腦互動(dòng)異常的結(jié)果。內(nèi)臟高敏感、胃腸道動(dòng)力異常、腸道感染和免疫因素、精神心理因素和腸道微生態(tài)等因素刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常感知及處理，在特定區(qū)域表現(xiàn)出大腦活動(dòng)的改變，喚醒疼痛感。首先，內(nèi)臟高敏感在IBS發(fā)病機(jī)制中占據(jù)核心地位，內(nèi)臟高敏感的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，刺激發(fā)生時(shí)，IBS患者的內(nèi)臟和軀體感覺(jué)閾值較正常人群顯著下降，更易引起痛覺(jué)的喚醒。其次，動(dòng)力異常是IBS的重要發(fā)病機(jī)制，胃腸動(dòng)力障礙可因機(jī)體對(duì)食物或應(yīng)激刺激的過(guò)度反應(yīng)而起，不同IBS亞型動(dòng)力改變亦有所不同。經(jīng)研究證實(shí)，IBS的消化道動(dòng)力異常包括胃、小腸、結(jié)腸、直腸的傳輸功能異常[8]。因此，不同于2015版的“腸道”動(dòng)力異常，新共識(shí)將動(dòng)力異常的范圍修改為“胃腸道”。第三，腸道感染及免疫因素在IBS發(fā)病中發(fā)揮重要作用。大量證據(jù)支持IBS發(fā)病機(jī)制中存在免疫激活、低度炎癥和腸道通透性增加，特別是在感染后IBS和IBS-D中。新共識(shí)更加細(xì)化了IBS腸道炎癥的性質(zhì)，指出IBS的低度炎癥界于生理性和病理性炎癥之間。腸黏膜免疫細(xì)胞浸潤(rùn)使得炎癥因子釋放增加，作用于腸道神經(jīng)和免疫系統(tǒng)，削弱了腸黏膜的屏障作用。2015版共識(shí)將其粗略概括為“感染及免疫因素”，而新共識(shí)更細(xì)致的總結(jié)指出腸道低度炎癥可通過(guò)激活腸道免疫-神經(jīng)系統(tǒng)起作用。第四，精神心理因素的作用同樣重要，IBS患者常伴抑郁、焦慮等表現(xiàn)，大大促進(jìn)IBS病程的進(jìn)展。近年來(lái)，應(yīng)激在IBS的發(fā)病中越來(lái)越受到重視，研究證實(shí)了應(yīng)激可誘發(fā)或加重IBS癥狀[9]。因此，新共識(shí)擴(kuò)展了2015年共識(shí)中關(guān)于精神心理因素的概括性條目，加入了應(yīng)激因素的作用。最后，IBS患者存在腸道菌群紊亂，其構(gòu)成比例和代謝產(chǎn)物活性改變與IBS癥狀相關(guān)。新共識(shí)更加肯定了腸道微生態(tài)失衡在IBS發(fā)病機(jī)制中的作用。

3 IBS診斷

IBS的診斷主要基于癥狀，使用同一準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。新共識(shí)依然致力于解決臨床上診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇、器質(zhì)性疾病的排除、鑒別診斷及疾病的全面評(píng)估這四大問(wèn)題。2015年共識(shí)認(rèn)為羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)適合國(guó)人IBS的診斷及分型，即：反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、腹部不適，排便后癥狀多改善，發(fā)作時(shí)伴排便頻率、大便性狀改變，近3個(gè)月發(fā)作頻率>3 d/月，病程≥6個(gè)月。而羅馬 Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)刪除了“腹部不適”癥狀，并且，為保證更多需要治療的IBS患者的確診，將發(fā)作頻率修改為>1 d/周。我國(guó)IBS患者以腹痛、腹脹、腹部不適為主要癥狀，且符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者中有相當(dāng)一部分僅以腹部不適為癥狀[10- 11]。因此，新共識(shí)聯(lián)系我國(guó)實(shí)際，同時(shí)參考羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ，繼續(xù)保留“腹部不適”作為診斷條件。新共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、腹部不適，且具備癥狀與排便相關(guān)、伴排便頻率改變、伴糞便性狀或外觀改變這3項(xiàng)特征中的至少2項(xiàng)，近3個(gè)月發(fā)作頻率>1 d/周，病程≥6個(gè)月。另外，新共識(shí)在肯定癥狀對(duì)IBS診斷的價(jià)值的同時(shí)，首次明確指出IBS并非排除性診斷，必要時(shí)可行針對(duì)性輔助檢查以盡早明確診斷。

新共識(shí)為更好地進(jìn)行鑒別診斷以及治療，在診斷標(biāo)準(zhǔn)部分補(bǔ)充了IBS亞型診斷條目，即基于患者排便異常時(shí)的糞便性狀(Bristol糞便性狀量表)將其分為腹瀉型IBS(irritable bowel syndrome with predominant diarrhea, IBS-D)、便秘型IBS(irritable bowel syndrome with predominant constipation, IBS-C)、混合型IBS(irritable bowel syndrome with mixed bowel habits, IBS-M)和未定型IBS(irritable bowel syndrome unclassified, IBS-U)4種亞型[4]。在報(bào)警癥狀上，新共識(shí)在“年齡>40歲、便血/糞便隱血陽(yáng)性、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、體重減輕、結(jié)直腸癌家族史”的基礎(chǔ)上新增“夜間排便”和“炎癥性腸病家族史”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)非刻意的“體重減輕”的重要性。在鑒別診斷上，2015年共識(shí)僅強(qiáng)調(diào)便秘型IBS與功能性便秘的異同，而新共識(shí)指出IBS可與功能性排便障礙及其他功能性腸病存在重疊、轉(zhuǎn)換，強(qiáng)調(diào)應(yīng)基于主要癥狀做出鑒別。另外，IBS常與胃食管反流病、功能性消化不良等疾病重疊，新共識(shí)強(qiáng)調(diào)病情評(píng)估時(shí)應(yīng)全面了解癥狀，同時(shí)從腸道癥狀、腸道外癥狀、精神心理狀態(tài)及生活質(zhì)量等多角度全面評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

4 IBS治療

IBS的治療的總體目標(biāo)是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，新共識(shí)強(qiáng)調(diào)了采取個(gè)體化綜合治療策略的重要性。主要治療手段應(yīng)包括建立有效的醫(yī)患溝通、避免危險(xiǎn)因素及調(diào)整生活方式、心理治療及藥物治療。首先，新共識(shí)重申IBS治療目標(biāo)為改善癥狀及提高生活質(zhì)量，同時(shí)更加強(qiáng)調(diào)需采用個(gè)體化綜合治療策略。其次，強(qiáng)調(diào)建立良好的醫(yī)患關(guān)系是順利進(jìn)行IBS診療活動(dòng)并獲得良好治療效果的基石。第三，再次強(qiáng)調(diào)避免危險(xiǎn)因素及調(diào)整生活方式對(duì)改善IBS癥狀的重要性，尤其強(qiáng)調(diào)飲食及生活方式調(diào)整是IBS疾病管理流程的起點(diǎn)。第四，完善治療方法選擇，強(qiáng)調(diào)行為學(xué)指導(dǎo)與認(rèn)知治療同為IBS治療的必要環(huán)節(jié)。

新共識(shí)的另一亮點(diǎn)在于IBS治療藥物的更新。首先，新增了促分泌劑的相關(guān)推薦，促分泌劑是指通過(guò)激活腸上皮細(xì)胞相關(guān)離子通道促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌從而軟化大便、改善便秘癥狀的藥物，包括選擇性氯離子通道激動(dòng)劑及鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶-C激動(dòng)劑。大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及薈萃分析均表明，選擇性氯離子通道激動(dòng)劑魯比前列酮及鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶-C激動(dòng)劑利那洛肽均可顯著緩解IBS-C便秘癥狀[12]，且利那洛肽可同時(shí)緩解腹痛及總體癥狀。因此，新共識(shí)首次提出促分泌劑可改善IBS-C便秘癥狀，鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶-C激動(dòng)劑亦對(duì)腹痛有明顯效果。第二，更加認(rèn)可解痙劑對(duì)IBS的癥狀改善作用。IBS患者存在疼痛相關(guān)性腸道平滑肌痙攣，解痙劑對(duì)IBS的腹痛及大便性狀改變有顯著的治療效果[13]。多項(xiàng)國(guó)際共識(shí)均推薦解痙劑為改善IBS腹痛的一線用藥。新共識(shí)補(bǔ)充了解痙劑對(duì)IBS-D、IBS-C和IBS-M亞型癥狀緩解的有效證據(jù)。第三，肯定了止瀉劑對(duì)IBS腹瀉的改善作用，但由于目前的證據(jù)來(lái)源均為關(guān)于基于IBS-D患者的研究，因此，新共識(shí)將止瀉劑對(duì)改善IBS腹瀉調(diào)整為改善IBS-D患者的腹瀉。另外，除傳統(tǒng)止瀉劑洛哌丁胺外，增加了八面體蒙脫石對(duì)IBS-D患者治療效果的相關(guān)研究證據(jù)。第四，關(guān)于抗生素的選擇，除利福昔明外，其他抗生素如新霉素、諾氟沙星等亦可緩解IBS癥狀，因此，新共識(shí)在抗生素的推薦上將“利福昔明”改為“腸道不吸收抗生素”。第五，新共識(shí)對(duì)滲透性瀉劑對(duì)IBS-C的治療作用進(jìn)行了肯定，滲透性瀉劑可提高患者排便頻率、改善大便性狀。最后，心理認(rèn)知和行為學(xué)指導(dǎo)是IBS治療的重要部分，薈萃分析顯示，抗精神心理療法，包括認(rèn)知行為療法、催眠療法、心理治療等對(duì)IBS有益[14]。新共識(shí)補(bǔ)充了精神心理治療的循證依據(jù)，并指出對(duì)藥物治療無(wú)效并發(fā)展為難治性IBS的患者可盡早實(shí)施心理干預(yù)。此外，新共識(shí)更加肯定了神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物可用于IBS患者的治療，主要包括三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressant，TCA)和5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)。

新共識(shí)在定義與流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、診斷及治療上有選擇性的延續(xù)了部分2015年共識(shí)的經(jīng)典理論。同時(shí)結(jié)合近年來(lái)最新研究成果，緊密聯(lián)系我國(guó)實(shí)際，更新了IBS的定義及發(fā)病率，新增了發(fā)病機(jī)制中關(guān)于腸-腦軸作用機(jī)制的闡釋，并對(duì)治療藥物選擇及干預(yù)方式進(jìn)行了補(bǔ)充，增加了促泌劑治療IBS的推薦。新共識(shí)對(duì)于IBS的管理進(jìn)行了更為準(zhǔn)確的判定，為IBS的診療提供了新的更有力的依據(jù)。